CC BY
34
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ
A CASE OF SUCCESSFUL OPERATIVE TREATMENT
OF COMPLICATED VERTEBRAL CEREBROSPINAL INJURY ON THE CERVICAL LEVEL
Новокшонов А.В., Ванеев А.В., Федоров М.Ю., Новокшонов Е.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В статье представлен случай хирургического лечения осложненной по-звоночно-спинномозговой травмы на шейном уровне. Больной 19 лет, нырнул с берега в воду на мелководье, ударился головой о дно. Получил компрессионно-оскольчатый перелом тела С5 позвонка со сдавлением спинного мозга. Был переведен из другого лечебного учреждения через 26 дней. Проведена операция: удаление тела С5 позвонка и смежных дисков, передняя декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондило-дез аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости, передняя фиксация пластиной ATLANTIS. После операции отмечена положительная динамика по неврологической симптоматике. Подчеркивается, что цервикальная платина в сочетании с аутотрансплантатом является универсальной стабильной конструкцией и методом выбора для выполнения декомпрессирующих и стабилизирующих операций на шейном отделе позвоночника. Благоприятный исход возможен у пациентов с повреждением спинного мозга на шейном уровне даже в позднем периоде позво-ночно-спинномозговой травмы при адекватно проведенной декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника.
Ключевые слова: травма позвоночника и спинного мозга, стабилизация шейных позвонков, передняя цервикальная пластина.
Novokshonov A.V., Vaneev A.V., Fedorov M.Y., Novokshonov E.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The article represents a case of operative treatment of complicated vertebral cerebrospinal injury on the cervical level. The patient at the age of 19 dived from the shore into the water on soundings and hit the head against the bottom. He got the compressive comminuted fracture of C5 vertebral body with spinal cord compression. He was transferred from the other medical establishment after 26 days. The operation was performed: excision of C5 vertebral body and interfacing disks, front decompression of spinal cord, interbody fusion using autograft from pectin of wing of ilium, frontal fixation with the plate ATLANTIS. After the operation, the improvement according to neurologic symptomatology was noted. It is accentuated that the cervical plate in combination with autograft is the universal stable construction and the mandatory for realizing of decompress and stabilizing operations of cervical spine. A favorable outcome is possible for patients with spinal cord injuries on the cervical level, even in the late period of vertebral cerebrospinal injury, after adequately performed spinal cord decompression and stabilization of the spine.
Key words: spine and spinal cord injury, stabilization of cervical vertebrae, frontal cervical plate.
Травма позвоночника и спинного мозга относится к важнейшим проблемам современной медицины. В общей структуре травматизма повреждения ЦНС, по литературным данным, она составляет 30-40 %, а среди причин летальных исходов, наступивших вследствие травмы вообще, они выходят на первое место.
Повреждения шейных сегментов позвоночника, по данным различных литературных источников, составляют 17-30 %.
Наиболее частыми причинами повреждений шейного отдела позвоночника являются дорожно-транспортные происшествия, спортивный травматизм, прыжки в воду при нырянии, падение с высоты. В
№ 3 [декабрь]
более чем половине наблюдений травма шейного отдела сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде параличей, нарушений чувствительности и функции тазовых органов. Повреждение нижнешейной части С3-С7 составляет около 80 % всех травм шейного отдела позвоночника. При этом особенно часто повреждаются наиболее подвижные С4-С5 и С5-С6 сегменты.
Травматические нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга, отличаются высокой летальностью и инвалидизацией пострадавших. Преимущественно такие травмы получают мужчины трудоспособ-
ШИВ П
ного возраста, сроки пребывания в стационаре значительны, до 3-4-х месяцев.
В нейрохирургическом отделении ФГ ЛПУ «НКЦОЗШ» ежегодно находятся на лечении, в среднем, 10-12 пациентов с острой осложненной позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела позвоночника. Летальность составляет 20 %.
Причины летальности:
- тяжесть и высокий уровень полученного повреждения позвоночника и травмы спинного мозга с неврологическими нарушениями;
- позднее поступление в специализированный стационар и несвоевременное оказание адекватной медицинской помощи;
- присоединение вторичных инфекционных осложнений (бронхопневмонии, уроинфекция, нейро-
трофические нарушения, сепсис).
Предлагаем вашему вниманию одно из наших клинических наблюдений.
