СЛУЧАЙ ТЯЖЁЛОГО ЛЕПТОСПИРОЗА С ПЕРВИЧНЫМИ ЛЕГОЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Университетская клиника

Том 13, № 1, 2017 © ДонНМУ

УДК 616.9:579.834.115+616.24

Е.А. Чебалина, В.Н. Жидких, А.И. Салоникиди

СЛУЧАЙ ТЯЖЁЛОГО ЛЕПТОСПИРОЗА С ПЕРВИЧНЫМИ ЛЕГОЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Резюме. В работе отражены результаты собственного наблюдения особой формы тяжелого течения лептоспироза с полиорганной недостаточностью и рано развившимся поражением легких с двухсторонней пневмонией, легочным кровотечением и острым респираторным дистресс-синдромом, а также представлены данные литературного поиска по этой проблеме.

Ключевые слова: лептоспироз, пневмония, клинические формы, лечение, диагностика

Лептоспироз в настоящее время является одним из самых распространенных в мире природно-очаговых заболеваний, которое по тяжести течения, множественности и разнообразии клинических проявлений, частоте летальных исходов занимает одно из первых мест среди зоонозов. Согласно литературным данным количество больных лептоспирозом в мире за год составляет около 1,7 млн человек, а летальность превышает 120 тыс. В начале 21 столетия в Российской Федерации (РФ) был зафиксирован всплеск заражений лептоспирозом. По сравнению с Францией, например, где каждый год регистрируется не более 400 пациентов с зоонозом, в РФ на сегодняшний день ежегодно фиксируется от 1500 до 2500 случаев заболевания. Количество летальных исходов во Франции варьирует от 2 до 10 процентов. В США в семидесятые годы смертность колебалась от 2,5 до 48 процентов в зависимости от формы заболевания. В РФ процент смертности от лептоспироза зависит от региона. Так, например, в Санкт-Петербурге эти показатели составляют более 24 % [4; 6; 7; 11].

Течение заболевания классически описывается как двухфазное: с острой фазой бактериемии и второй «иммунной» фазой, хотя клинически обе фазы сливаются, особенно при тяжелом заболевании. Острая фаза характеризуется внезапным началом, ознобом, лихорадкой, головной болью, миалгией, преимущественно в икроножных мышцах, и другими проявлениями токсикоза, а также дегенеративными и некротическими изменениями эпителия почечных канальцев, гепатоцитов, эндотелия капилляров.

Вторая, или «иммунная», фаза начинается немедленно или через 2-3 дня и характеризу-

ется нарастанием токсинемии, патоморфоло-гическими и функциональными изменениями в органах, а также прогрессированием генерализованного капилляротоксикоза с повышением проницаемости стенок сосудов (обусловленного как прямым токсическим действием лептоспир, так и действием аутоантител в результате иммунного ответа) и развитием ДВС-синдрома, нарушениями микроциркуляции и геморрагическими явлениями различной степени выраженности (от петехиальной сыпи до массивного желудочно-кишечного и легочного кровотечения). У части больных поражаются центральная нервная система (ЦНС) с развитием серозного менингита, реже ме-нингоэнцефалита, и легкие (лептоспирозная пневмония). Смерть происходит, как правило, в результате почечной, почечно-печеночной, сердечной недостаточности, легочного кровотечения [13; 18; 20].

Работы с описанием поражения органов дыхания как особой формы проявления леп-тоспироза, появились в литературе еще в середине прошлого века. В последние десятилетия в разных регионах мира (Китай, Корея, Бразилия, Никарагуа, Сейшельские и Никобарские острова и др.) также регистрировали поражения органов дыхания при лептоспиро-зе, которые могут протекать тяжело, сопровождаться развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или легочного кровотечения [15; 16; 19; 21].

В среднем, по данным ряда авторов, поражение органов дыхания различной степени выраженности (от слабых проявлений катара верхних дыхательных путей до тяжелых форм геморрагических пневмоний) отмечают у 20-70 % больных лептоспирозом [15; 16; 19; 21]. Эти проявления могут являться причиной летальных исходов в течение 24-72 часов от начала болезни. В России также выявляют аналогичную патологию у 3-62 % пациентов, и до 25-86 % [5; 8; 9].

