CC BY
72
ол. и инфекц. бол. - 2012. - № 4. - С. 32-35.
9. Морозов Е.Н. Перспективы применения методов молекулярной паразитологии в мониторинге социально значимых па-разитозов // Справочник зав. КДЛ. - 2011. - № 4. - С. 13-20.
10. Сайфуллин М.А., Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Острый кишечный шистосомоз у российского туриста, посетившего Танзанию // Эпидемиол. и инфекцион. бол. - 2011. - № 4. - С. 53-56.
11. Bailey S.L., Price J., Lewelyn M. Fluke infertility: the late cost of a quick swim // J Travel Med. - 2011. - Vol. 18, N. 1 - P. 61-62.
12. Bierman W.F., Wetsteyn J.C., van Gool T. Presentation and diagnosis of imported schistosomiasis: relevance of eosinophilia, microscopy for ova, and serology // J. Travel Med. - 2005. - Vol. 12, N 1: P. 9-13.
13. BonnardP., BoutouabaS., DiakhateI. et al. Learning curve of vesico-urinary ultrasonography in Schistosoma haematobium infection with WHO practical guide: "simple to learn" examination // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2011. - Vol. 85, N 6. - P. 1071-1074.
14. BotelhoM.C., Machado J.C., BrindleyP.J. et al. Targeting molecular signaling pathways of Schistosoma haemotobium infection in bladder cancer // Virulence. - 2011. - Vol. 4, N 2. - P. 267-279.
15. DouardA., CornelisF., Malvy D. Urinary schistosomiasis in France // Int. J. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 15. - N 7. - P. 506-507.
16. Emukah E., Gutman J., Eguagie J. et al. Urine heme dipsticks are useful in monitoring the impact of praziquantel treatment on Schistosoma haematobium in sentinel communities of Delta State, Nigeria // Acta Trop. - 2012. - Vol. 122, N 1. - P. 126-131.
17. Fall B., Sow Y., Mansouri I et al. Etiology and current clinical characteristics of male urethral stricture disease: experience from a public teaching hospital in Senegal // Int. Urol. Nephrol. - 2011. -Vol. 43, N 4. - P. 969-974.
18. Greenwald B. Schistosomiasis: implications for world travelers and healthcare providers // Gastroenterol Nurs. - 2005. - Vol. 28, N 3. -P.203-207.
19. GrobuschM.P., MuhlbergerN., JelinekT. et al. Imported schistosomiasis in Europe: sentinel surveillance data from TropNetEurop// J. Travel. Med. - 2003. - Vol. 10, N 3. - P. 164-169.
20. Ibironke O., Koukounari A., Asaolu S. et al. Validation of a new test for Schistosoma haematobium based on detection of Dra1 DNA fragments in urine: evaluation through latent lass analysis // PLoS Negl. Trop. Dis. - 2012. Vol. 6. - N 1. - P. 1464.
21. Khalaf I., Shokeir A., Shalaby M.Urologic complications of genitourinary schistosomiasis // Wld J. Urol. - 2012. - Vol. 30. - N
1. - P. 31-38.
22. Khan Z.A., Alkhalife I.S., Fathalla S.E. Prevalence of hepatitis С virus among bilharziasis patients // Saudi Med. J. - 2004. -Vol. 25. -N 2. - P.204-206.
23. KjetlandE.F., LeutscherP.D., NdhlovuP.D. A review of female genital schistosomiasis // Trends Parasitol. - 2012. Vol. 28, N 2. - P. 58-65.
24. Ma N., Thanan R., Kobayashi L. et al. Nitrative DNA damage and expression in urinary bladder cancer with Schistosoma haematobium infection // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2011. - Vol. 22, N
2. - P. 344-349.
25. Mutapi F. Improving diagnosis of urogenital schistosome infection // Expert Rev. Anti Infect. Ther. - 2011. - Vol. 9, - N 10. - P. 863-865.
26. Redalino M., Vercesi E., Manini C. et al. A case of chronic schistosomiasis four years after infestation // Urologia. - 2010. - Vol. 77, Suppl. 17. - P. 38-41.