Пациент Л., 19 лет, доставлен в приемное отделение Научно-клинического центра 11.08.2005 с жалобами на ограничение движений в верхних конечностях, отсутствие движений в нижних конечностях, нарушение чувствительности с верхнегрудного уровня, нарушение функции тазовых органов по типу задержки.
Из анамнеза: Травма бытовая, давностью 26 дней. Пострадавший нырнул с берега на мелководье, ударившись головой о дно. После удара появились сильные боли в шейном отделе позвоночника, исчезли движения в конечностях. С посторонней помощью доставлен на берег. Бригадой СМП доставлен в приемное отделение специализированной травматологической больницы по месту жительства в положении лежа на носилках с иммобилизацией шейного отдела позвоночника жестким головодер-жателем. Лечение в условиях отделения реанимации (2-е суток), затем в отделении нейрохирургии. Получал ноотропные, сосудистые, нейростимулирующие, антибактериальные препараты. Оперативное лечение не проводилось из-за развившейся аспирационной пневмонии. Для дальнейшего лечения переведен в ФГ ЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий.
Объективный статус: Общее состояние при поступлении тяжелое, обусловлено тяжестью перенесенной травмы. Положение пассивное, лежа на спине, шейный отдел фиксирован жестким корсетом. Кожные покровы телесного цвета. Дыхание самостоятельное, диафрагмальное, ритмичное, через естественные дыхательные пути, аускультативно ослаблено с обеих сторон, выслушиваются проводные хрипы. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление — 100/ 70 мм рт. ст., пульс — 80 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот обычной формы, в акте ды-
хания не участвует, при пальпации мягкий, перистальтика кишечника вялая. Нарушение тазовых органов по типу задержки. Моча выводится через постоянный катетер.
Неврологический статус: Сознание ясное, адекватен, ориентирован. Со стороны черепных нервов без патологии. Активные движения в верхних конечностях резко ограничены; в плечевых суставах сохранены в полном объеме. В предплечьях сила снижена до 1-2-х баллов. В кистях, нижних конечностях движения отсутствуют. Тонус в верхних конечностях низкий, в нижних — атония. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей низкие, вызываются с обеих сторон; с нижних конечностей — отсутствуют. Гипестезия по проводниковому типу с уровня С5 сегментов спинного мозга с обеих сторон. Сохранена проприоцеп-тивная чувствительность в нижних конечностях.
На Rg шейного отдела позвоночника в двух проекциях определяется компрессионно-оскольчатый перелом тела С5 позвонка (рис. 1).
после предоперационной подготовки проведена операция: удаление тела С5 позвонка и смежных дисков, передняя декомпрессия спинного мозга, передний межтеловой спондилодез аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости, передняя фиксация пластиной ATLANTIS (рис. 3).
Техника операции с применением передней пластины состояла в следующем:
1. В положении пациента лежа на спине, с валиком под плечами, голова поворачивается в противоположную сторону, чтобы облегчить доступ к позвоночнику.
2. Выполняется парафарингеаль-ный доступ.
3.Ткани разводятся и фиксируются ранорасширителем. Проводится дискэктомия на пораженных уровнях вплоть до задней продольной связки, при необходимости — частичная или полная корпорэктомия для дальнейшей декомпрессии спинного мозга. Репозиция и обработка паза для аутотрансплантата. Выполняет-
Рис. 1.
Обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника до операции: компрессионно-оскольчатый перелом тела С5 позвонка.
На КТ позвоночно-двигательных сегментов С4-С7 — компрессион-но-оскольчатый перелом тела С5, травматический разрыв межпозвонковых дисков С4 — С5, С5 — С6 со сдавлением спинного мозга на уровне С5 позвонка (рис. 2).
Учитывая жалобы, анамнез, данные проведенного осмотра и инструментального обследования,
ся взятие и подгонка аутотран-сплантата. Фиксация пластины к позвонкам, фиксация аутотран-сплантата (рис. 4). Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Проводилось лечение сосудистыми, ней-ростимулирующими препаратами.
68
ПОЛИТРАВМА
В ранние послеоперационные сроки начата лечебная физкультура, массаж, электромиостимуляция, перевод в вертикальное положение. Через 22 дня после операции выписан на амбулаторное доле чивание. При осмотре пациента в динамике через 2 месяца после операции отмечена положитель ная динамика по неврологической симптоматике в виде увеличения силы в верхних конечностях до 3-х баллов, появления движений в кистях, минимальных движений в нижних конечностях. Достигнут режим частичного самообслуживания в виде самостоятельного приема пищи, элементарных приемов гигиены. Жесткая фиксация шейного отдела позвоночника корсетом осуществлялась в течение 2-х месяцев.