Легочные нарушения, как правило, происходят в иммунной фазе и манифестация легочных проявлений у большинства пациентов разрешается без каких-либо последствий [15; 18].

Тяжелый лептоспироз редко протекает с первичными легочными проявлениями, без какой-либо ассоциации с желтухой или нарушения функции почек. Напротив, при тяжелом течении инфекции возможно развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) с тяжелым повреждением важных органов и прежде всего — легких. Это объясняют своеобразной «барьерной» ролью легких, которые обеспечивают защиту других органов, в том числе головного мозга, от «избыточного» количества образующихся в крови биологически активных веществ.

В литературе высказываются две точки зрения на причины поражения легких и формы клинических проявлений. Ряд авторов считают пневмонию одним из осложнений лепто-спироза, вызванным активацией эндогенной инфекции на фоне возникшего иммунодефицита и присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией. В этом случае данное состояние можно рассматривать как вторичную пневмонию. Такие неспецифические осложнения обычно возникают на 3-4-й неделе заболевания (на второй волне лихорадки), и в их этиологии преобладают кишечные палочки, псевдомонады, стафилококки, клебсиеллы, протеи и другие микроорганизмы. Вторичные бактериальные инфекции дыхательных путей у пациентов с лептоспирозом могут являться и причинами летальных исходов [1; 2; 3; 4].

Согласно другой точки зрения, воспалительные процессы органов дыхания являются отдельной формой проявления лептоспироз-ной инфекции, что подтверждается выделением лептоспир из мокроты и бронхолегоч-ных смывов [7; 15]. При этом отмечается, что тяжесть поражения дыхательных путей не коррелирует с развитием печеночной или почечной недостаточности [16].

Специфическая легочная патология проявляется обычно в первые дни (4-6-й день) болезни. Полагают, что в некоторых случаях она может быть основным проявлением этой болезни (как при групповых, так и при спорадических случаях) и признаком неблагоприятного течения инфекции. Именно поэтому больные нередко госпитализируются в стационары, как говорится «не по адресу» с ошибочными диагнозами: бронхит, пневмония, грипп, острые респираторные заболевания (ОРЗ), псевдотуберкулез, лихорадка неясного генеза [17].

Так, например, в Китае при безжелтушных формах лептоспироза, вызванных Ь. icterohaemorrhagiae серовар Lai, у более чем 50 % пациентов имелись симптомы респираторных нарушений, а рентгенологические изменения были обнаружены в 67 % случаев [21].

При специфическом поражении легких описывают две формы [17]:

• доброкачественную, при которой пациент восстанавливается без осложнений, и

• тяжелую форму, которая может привести к смерти.

Обнаружена также связь между уровнем лептоспиремии и возникновением легочных проявлений. Критическим считают присутствие более 104 лептоспир на 1 мл крови, что свидетельствует о возможности поражения легких [17].

При лептоспирозе, как и при некоторых других инфекционных заболеваниях (гриппе, менингите), может развиться тяжелая дыхательная недостаточность вследствие отека легких на фоне повреждения микроциркуля-торного русла. У больных на фоне лихорадки появляется боль в груди, резкая одышка, та-хипноэ, кровянистая мокрота, падение артериального давления, гипоксемия, не уменьшающаяся при ингаляции кислорода и не связанная с сердечной недостаточностью.