27. Schistosomiasis Fact Sheet, N 115. - Geneva, 2012.
28. Secor W.E. The effects of schistosomiasis on HIV/AIDS infection, progression and transmission // curr. opin. HIV AIDS. - 2012. -Vol. 7, N 3. - P. 254-259.
29. Stothard J.R. Female genital schistosomiasis - icebergs of morbidity ahead? // Trends Parasitol. - 2012. -Vol. 28,- N 5. - P. 174-175.
Поступила 20.07.12
Сведения об авторах:
МалышевН.А., д-р мед. наук, проф., гд. врач Инфекционной клинической больницы № 1; Жаров С.Н., д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.98:578.833.25]-06-036.1
М.А. Сайфуллин1, В.А. Кадышев2, В.Ф. Ларичев3, О.И. Андрейцева4, П.В. Бойцов1, А.М. Бутенко3, Н.А. Малышев1
СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОЙ ЛИХОРАДКИ ДЕНГЕ НА ФОНЕ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА
ТКУЗ Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗ Москвы, 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 63; 2ГКУЗ Инфекционная клиническая больница № 3 ДЗ Москвы, 109235, Москва, 1-я Курьяновская ул., 34; 3ФГБУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского Минздравсоцразвития РФ, г. Москва, 123098, Москва, ул. Гамалеи, 16; 4НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ДЗ Москвы
Описан случай тяжелой лихорадки денге на фоне болезни Вильсона-Коновалова у женщины, прибывшей их Таиланда. Отмечается объективная сложность диагностики лихорадки денге. Обсуждается возможность тяжелого течения инфекционных заболеваний на фоне латентной соматической патологии.
Ключевые слова: лихорадка денге, арбовирусы, гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова
M. A. Saifullin', V. A. Kadyshev2, V. F. Larichev3, O. I. Andreytseva4, P. V. Boitsov1, A. M. Butenko3, N. A. Malyshev'.
CASE OF SEVERE DENGUE FEVER DENGUE ASSOCIATED WITH WILSON-KONOVALOV DISEASE
'Federal Treasury Institution of healthcare "Clinical Infectious Diseases Hospital No.1", Department ofHealth care of Moscow, 63,
Volokalamskoye Sh, Moscow, Russian Federation, 125367; 2Federal Treasury Institution of healthcare "Clinical Infectious Diseases Hospital No.3",
Department of Health care of Moscow, Moscow, Russia, 109235; 3Federal State Budgetary Institution "D.I. Ivanovsky Institute of Virology" of the
Ministry ofHealth and Social Development of the Russian Federation, 16, Gamalei Str., Moscow, 123098; Research Institute of Emergency Care.
N. V. Sklifosovsky, Department ofHealth care of Moscow, Moscow, Russia, 129090
A case of severe dengue fever in a patient with Wilson-Konovalov disease occurred after a trip to Thailand is described. Difficulties of diagnostics of dengue fever at an out-patient and hospital stage are noted. The possible severe course of infectious diseases associated with chronic somatic pathology is discussed.
Keywords: dengue fever, arboviruses, hepatitis, Wilson-Konovalov disease
Лихорадка денге (ЛД) - широко распространенная трансмиссивная инфекция, возбудителем которой является вирус денге (ВД), имеющий 4 серотипа, относящийся к семейству флавивирусов и входящий в экологическую группу арбовирусов [2, 6, 14, 15, 17]. Ареал распространения ВД охватывает весь тропический и субтропический пояс земного шара и тесно привязан к распространению переносчика - комара Aedes Aegypti. По оценкам ВОЗ ежегодно более 2,5 млрд человек подвергаются риску заражения ЛД, 50-100 млн заболевают, из них 500 тыс. - в тяжелой форме. При этом ежегодная летальность от ЛД составляет 2,5% [1]. ЛД входит в перечень заболеваний, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории Москвы [6, 9]. В последние годы в Москве регистрируется более 20 случаев ЛД ежегодно, при этом абсолютно все случаи являются завозными, а география в 96% случаев представлена странами Южной и Юго-Восточной Азии [3, 7, 8]. Трудности диагностики ЛД в условиях Москвы обусловлены отсутствием не только настороженности врачей терапевтов и инфекционистов в отношении экзотических инфекционных заболеваний, но и тест-систем как в государственных, так и в коммерческих лабораториях. В связи с невысокой частотой выявления ЛД в Москве в настоящее время регистрируются лишь единичные случаи тяжелой ЛД. Ввиду этого они вызывают особый интерес и должны рассматриваться индивидуально. Традиционно в классификации выделяются три формы ЛД: классическая, геморрагическая и шоковый синдром денге [15, 17]. В 2009 г. эксперты ВоЗ предложили классифицировать ЛД на нетяжелую и тяжелую [20].
