CC BY
14
№ 28 (6). - P. 835-843. doi: 10.1016/j.hlc.2019.01.008. Epub 2019 Feb 2.
15. Theodore D.A., Goodwin R.D., Zhang Y.V., Schneider N., Gordon R.J. History of Depression and Increased Risk of Sternal Wound Infection After Cardiothoracic Surgery: A Novel and Potentially Modifiable Risk Factor // Open Forum Infect Dis. - 2019. Feb; № 15, 6 (3):ofz083.
16. Yue-Dong Shi, Fa-Zhi Qi, Yong Zhang. Treatment of sternal wound infections after open-heart sur-
gery // Asian Journal of Surgery. - 2014. - № 37. -P. 24-29.
17. Wallen T.J., Habertheuer A., Gottret J.P., Kramer M., Abbas Z., Siki M., Hobbs R., Vasquez C., Molina M., Kanchwala S., Low D., Acker M., Vallab-hajosyula P. Sternal wound complications in patients undergoing orthotopic heart transplantation // J Card Surg. - 2019. Apr; № 34 (4). - P. 186-189.
Координаты для связи с авторами: Шевченко Александр Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры общей и клинической хирургии ДВГМУ, торакальный хирург ОТХ ККБ № 1, врач высшей квалификационной категории по специальности «Торакальная хирургия», тел. +7-914-770-34-77, e-mail: aleshev2@yandex.ru; Кашкаров Евгений Александрович - зав. отделением торакальной хирургии ККБ № 1, врач высшей квалификационной категории по специальности «Торакальная хирургия», тел. 8-(4212)-39-05-01; Жила Николай Григорьевич - д-р мед. наук, профессор кафедры хирургических болезней детского возраста СПбГПМУ, тел. +7-981-707-29-22, e-mail: nzhila@list.ru; Кошевой Александр Владимирович - торакальный
хирург ОТХ ККБ № 1, врач высшей квалификационной категории по специальности «Торакальная хирургия».
□□□
http://dx.doi.org/10.35177/1994-5191-2019-4-73-76
УДК 616.61-78:616.381-002
М.Ю. Руденко, Л.А. Литвинова, О.А. Конева, Д.В. Ясеновский
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНО-ГРИБКОВОГО ПЕРИТОНИТА У РЕБЕНКА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ
Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «Российские железные дороги», 680022, ул. Воронежская, 49, тел. 8-(4212)-40-92-51, e-mail: mail@4kb-dv.ru, г. Хабаровск
Резюме
Представлен клинический случай успешного лечения тяжелого диализного перитонита, ассоциированного с Candida krusei и бактериальной полирезистентной микрофлорой у ребенка 13 лет находившегося на заместительной почечной терапии. Перитонит принял затяжное течение с формированием абсцессов брюшной полости, что потребовало массивной антибактериальной, противогрибковой терапии и многократных хирургических вмешательств.
Ключевые слова: гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, перитонеальный диализ, перитонит.
M.Yu. Rudenko, L.A. Litvinova, O.A. Koneva, D.V. Yasenovsky
A CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF BACTERIAL - FUNGAL PERITONITIS IN A CHILD
UNDERGOING PERITONEAL DIALYSIS
Railroad clinical hospital of the station Khabarovsk-1 OAS «RRR», Khabarovsk
Summary
The paper reports on a case of an effective treatment of severe dialysis-caused peritonitis associated with mixed Candida krusei and polyresistant bacterial flora in a 13 year-old patient who had end stage renal disease. A clinical course of peritonitis was being persistent with formation of intraabdominal abscesses. It required massive antibacterial and antifungal therapy and repeated surgeries.
Key words: glomerulonephritis, chronic renal failure, peritoneal dialysis, peritonitis.
Перитонеальный диализ (ПД) как метод лечения в заместительной почечной терапии в различных стра-хронической почечной недостаточности (ХПН), в по- нах варьирует от 5 до 80 % [5]. Однако длительность следние 10-15 лет, приобрел широкую распространен- проведения ПД часто не достигает и пяти лет, что ность в мировой нефрологической практике. Доля ПД связано с постепенно развивающейся утратой способ-
ности брюшины к ультрафильтрации. Важным фактором, ограничивающим использование ПД, является формирование повторных перитонитов.