В современной вертебрологии основными требованиями к методу лечения пострадавших с повреждением позвоночника являются:
- восстановление анатомических взаимоотношений;
- декомпрессия сосудисто-нервных образований позвоночного канала;
- стабильная фиксация поврежден ного сегмента;
- ранняя активизация больного;
- минимальная внешняя иммобилизация или отказ от нее.
Доказано, что при отсутствии фиксации или при ее неэффективности в постоянно травмируемых в результате нестабильности участ ках спинного мозга происходят не только микроциркуляторные расстройства, приводящие к рубцеванию, но и прямая механическая травма нервной ткани. Возможны такие осложнения, как миграция имплантатов вследствие несостоятельной фиксации, которая приводит к повторной, грубой травме. Фиксацию необходимо осуществлять в любом случае осложненной травмы, даже при полном повреждении спинного мозга, так как при этом в его культях не возникают ишемические расстройства, способные привести к вторичным изменениям выше уровня травмы. К тому же, стабильная фиксация позволит рано активизировать парализован-
Рис. 2.
КТ позвоночно-двигательных сегментов С4-7-компрессионно-оскольчатый перелом тела С5, травматический разрыв межпозвонковых дисков С4-5, С5-6 со сдавлением спинного мозга на уровне С5 позвонка.
Рис. 3.
Цервикальная пластина для передней фиксации АТЛАНТИС.
Рис. 4.
Обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника после операции: тело С5 позвонка замещено костным аутотрансплантантом, передняя фиксация пластиной АТЛАНТИС винтами С4-6 позвонков.
69
№ 3 [декабрь] 2006
ного пациента и, следовательно, полноценнее реабилитировать его. Когда спинной мозг поврежден частично или имеются его сдавление либо ушиб, полноценная фиксация направлена не только на раннюю активизацию пациента, но и на спасение спинного мозга. В связи с появлением и широким распространением принципиально новых видов фиксаторов, вопросы о способах стабилизации вновь актуальны и вызывают дискуссию.
Передний доступ для декомпрессии спинного мозга и стабилизации шейного отдела позвоночника был предложен и внедрен в США в 50-е годы прошлого века. Далее доступ получил широкое распространение в Западной Европе и у нас в стране.
Преимущество переднего доступа для декомпрессии позвоночного канала и его содержимого в шейном отделе позвоночника доказано многими хирургами, оперирующими пострадавших с не-осложненными и осложненными переломами позвонков, первичными и метастатическими опухолями позвонков, воспалительными процессами и др.
Проблема декомпрессивной операции заключается в выборе такого способа стабилизации оперированного сегмента позвоночника, который позволит сразу же начать активизацию пациента. Передняя фиксация шейного отдела позвоночника пластиной получает все большее распространение в мировой хирургической практике. При нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника, при необходимости замещения тела позвонка или межпозвонкового диска, фиксация одним трансплантатом потенциально нестабильна.
Анализ отдаленных результатов, проведенный специалистами ведущих клиник, давно занимающихся проблемой травм шейного отдела позвоночника, показал несостоятельность фиксации при спондилодезе без пластин. В этих случаях смещение трансплантата отмечается в 29-68 % случаев, консолидация не наступает у 33 % больных, кифоз развивается в 3864 % случаев. Чтобы избежать этих осложнений, предлагается применение передних пластин, что и было использовано у данного пациента.
Итак, многочисленный опыт ведущих зарубежных и отечественных клиник свидетельствует о том, что стабилизация, а, следовательно, профилактика посттравматических осложнений и скорейшая активизация пациента намного эффективнее при применении пластин для передней фиксации.
ВЫВОДЫ:
1. Цервикальная пластина в сочетании с аутотрансплантатом является универсальной стабильной конструкцией и методом выбора для выполнения декомпрессирующих и стабилизирующих операций на шейном отделе позвоночника.
2. Стабилизация шейных позвонков передней цервикальной пластиной позволяет начать раннюю и проводить полноценную активизацию пациента.
3.Благоприятный исход возможен у пациентов с переломами позвонков на шейном уровне даже в позднем периоде позвоночно-спинальной травмы при адекватно проведенной декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника.
т
Ш Ш
ПОЛИТРАВМА