В легких выявляют двустороннюю геморрагическую инфильтрацию. Такое состояние называют токсическим отеком легких, «неко-ронарогенным отеком легких», «шоковым» легким, ОРДС, который развивается при леп-тоспирозе, по данным разных авторов, от 8 до 75 % случаев и нередко протекает сочетано с легочными проявлениями общего геморрагического синдрома [14; 15; 18]. Наиболее распространенными легочными симптомами в этих случаях являются кашель (сухой или продуктивный с мокротой), кровохарканье и разные типы одышки. При обследовании больного могут выявляться хрипы в нижних отделах или одышка. При развитии ОРДС на рентгенограмме обнаруживают многочисленные аномалии в виде малоинтенсивных изменений в нижних долях легкого в виде двусторонних неоднородных инфильтратов с нечеткими контурами, плеврального выпота или диффузного пневмонита, снижения прозрачности легочной ткани. Эти изменения появляются уже в первые 24 часа от начала болезни или в период бактериемической стадии [3; 10; 16; 18; 22].

Не менее грозным является развитие острого геморрагического легочного синдрома в результате повреждения эндотелия легочных капилляров токсинами и фосфолипазами леп-тоспир, что способствует повышению их проницаемости и выходу эритроцитов из кровеносного русла с развитием кровохаркания или кровотечения. Клинически это проявляется на 3-4-й день болезни быстрым подъемом температуры, болями в мышцах, появлением в мокроте прожилок крови, нарушением ды-

хания, цианозом и токсикозом, развитием массивного кровохаркания или обильного легочного кровотечения, т.е. легочные поражения имеют, прежде всего, геморрагический, а не воспалительный характер. Часто у больных лептоспирозом наблюдают кровохаркание даже при отсутствии других симптомов поражения легких. Рентгенологически при этих проявлениях в средних и нижних долях легкого выявляют двусторонние инфильтраты, образовавшиеся в результате интраальвео-лярных и интерстициальных кровоизлияний. Обычно они исчезают без каких-либо остаточных явлений через неделю [15; 18; 23].

Легочные кровотечения чаще происходят на второй неделе при тяжелых формах желтушного лептоспироза. Иногда это может произойти в течение 24-48 часов от начала болезни. В случаях поздней госпитализации таких больных летальность может достигать 50-70 % в результате развития легочного кровотечения, вызывающего удушье и смерть.

Существует целый ряд диагностических методов, подтверждающих лептоспироз. Леп-тоспиры могут быть выделены из крови и ликвора в течение первых 7-10 дней болезни, а также из мочи на второй и третьей неделе. Но рост возбудителя требует специальных сред и очень длительной инкубации и, таким образом, не вносит существенного вклада в постановку диагноза конкретному больному. Описаны также методы обнаружения леп-тоспирозной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции, однако, для повседневного использования они еще не стандартизированы и не оптимизированы.

Противолептоспирозные антитела IgM, которые появляются примерно через 5-7 дней после появления симптомов, могут быть обнаружены с помощью ELISA, латексной агглютинации и иммунохроматографических технологий, имеющих, к сожалению, относительно слабую чувствительность [12; 18]. На сегодняшний день наиболее специфическим и надежным серологическим методом считается реакция микроагглютинации (РМА) с живыми культурами лептоспир. Следует учитывать, что в эндемичной местности антитела к лептоспирам даже в высоких титрах часто обнаруживаются у здоровых людей, ранее перенесших лептоспироз. В то же время отрицательный результат реакции не во всех случаях исключает лептоспироз, так как у некоторых больных, особенно при тяжелом течении заболевания, антитела в ряде случаев образуются в поздние сроки и в невысоких титрах [12; 18].

Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких

разведениях (1 : 20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день болезни. Однако у некоторых больных, например при тяжелом клиническом течении лептоспирозной инфекции, особенно на фоне интенсивной антибиотикотерапии, наблюдается серогенативные случаи или отсроченный синтез специфических антител, которые появляются лишь спустя 2-3 месяца от начала болезни [12; 18].

Сыворотку больных необходимо исследовать в динамике не менее двух раз: первый — при поступлении больного в стационар (даже если это первый день болезни), второй — через 5-7 дней и на 3-4 неделе болезни. Нарастание титров антител даже в невысоких разведениях является абсолютным доказательством наличия заболевания [12; 18].