Триггерным фактором общепризнан феномен иммунологического усиления инфекции (Antibody dependent enhancement, ADE). Патогенез данного состояния объясняется, во-первых, формированием типоспецифического иммунитета при первичном заражении ЛД и, во-вторых, способностью сформировавшихся антител усиливать проникновение вируса в макрофаги при повторном заражении иным типом вируса, тем самым усиливая репликацию самого вируса [12, 13, 15, 16]. По различным оценкам, частота бессимптомного течения ЛД может достигать 80% [14, 17, 18]. Если исходить из этой концепции, то большую настороженность должны вызывать пациенты, ранее посещавшие эндемичные районы, даже при отсутствии в анамнезе лихорадочных состояний, ассоциированных с прошлыми поездками. Кроме того, наличие хронической соматической патологии может приводить к более тяжелому течению любого инфекционного заболевания, в том числе и ЛД.
Пациентка С., 26 лет, проживающая в Московской области, работающая продавцом, без ранее выявленных хронических заболеваний, посещала Таиланд (о. Пхукет) с туристической целью, находилась там с 20 августа по 3 сентября 2011 г. Проживала в отеле с
Для коррекспонденции: Сайфуллин Мухаммад Абдулфари-тович, зав. отд-нием, e-mail: [email protected]
мужем, который во время поездки перенес кратковременное лихорадочное заболевание. Отмечались укусы комаров. Не отрицала употребление алкоголя, в том числе и факт отравления после употребления виски (была многократная рвота, к врачу не обращалась). Ранее однократно посещала Таиланд, заболеваний, ассоциированных с предыдущей поездкой, не было.
Заболевание началось 12.09.11 (через 9 дней после возвращения) остро с озноба, повышения температуры до фебрильных цифр, головной боли, ломоты, артралгий. Была осмотрена врачом поликлиники, поставлен диагноз ОРЗ, назначено симптоматическое лечение, антипиретики. В течение 3 сут сохранялась фебрильная лихорадка, нарастала интоксикация и 15.09 пациентка была госпитализирована в медсанчасть (МСЧ) Красноармейска с подозрением на пневмонию. При поступлении состояние было расценено как среднетяжелое, сохранялась фебриль-ная лихорадка, в гемограмме от 16.09 лейкоциты 4,2 • 109/л, тромбоциты 59 • 109/л. Диагноз пневмония был исключен, но за время наблюдения в стационаре появились резкие боли в животе, в связи с чем 18.09 под общим наркозом была проведена диагностическая лапароскопия, во время которой выявлен геморрагический выпот в брюшной полости, отек круглой связки, уплотнение и бледность печени. В брюшной полости установлен силиконовый дренаж. В последующие сутки состояние продолжало ухудшаться: с 18.09 появились кровоточивость со слизистых оболочек, петехиальная сыпь на коже. Отмечалось кровотечение по дренажу из брюшной полости, обильное серозное отделяемое из послеоперационной раны. В гемограмме - снижение содержания тромбоцитов до 48 • 109/л. После консультации инфекциониста больная была переведена в ИКБ № 1 с диагнозом геморрагическая лихорадка.