В классификации осложнений ПД выделяют осложнения неинфекционного и инфекционного характера. К инфекционным осложнениям относят: перитонит, инфекцию места выхода катетера, туннельную инфекцию [2, 4].
Диализный перитонит (ДП) характеризуется воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости, и в значительной степени определяет выживаемость пациентов [2]. Рецидивирующий перитонит является главным серьезным осложнением методики ПД, ограничивающим его применение из-за снижения адекватности перитонеального диализа, необходимости удаления пернитонеального катетера перевода больного на программный гемодиализ. Частота ДП - перитонитов у детей по различным литературным данным составляет для постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) 1 эпизод в 12-18 месяцев, а для автоматического перитонеального диализа 1 эпизод за 18 - 24 месяца [1, 3, 12, 13, 14, 15]. При этом в 50-80 % случаев выявляют Грам (+) флору, в 15-20 % - Грам (-), в 1-12 % - грибы и в 4 % случаев смешанную инфекцию [6, 7, 13].
В Дорожной клинической больнице на ст. Хаба-ровск-1, впервые ПД у ребенка с ХПН был применен в 1999 г Данная методика использовалась на базе не-фрологического отделения у детей в возрасте от 1 года до 8 лет. Лишь у одного из них отмечались инфекционные осложнения.
Приводим описание клинического случая тяжелого перитонита, возникшего при проведении ПД и ассоциированного с грибами рода Candida (Candida krusei) и бактериальной флорой.
Больной К., 1992 г.р, 13 лет, рост - 126 см., вес -24 кг., находился на заместительной почечной терапии программным гемодиализом с 1998 года по поводу терминальной почечной недостаточности. Причиной ХПН явился хронический гломерулонефрит. Через год, в связи с нарастанием сердечной недостаточности, осуществлен переход с гемодиализа на ПД.
До представленного, в настоящей публикации случая, у ребенка с 1999 по 2004 гг. имело место 3 эпизода диализного перитонита. Первый эпизод - в 1999 г., через 3 месяца от начала лечения ПД. Второй эпизод диализного перитонита - в 2000 г., после которого отмечалось снижение фильтрационной способности брюшины. С целью восстановления функций брюшины применялась комбинированная заместительная терапия: перитонеальный диализ + гемодиализ. ПД удалось сохранить. И третий эпизод - в 2001 г., после которого ПД так же был сохранен. Течение данных случаев перитонита было среднетяжелым, с использованием только консервативных методов лечения.
Четвертый эпизод диализного перитонита (настоящий) в феврале 2004 г. Отличался наиболее тяжелым, торпидным течением и потребовал активной, комплексной терапии (включая хирургическое лечение) в течение 3 месяцев.
Поступил в экстренном порядке с развернутой клинической картиной болезни (фебрильная лихорад-
ка, выраженный интоксикационный синдром, боль в животе, перитонеальный ультрафильтрат мутный, желтоватого цвета с большим количеством фибрина.) и лабораторными признаками ДП (в гемограмме: гемоглобин - 80 г/л, лейкоциты- 6,8*1012/л, п/я - 24 %, с/я - 65 %, СОЭ - 69 мм/ч; мочевина - 26,2 ммоль/л, креатинин - 0,46 ммоль/л, общий белок - 58,0 г/л, альбумин - 25,7 г/л, амилаза - 17 ед., АВР - 74 с, АПТВ -52 с, ПТИ - 89 %, РФМК - 21,0 мг%, фибриноген -11,25 г/л; в анализе перитонеального ультрафильтрата: белок - 0,33 г/л, нейтрофильные лейкоциты - все поле зрения). Предварительный результат бактериологического посева перитонеальной жидкости - Staphylococcus haemolyticus, рост грибов рода Candida, в крови микробов не обнаружено.