В случаях летальных исходов при наличии воспалительных поражений легких при вскрытии наблюдается резкое венозное полнокровие легких, участки уплотнения паренхимы в нижних долях, с разреза которых при надавливании из бронхов выделяется гноевидная слизь. В паренхиме, на плевре и слизистой трахеобронхиального дерева отмечаются диффузные петехии. При микроскопии изменения в легких характеризуются лейко-стазами, появлением фибриновых тромбов в сосудах микроциркуляторного русла, мелких кровоизлияний, скоплением сидерофагов и нейтрофилов в просвете альвеол, иногда обнаруживаются возбудители [10].

При вскрытии погибших в результате развития ОРДС в легких обнаруживаются очаги дистелектазов (частичного спадения легочной ткани) серозно-геморрагический отек с выпадением фибрина в просвет альвеол, образованием гиалиновых мембран и десквамацией альвеоло-цитов [10]. Отмечено отсутствие значительного воспаления в области кровоизлияния.

При электронной микроскопии секционного материала находятся поврежденные капилляры, в которых набухшие клетки эндотелия отделены от базальной мембраны [15].

Таким образом, поражение дыхательной системы при лептоспирозе является установленным фактом. Оно может быть как специфическим, вызванным лептоспирами, так и результатом вторичной инфекции. Вовлечение легких в воспалительный процесс при лептоспирозе может являться основной причиной гибели больных, особенно при сочетан-ном поражении других органов и систем (почек, печени, ЦНС и др.).

В качестве иллюстрации приводим описание случая тяжелого лептоспироза с первич-

ными легочными проявлениями. Больной Т., 69 лет, житель г. Донецка, поступил в клинику инфекционных заболеваний на 4-й день болезни с жалобами на выраженную общую слабость, потливость, снижение диуреза, интенсивную боль в икроножных и бедренных мышцах, желтушное окрашивание кожных покровов и склер.

Заболевание началось остро с повышения температуры тела с ознобом до 40,0 °С, и общей слабости. На 2-й день болезни вышеперечисленные жалобы сохранялись, семейным врачом диагностирована «ОРВИ» и назначены жаропонижающие препараты. На третий день болезни присоединилась боль в икроножных и бедренных мышцах, и снизился диурез. На 4-й день болезни, в связи нарастанием вышеперечисленных симптомов, больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии клиники инфекционных болезней в тяжёлом состоянии.

Из эпиданамнеза установлено, что больной длительное время рыбачил на Старобешев-ском водохранилище, последний раз за 4 дня до заболевания и в области правой кисти у него обнаружена зажившая рана.

Из анамнеза жизни выявлено, что больной длительное время страдает ишемической болезнью сердца (ИБС): атеросклеротическим кардиосклерозом; митральной недостаточностью 2 степени; трикуспидальной недостаточностью 2 степени; желудочковой экс-трасистолией; нарушением ритма, сердечная недостаточность (СН) 2А стадии, третьего функционального класса (ФК3).

При поступлении в клинику состояние тяжелое. Температура тела 35,9 °С. Выражены симптомы интоксикации. В сознании, ориентирован, адекватен. Кожные покровы и слизистые иктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая ротоглотки с желтушным оттенком, миндалины не увеличены, без налетов. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) в покое — 18 в минуту. Артериальное давление (АД) 115/65 мм. рт. ст., пульс 120 ударов в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Перитонеальных знаков нет. Кишечник обычных пальпаторных свойств. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастер-нацкого отрицательный с двух сторон. Выраженная болезненность при пальпации икроножных мышц, умеренная болезненность при пальпации бедренных мышц. Голеностопные суставы отечны. Диурез снижен, моча темная.

Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.

В отделении больной обследован. Общий анализ крови: Эр — 4,06 х 1012/л; НЬ — 138 г/л; ЦП — 1,0; СОЭ — 60 мм/час; тромбоциты — 144 х 109/л; лейкоциты — 16,4 х 109/л; миелоциты — 1 %; метамиелоциты — 2 %; палочкоядерные — 34 %; сегментоядерные — 55 %; лимфоциты — 6 %; моноциты — 4 %; токсическая зернистость ней-трофилов — 10 %.