При поступлении в ИКБ № 1 пациентка предъявляла жалобы на головную боль, боль в животе, тошноту и рвоту съеденной пищей; состояние было расценено как тяжелое за счет интоксикации и общемозговой симптоматики: отмечалось повышение температуры до 38°С, больная была вялая, адина-мичная, сонливая. Кожные покровы были диффузно гиперемированы, с обильной петехиальной сыпью по всему телу и геморрагиями, кровоизлияниями на конъюнктивах. Отмечались также отеки кистей, стоп, лица. В гемограмме гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 13,4 • 109/л с палочкоядерным нейтрофил-лезом, тромбоцитопения 83 • 109/л. Коагулограмма: АЧТВ 65 с, протромбиновый индекс 48%, тромби-новое время 76 с, МНО 2,2, фибриноген 0,6 г/л. В биохимических показателях обращали на себя внимание АСТ 2816 ЕД/л, АЛТ 788 ЕД/л, билирубин 70 (прямой 46) мкмоль/л. Проведенный консилиум назначил инфузионную, гемостатическую, антибактериальную терапию. За период с 19.09 по 21.09 состояние больной постепенно ухудшалось за счет нарастающего геморрагического синдрома и синдрома печеночной недостаточности (нарастание желтухи, снижение протромбинового индекса, тромбоцитопе-
ния), в связи с чем она была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где помимо назначенного лечения проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы. В течение 3 суток в биохимических показателях произошло снижение уровня трансаминаз (26.09 - АСТ 597 ЕД/л, АЛТ 221 ЕД/л), при этом наблюдался значительный рост содержания билирубина до 284 (прямой 184) мкмоль/л, а также ЛДГ до 4000, креатинина до 170 мкмоль/л; УЗИ: нарастание гепатоспленомегалии, увеличение размеров почек, явления асцита, что было расценено как признаки полиорганной недостаточности.
Серологические обследования на ГЛПС, лепто-спироз, тифо-паратифозную группу, вирусные гепатиты, ВИЧ, бактериологические исследования крови, мочи, кала, повторные исследования на малярию были отрицательными. Методом ИФА (MAC-ELISA) [3] были обнаружены IgM к ВД в титре 1:3200.
После осмотра хирургом 26.09 (14-й день болезни) в связи с несостоятельностью послеоперационной раны и угрозой ее инфицирования (из раны выделение асцитической жидкости до 2000 мл/сут) было принято решение о переводе пациентки в ИКБ № 3, где есть хирургическая служба. При переводе из ИКБ № 1 был установлен клинический диагноз: лихорадка денге, токсический гепатит, коагулопа-тия, геморрагический синдром, острая печеночно-клеточная, острая почечная недостаточность, состояние после лапароскопии, несостоятельность швов послеоперационной раны.
При поступлении в ИКБ № 3 состояние тяжелое, что обусловлено синдромом полиорганной недостаточности и явлениями энцефалопатии: пациентка была гиподинамична, эйфорична, с заметным снижением критики. Отмечено увеличение печени до 5-6 см. В лабораторных показателях: отмечались анемия (гемоглобин 85 г/л), лейкоцитоз 11 • 109/л, тромбоцито-пения 122 • 109/л, грубые отклонения в коагулограмме (снижение протромбинового индекса до 29%, МНО 3,21, АЧТВ 42,5 с, фибриноген 0,53 г/л), удлинение времени свертываемости - более 12 мин. В течение 3 сут, несмотря на проводимую дезинтоксикакцион-ную, антибактериальную, заместительную (альбумин, плазма) терапию, отмечалось прогрессирование печеночной недостаточности, в биохимических показателях - повышение содержания билирубина до 381 мкмоль/л, нарастание уровня ЛДГ > 4500 при сохранении АЛТ и АСТ на уровне 187 и 762 МЕ соответственно. Протромбиновый индекс 27.09 был 25%, в последующем произошло повышение до 43%. 29.09 больная консультирована в ЦТП НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, учитывая наличие гепатоспленоме-галии, печеночных знаков, асцита, снижения уровня гемоглобина, поставлен предположительный диагноз: болезнь Вильсона-Коновалова (БВК); и 30.09 (18-й день болезни) больная была переведена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
При повторном обследовании на антитела к ВД от 10.10 - нарастание титра антител до 1:12800. Дополнительно была проведена сцинтиграфия печени, выявлены признаки цирроза печени, нарушение желче-
выделительной функции. Отклонений уровня церуло-плазмина и сывороточной меди не обнаружено, однако суточная секреция меди с мочой в 5 раз превышала норму (45,3 мкмоль при норме менее 9,4 мкмоль), спектр аутоиммунных маркеров: ANA 1:40, cANCA, pANCA не обнаружены, ASMA 1:320. При проведении ДНК-анализа выявлена мутация c3207C > A. Таким образом, диагноз БВК - был подтвержден молекулярно-генетическим методом.