Начата терапия: режим ПД - 650 мл через 3 часа, интраперитонеально вводили: ванкомицин (500 мг/ на 2 литра раствора) + гентамицин (20 мг на 2 литра раствора) + флуконазол (50 мг на 2 литра раствора) в течение 2 суток. Парентерально: роцефин (1 500 мг в сутки), дезинтоксикационная терапия глюкозо-соле-выми растворами. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка оставалось тяжелым без положительной динамики, сохранялась фебрильная лихорадка, анемия, нарастал гиперкатаболический синдром (снизился вес до 19 кг), трофические расстройства (элементы шелушения, пигментации, повреждения кожного покрова), электролитные нарушения (гипер-калиемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия). В связи с отсутствием эффекта проведена коррекция терапии: интраперитонеально: меронем (250 мг в сутки) + ро-цефин (200 мг/ на 2 литра раствора), парентерально: меронем (1 000 мг в сутки) в течение 2 суток. Однако и данная терапия положительных результатов не принесла, улучшения в состоянии ребенка не отмечено. В крови отмечалось нарастание лейкоцитоза до 18,6*109/л с токсической зернистостью нейтрофилов, увеличение палочкоядерных нейтрофилов до 35 %. Данная клиническая ситуация потребовала на 4 сутки от начала перитонита удаления перитонеального катетера и перевода ребенка на гемодиализ. Визуально в стенках катетера определялись колонии грибов. Антибактериальная и противогрибковая терапия продолжена парентерально.
По данным бактериологических исследований пе-ритонеального ультрафильтрата и катетера, были выделены и идентифицированы грибы - Candida Rrusei (рисунок) и Staphylococcus haemolyticus.
На вторые сутки после удаления перитонеального катетера отмечено ухудшение общего состояния пациента. На фоне сохранения фибрильной лихорадки нарос интоксикационный синдром, усилилась боль в животе. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости было обнаружено скопление жидкости неоднородного характера, отечность стенок кишечника. По экстренным показаниям проведена лапа-ротомия с ревизией брюшной полости, с ее санацией и дренированием. Интраоперационно отмечено наличие в брюшной полости и малом тазу до 300 мл гнойного эксудата, брюшина была утолщена, желто-серого цвета, ригидная, выявлен массивный спаечный процесс в кишечник. В анализе выпота из брюшной полости
определялся нейтрофильный лейкоцитоз до 3 млн. клеток в 1 мл. Бактериологически из выпота брюшной полости получен рост Candida Exusei и Staphillococcus haemolyticus. Гистологическое исследование брюшины: морфологическая картина гнойно-некротического воспаления.
После лапаротомии и санации брюшной полости самочувствие ребенка в динамике несколько улучшилось: снизилась температура тела, уменьшились симптомы интоксикации. Но на 5-е сутки у ребенка активизировались симптомы перитонита, на коже мошонки появились очаги грибкового поражения, увеличился лейкоцитоз с токсическим сдвигом (30,6*109/л). На УЗИ брюшной полости - неоднородная жидкость в малом тазу. Данное состояние расценено как формирование абсцесса пузырно-прямокишечного пространства. Выполнена операция вскрытия и дренирования абсцесса малого таза через прямую кишку. По дренажу удалено гнойное отделяемое. Проведена смена терапии: зивокс (300 мг в сутки) + амфотерицин В (20 мг в неделю) + иммуномодуляторы (полиоксидоний, ли-копид). Повторные бактериологические исследования гнойного отделяемого выявили обильный рост Klebsiella pneumonia, Acinetobacter еjuni, E. Coli, Enterococ-cus fecalis, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Candida «rusei. С учетом сохраняющейся клинической картины и полирезистентности выделенной флоры - повторная смена антибактериальной терапии: комбинация левоф-локсацина (125 мг в сутки) и сульперазона (1 600 мг в сутки). Введение амфотерицина В продолжено. В течение последующих двух недель отмечалось формирование межпетельных абсцессов. Проведенная ректороманоскопия выявила свищевой ход между мочевым пузырем и прямой кишкой. Дополнительно
задренированы подпеченочное и поддиафрагмальное пространства.