Общий белок — 66 г/л; мочевина — 15,6 ммоль/л; креатинин — 225 мкмоль/л; глюкоза крови — 11 ммоль/л; билирубин общий — 116 мкмоль/л; прямой — 88 мкмоль/л; непрямой — 28 мкмоль/л; АЛТ — 46,4 мкмоль/л; АСТ — 88,0 мкмоль/л; фибриноген — 17,4 г/л.

Общий анализ мочи: моча насыщено желтая, мутная, реакция слабокислая, белок — 0,29 г/л; сахар — 17,5 ммоль/л; эпителий — большое количество; лейкоциты — 10-12 в п/зрения; эритроциты — 8-10 в п/зрения; цилиндры: гиалиновые — 2-3 в п/зрения; зернистые — 3-4 в п/зрения.

В связи с наличием специфического эпидемиологического анамнеза, острого начала заболевания, высокой лихорадки, боли в икроножных и бедренных мышцах, олигу-рии, гепатомегалии, желтушного синдрома, изменений выявленных при лабораторном обследовании (значительно ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и метамиело-цитов, повышенные показатели билирубина, мочевины и креатинина; изменения в моче: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия) был диагностирован лептоспи-роз желтушная форма, тяжелое течение. В связи с чем, назначено серологическое исследование методом РМА (реакция микроагглютинации) и лизиса с диагностическими штаммами лепто-спир, через сутки получен отрицательный результат на данное исследование.

С первых часов пребывания пациента в стационаре начата дезинтоксикационная, антибактериальная и симптоматическая терапия: цефтриаксон, лазикс, дексаметазон, реосорби-лакт, аскорбиновая кислота, рибоксин, панан-гин и др. Однако, состояние больного прогрессивно ухудшалось: сохранялись выраженная интоксикация, слабость, анурия. Через 4 часа пребывания больного в стационаре произошла дестабилизация гемодинамики, стали нарастать явления острой почечной недостаточности. А через 8 часов после поступления присоединились и стали нарастать явления дыхательной недостаточности: появилось ослабленное дыхание в нижних отделах легких и тахипное — ЧДД до 26 в минуту. В дальней-

шем дыхательная недостаточность быстро нарастала: ЧДД увеличивалась до 32-36 и даже до 40 в мин.; снижалась сатурация кислорода до 83 % на масочной ингаляции кислорода; в нижних отделах легких начинали выслушиваться многочисленные разнокалиберные хрипы. В дальнейшем быстро нарастали признаки отёка легких, дыхательной недостаточности и наступила гибель больного.

Результаты вскрытия и гистологического исследования аутопсийного материала: выраженная дискомплексация гепатоцитов, гепатит, тяжелейшие дистрофические изменения канальцевого эпителия почек вплоть до некроза, очаговый межуточный нефрит, миокардит, двухсторонняя пневмония, в ткани легких — очаговые кровоизлияния. Непосредственная причина смерти — печеночно-почечная и дыхательная недостаточность.

При исследовании трупной крови методом РМА и лизиса с диагностическими штаммами лептоспир получен положительный результат в титре (1 : 10) с L. Icterohaemorragiae.

Таким образом, приведенный клинический случай может служить иллюстрацией особой формы тяжелого течения лептоспироза с полиорганной недостаточностью и рано развившимся поражением легких с двухсторонней пневмонией, легочным кровотечением и ОРДС.

E.A. Chebalina, V.N. Zhydkikh, A.I. Salonikidi THE CASE OF SEVERE LEPTOSPIROSIS WITH PRIMARY PULMONARY MANIFESTATIONS

Summary. The article presents the results of own observations of a specific form of severe course of leptospirosis with multiple organ failure and precocious lesions of the lungs with bilateral pneumonia, pulmonary hemorrhage and acute respiratory distress syndrome, as well as presents the literature search on this issue.