Параллельно с обследованием проводилась интенсивная терапия: экстракорпоральная детоксика-ция (плазмаферез, MARS), гормональная терапия ме-тилпреднизолоном, на фоне которой состояние стабилизировалось. В дальнейшем отмечалась стойкая положительная динамика, о чем свидетельствовало снижение уровня ферментемии, билирубина, полное восстановление белково-синтетической функции печени. В удовлетворительном состоянии больная была выписана домой 01.11.
В дальнейшем больная наблюдалась в клинике нефрологии и внутренних болезней им. Е.М. Тареева, где ей была назначена терапия D-пеницилламином. Больная выздоровела в декабре 2011 г., и с января 2012 г. вновь приступила к работе. В настоящее время состояние удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет, получает постоянную терапию D-пеницилламином.
Сочетание двух редких заболеваний (ЛД и болезни Вильсона-коновалова) привело к значительным трудностям в постановке диагноза и лечении данной пациентки. Уже при обращении в МСЧ Красноармейска наличие лихорадки, изменений в гемограмме (лейко-цитопения, тромбоцитопения) при соответствующем эпидемиологическом анамнезе давали основание предположить наличие арбовирусного заболевания. однако данные симптомы были интерпретированы в пользу геморрагической лихорадки только врачом-инфекционистом на 4-е сутки после госпитализации.
Хронические фоновые заболевания так же могут рассматриваться как факторы, способствующие тяжелому течению ЛД [11], в то же время в литературе описан фульминантный гепатит на фоне ЛД у пациента с отсутствием хронической патологии печени [18]. БВК - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, в генезе которого лежит врожденное нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим нарушениям функций центральной нервной системы и внутренних органов. Чаще всего БВК манифестирует в возрасте 6-20 лет, но может быть диагностирована и в более старшем возрасте. Основанием для предположения о наличии БВК могут быть как симптомы поражения печени, так и неврологическая симптоматика [5, 10]. Латентное течение БВК у пациентки могло стать причиной тяжелой печеночно-клеточной недостаточности.
Помимо диагностированной БВК, причиной тяжелого поражения печени могли стать злоупотребление алкоголем во время отдыха, назначение большого количества медикаментов в связи с ошибочно установленными диагнозами ОРЗ и пневмония, а также препараты для общего наркоза. Кроме
того, при ретроспективной оценке истории болезни обращают на себя внимание указания на предыдущие выезды в Юго-Восточную Азию. Однако даже своевременно диагностированная ЛД на общем пре-морбидном фоне с большой степенью вероятности имела бы тяжелое течение.
Приобретенный опыт позволяет медицинским работникам пересмотреть свое отношение к завозным заболеваниям и в дальнейшем рассматривать их в дифференциальной диагностике лихорадочных состояний у лиц, прибывших из-за рубежа.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. ВОЗ. Денге и тяжелая денге. Информ. бюл. 2012; № 117.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
3. Ларичев В.Ф., Сайфуллин М.А., Акиншина Ю.А., Хуторецкая Н.В., Бутенко А.М. Завозные случаи арбовирусных инфекций в Российской Федерации. Журн. микробиол. 2012; 1: 35—38.
4. Львов Д. К., Клименко С. М. Гайдамович С. Я. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. М.: Медицина; 1989.
5. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство. 4-е изд. М.: ОАО «Изд. «Медицина»; 2005.
6. Приказ ДЗ г. Москвы №1850 «Об обеспечении мероприятий по предупреждению заноса и распространений инфекционных (паразитарных) болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории города Москвы»М.; 2010.
7. СайфуллинМ.А., ЛаричевВ.Ф., Бутенко А.М., МалышевН.А. Завозные случаи арбовирусных лихорадок в Москве. Материалы 8 научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства». М.: 2010.
8. Сайфуллин М. А., Кареткина Г.Н., Базарова М.В. Структура заболеваний российских туристов и иностранных граждан, пребывающих из-за рубежа. В кн.: Материалы IX НПК «Инфекционные болезни и антимикробные средства». М.; 2011
9. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.4.2318-08. Санитарная охрана территории Российской Федерации. М.; 2008.
10. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей: Прак. руководство: Пер. с англ. под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гэотар Медицина; 1999.
11. AparecidaM., Figueiredo A. et al. Allergies and diabetes as risk factors for dengue hemorrhagic fever: Results of a case control study. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2010. Vol. 4; N 6, 699.
12. Boonnak K. Role of dendritic cells in antibody-dependent enhancement of dengue virus infection. J Virol. 2008; 82(8): 39393951.
13. Byron E.E.Martina, Koraka P., Albert D.M.E. Osterhaus. Dengue virus pathogenesis: an integrated view. Clin. Microbiol. Rev. 2009; Vol. 22; N 4:564-581.
14. Chakraborty T. Dengue fever and other hemorrhagic viruses. New York, Infobase Publishing. 2008.
15. Gubler D. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin. Microbiol. Rev. 1998. Vol. 11; N 3: 480-496.
16. HalsteadS. B. Dengue hemorrhagic fever: two infections and antibody dependent enhancement, a brief history and personal memoir. Ге^ Cuba. Med. Trop. 2002; 54(3): 171-179.
17. HalsteadS.B. Dengue. London : Imperial College Press; 2008.
18. Ling L.M., Wilder-Smith A, Leo Y.S. Fulminant hepatitis in dengue haemorrhagic fever. J. Clin. Virol. 2007; 38(3): 265-268.
19. Whitehorn J., Farrar J. Dengue. Br. Med. Bull. 2010; 95(1): 161173.
20. WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009.
Поступила 27.07.12
Сведения об авторах:
Малышев Николай Александрович, гл. врач, д-р мед. наук, проф., гл. инфекционист ДЗ Москвы, e-mail: ikb_1@mail. ru; Бойцов Павел Владимирович, зав. отд-нием реанимации и интенсивной терапии, e-mail: [email protected]; Ларичев Виктор Филиппович, вед. науч. сотр., канд. мед. наук, e-mail: [email protected]; Бутенко Александр Михйлович, рук. лаб., проф., д-р мед. наук, e-mail: [email protected]; Кады-шев Валерий Александрович, зам. гл. врача по медицинской части, врач высшей квалификационной категории, канд. мед. наук, e-mail: [email protected]; Андрейцева Ольга Ивановна, канд. мед. наук, науч. сотр. Московского городского центра трансплантации органов, e-mail: [email protected]
ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА»
ПРЕДЛАГАЕТ ВАШЕМУ ВНИМАНИЮ КНИГИ:
физиология человека: учебник /под ред. В. М. покровского, Г. ф. Ко р о т ь к о, 2011 г.
Третье издание учебника (второе вышло в 2003 г., удостоено премии Правительства Российской Федерации в области образования) включает современные данные по всем разделам физиологии человека. Отражены общие системные механизмы регуляции физиологических функций и конкретные
механизмы их обеспечения.
Для студентов медицинских вузов.
По вопросам приобретения книг обращаться в отдел реализации ОАО «Издательство Медицина»
тел.: 8(499)264 95 98 моб. тел.: 8(963)681 56 72 e-mail: strashko. mila@yandex. ru www.medlit.ru