В течение трех месяцев массивного комплексного лечения состояние ребенка постепенно улучшилось, появился аппетит, стал прибавлять в весе, купированы признаки активности процесса в брюшной полости, электролитные нарушения. УЗИ контроль органов живота и малого таза новых абсцессов не обнаружил. Проводилась заместительная почечная терапия гемодиализом - 12 часов в неделю. «Сухой» вес ребенка - 21 кг
В дальнейшем ребенку продолжена заместительная почечная терапия гемодиализом, и в 2006 году проведена успешная операция трансплантация донорской почки (в качестве донора - мать ребенка). В настоящее время пациент чувствует себя хорошо, трансплантат функционирует удовлетворительно.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует тяжелое, упорное течение бактериально-грибкового перитонита, потребовавшего комплексного лечения: повторных хирургических вмешательств, применения антибиотиков групп резерва (меронем, таваник, зивокс, сульперазон), системных антимикотиков (ам-фотерицин В, флуконазол) и иммуномодулирующей терапии.
Несмотря на своевременное удаление перитоне-ального катетера, бактериально-грибковые перитониты, тем не менее, приводят к развитию некротического процесса в брюшине с формированием межкишечных абсцессов, требующих повторных хирургических вмешательств.
Диализный перитонит имеет существенные отличия от перитонита другого генеза и требует особого внимания, четкого этиотропного подбора антибиотиков, длительного упорного выхаживания пациентов.
Литература
1. Ахмад С. Руководство по диализу // Пер. с англ. под. ред. Стецюка Е.А. - М.: Логосфера, 2011. -С. 141-190.
2. Блейкли С. Почечная недостаточность и заместительная почечная терапия (Компетентное лечение критических состояний) // Пер. с анг. под ред. Бегаче-ва А.В., Стецюка Е.А. - М.: Видар, 2013. - С. 120-125.
3. Гуревич А.К., Зорина К.А., Гуревич К.Я. и др. Анализ 25 случаев перитонита у больных, получающих лечение постоянным амбулаторным перитонеаль-ным диализом // Сб. матер. Межд. нефрологического симпозиума «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности». - М., 1998. -С. 90-92.
4. Джагурдас Джон Т., Блейк Питер Джо, Инг Тодд С. Руководство по диализу // Перевод с английского под редакцией Денисова А.Ю., Шило В.Ю. - Третье издание. - М.: Центр диализа. - Тверь: ООО «Триада», 2003. - С. 315-451.
5. Зверев Д.В. Хронический перитонеальный диализ у детей // Сб. матер. Международного не-фрологического симпозиума «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности». - М., 1998. - С. 75-78.
6. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. -М: Премьер МТ. 2007. - С. 124-171.
7. Лойман Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология. - М.: Литтерра, 2010. - С. 5-12.
8. Панкратенко Т.Е., Музуров А.Л., Зверев Д.В. и др. Заместительная почечная терапия у детей раннего возраста с острой и хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. - 2012. - Т. 14, № 1. - С. 48-56.
9. Российские национальные рекомендации по пе-ритонеальному диализу, 2015.
10. Томилина Н.А. Перитонеальный диализ в лечении хронической почечной недостаточности: достоинства, эффективность, проблемы длительного применения // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2, № 1-2. - С. 76-78.
11. Эрман М.В. Нефрология детского возраста. -М.: Спецлит, 2010. - С. 382-386.
12. Chia-Ter Chao, Szu-Ying Lee, Wei-Shun Yang, Huei-Wen Chen, Cheng Chung Fang, Chung-Jen Yen, Chih-Kang Chiang, Kuan-Yu Hung, Jenq-Wen Huang Show fewer authors. Peritoneal dialysis peritonitis by anaerobic pathogens: a retrospective case series. BMC Nephrologyvolume 14, Article number: 111 (2013).
13. Flanagan P.G., Barnes R.A. Грибковые инфекции в отделении интенсивной терапии // Сб. статей «Кан-дидозная инфекция: факторы риска, лечение, профилактика». - М., 2000. - С. 23-25.
14. Li P.K., Szeto C.C., Piramo B., de Arteaga J., Fan S., Figueiredo A.E., et al. (2016) SPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment // Perit Dial Int J Int Soc Perit Dial. - № 36 (5). -P. 481-508.
15. Yap D.Y., Chu W.L., Ng F., Yip T.P., Lui S.L., Lo W.K. Risk factors and outcome of contamination in patients on peritoneal dialysis - a single-center experience of 15 years // Perit Dial Int. - 2012. - № 32. - P. 612-616.