Key words: Leptospirosis, pneumonia, clinical forms, treatment, diagnosis

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеева М.Г. Причины летальных исходов лептоспи-роза // Эпидемиология и инфекционные больные, 2003, № 6. — С. 30-33

2. Ванюков А.А. Клинические особенности лептоспи-роза у больных с сопутствующими заболеваниями: Дисс. канд. мед. наук. — СПб., 2009

3. Городин В.Н. О некоторых патобиохимических и им-мунопатогенетических механизмах полиорганной

недостаточности при лептоспирозе // Фундаментальные исследования, 2004, № 1. — С. 48-54

4. Дуда О.К., Менжулина Е.В. Лептоспироз. — Киев, 2011

5. Меркулова Г.П. Лептоспироз: клиника, диагностика, неотложная помощь // Газета «Новости медицины и фармации», 2008, № 1

6. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. - ГЭО-ТАР-Медиа, 2007

7. Самсон А.А., Шпаков М.П. Лептоспироз: современные проблемы // Медицина неотложных состояний, 2009, № 3-4. — С. 22-23

8. Самсон А.А., Барьяш Т.М. Лептоспироз: этиология, эпидемиология, клиника. — Хабаровск, 2008

9. Хайтович А.Б., Павленко А.Л. Динамика заболеваемости лептоспирозом на современном этапе // Про-фшактична медицина, 2010, № 4. — С. 14-19

10. Ходасевич Л.С., Перов Ю.Л., Ходасевич А.П. и др. Эпидемиология, патогенез и патологическая анатомия леп-тоспирозов // Архив патологии, 2002, № 6. — С. 57-60

11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. Национальное руководство. - ГЭОТАР-Медиа, 2009

12. «Эпидемиология, диагностика и профилактика заболеваний людей лептоспирозами. 3.1. Профилактика инфекционных болезней. Методические указания МУ 3.1.1128-02» (утв. Главным государственным санитарным врачом 03.07.2002)

13. Adler D., de la Penas Moctezuma A. Leptospira and leptospirosis // Vet. Microbiol., 2010. V. 140. - P. 287-296

14. Amato M.B.P., Barbas C.S.V., Medeiros D.M. et al. Effect of a lung protective approach on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med., 1998. Vol. 338. - P. 347-354

15. Carvalho C.R., Bethlem E.P. Pulmonary complications of leptospirosis // Clin. Chest. Med., 2002. Vol. 23, № 2. - P. 469-478

16. Dolhnikoff M., Mauad T., Bethlem E. et al. Pathology and pathophysiology of pulmonary manifestations in leptospirosis // Brazilian J. of Infect. Diseases, 2007. Vol. 11. № 1. - P. 142-148

17. Gulati S., Gulati A. Pulmonary manifestations of leptospirosis // Lung. India, 2012. Vol. 29, № 4. - P. 347-353

18. Infectious Diseases. 3-rd edition, by Jonathan Cohen, William G. Powderly, and Steven M. Opal, Elsevier, 2010

19. Lomar A., Diament D., Torres J. Leptospirosis in Latin America // Infect Dis. Clin. N. Am., 2000. Vol. 14. - P. 23-39

20. Spichler A., Mook M., Chapola E.G., Vinetz J. Weil's disease: An unusually fulminant presentation characterized by pulmonary hemorrhage and shock // Braz. J. Infect. Dis., 2005. V. 9. - P. 336-340

21. Vijayachari P., Sehgal S., Goris M. et al. Leptospira in-terrogans serovar Valbuzzi: a cause of severe pulmonary haemorrhages in the Andaman Islands // J. Med. Microbiol., 2003. Vol. 52, № 10. - P. 913-91

22. Xim J.G., Yeon K.M., Han. M.C. et al. Leptospirosis of the lung: radiographic findings in 58 patients // Am. J. Roentgenol., 1989. Vol. 152. - P. 955-959

23. Yersin C., Bovet P., Mefrien F. et al. Pulmonary haemorrhage as a predominant cause of death in leptospirosis in Seychelles // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 2000. Vol. 94. - P. 71-76