Literature
1. Akhmad S. A guide on dialysis // Edited from English by Stetsyuk E.A. - M.: Logosphera, 2011. - C. 141-190.
2. Blakely S. Renal insufficiency and replacement renal therapy (Competent treatment of critical conditions) // Edited from English by Begacheva A.V, Stetsyuk E.A. -M.: Vidar, 2013. - P. 120-125.
3. Gurevich A.K., Zorina K.A., Gurevich K.Ya., et al. Analysis of 25 cases of peritonitis in patients receiving treatment with continuous ambulatory peritoneal dialysis // Collection of materials of International nephrology symposium Modern aspects of substitutive therapy in renal failure. - M., 1998. - P. 90-92.
4. Dzhagurdas John T., Blake Peter Joe, Ing Todd S., A guide on dialysis / Edited from English by Denisov A.Yu., Shilo VYu. - 3rd edition. - M.: Dialysis Center. - Tver: OOO «Triada», 2003. - P. 315-451.
5. Zverev D.V. Chronic peritoneal dialysis in children // Collection of materials of International nephrol-ogy symposium Modern aspects of replacement therapy in renal failure. - M., 1998. - P. 75-78.
6. Klimko N.N. Mycoses: diagnosis and treatment. -M: Premier MT, 2007. - P. 124-171.
7. Loiman E., Tsygin A.N., Sarkisyan A.A. Pediatric nephrology. - M.: Litterra, 2010. - P. 5-12.
8. Pankratenko T.E., Muzurov A.L., Zverev D.V, et al. Replacement renal therapy in children of tender age with acute and chronic renal failure // Nephrology and Dialysis. - 2012. - Vol. 14, № 1 - P. 48-56.
9. Russian national recommendations on peritoneal dialysis, 2015.
10. Tomilina N.A. Peritoneal dialysis in the treatment of chronic renal failure: advantages, effectiveness, problems of long-term application // Nephrology and Dialysis. -2000. - Vol. 2, № 1-2. - P. 76-78.
11. Ertman M.V. Nephrorology of childhood. - М.: Spetslit, 2010. - P. 382-386.
12. Chia-Ter Chao, Szu-Ying Lee, Wei-Shun Yang, Huei-Wen Chen, Cheng Chung Fang, Chung-Jen Yen, Chih-Kang Chiang, Kuan-Yu Hung, Jenq-Wen Huang Show fewer authors. Peritoneal dialysis peritonitis by anaerobic pathogens: a retrospective case series. BMC Nephrologyvolume 14, Article number: 111 (2013).
13. Flanagan P.G., Barnes R.A. Грибковые инфекции в отделении интенсивной терапии // Сб. статей «Кан-дидозная инфекция: факторы риска, лечение, профилактика». - М., 2000. - С. 23-25.
14. Li P.K., Szeto C.C., Piraino B., de Arteaga J., Fan S., Figueiredo A.E., et al. (2016) SPD Peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment // Perit Dial Int J Int Soc Perit Dial. - № 36 (5). -Р. 481-508.
15. Yap D.Y., Chu W.L., Ng F., Yip T.P., Lui S.L., Lo W.K. Risk factors and outcome of contamination in patients on peritoneal dialysis - a single-center experience of 15 years // Perit Dial Int. - 2012. - № 32. -Р. 612-616.
Координаты для связи с авторами: Руденко Марина Юрьевна - зав. отделением нефрологии и гемодиализа НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД», тел. +7-914-547-41-62, e-mail: ogd_dkb@ mail.ru; Литвинова Людмила Андреевна - врач отделения нефрологии и гемодиализа НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД», тел. +7-914-548-44-37, e-mail: lit_vinova_ludmila@mail.ru; Конева Ольга Антоновна - канд. мед. наук, врач отделения нефрологии и гемодиализа НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД», тел. +7-914-776-19-17, e-mail: ulfedmed@ mail.ru; Ясеновский Дмитрий Витальевич - врач отделения нефрологии и гемодиализа НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД», тел. +7-924-101-74-72, e-mail: dmitriy_vip@list.ru.
□□□
