CC BY
374
4. Mercier F. J., Auge M., Hoffmann C., Fischer C., Gouez A. Le. Maternal hypotension during spinal anesthesia for caesarean delivery. Minerva Anestesiol. 2013; 79(1): 62-73.
5. Van de Velde M., Van Schoubroeck D., Jani J., Teunkens A., Missant C., Deprest J. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery: dose-dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics. Anesth. Analg. 2006; 103: 187-90.
6. Arzola C., Wieczorek P.M. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery: systematic review and meta-analy-sis. Br. J. Anaesth. 2011; 79(3): 308-18.
7. Ovechkin A.M. Spinal anesthesia: What causes failure? Regional'naya anesteziologiya i lechenie ostroy boli. 2009; 3(3): 5-12. (in Russian)
8. Cook T.M. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia. 2000; 55: 42-64.
9. Doganci N., Apan A., Tekin O., Kaymak C. Epidural volume expansion: is there a ceiling effect? Minerva Anestesiol. 2010; 32(5): 334-9.
10. Guasch E., Dominguez A., Alsina E. Combined spinal-epidural anesthesia with very low-dose hyperbaric levobupivacaine for cesarean section in a preeclamptic. Int. J. Obstetr. Anesth. 2007; 16: 91-3.
11. McNaught A.F., Stocks G.M. Epidural volume extension and low-dose sequential combined spinal-epidural blockade: two ways to reduce spinal dose requirement for caesarean section. Int. J. Obstetr. Anesth. 2007; 16: 346-53.
12. Tyagi A., Sharma C. S., Kumar S., Sharma D. K. et al. Epidural volume extension: a review. Anaesth. Intensive Care J. 2012; 40(4): 604-13.
13. Takiguchi T., Okano T., Egawa H., Okubo Y., Saito K., Kitajima T. The effect of epidural saline injection on analgesic level during combined spinal and epidural anesthesia assessed clinically and myelographi-cally. Anesth. Analg. 1997; 85: 1097-100.
14. Higuchi H., Adachi Y., Kazama T. Effects of epidural saline injection on cerebrospinal fluid volume and velocity waveform: a magnetic resonance imaging study. Anesthesiology. 2005; 102: 285-92.
15. Mardirosoff C., Dumont L., Lemedioni P., Pauwels P. Sensory block extension during combined spinal and epidural. Reg. Anesth. Pain Med. 1998; 23: 92-5.
16. Tiwari AK., Agrawal J., Tayal S., Chadha M. Anaesthetic management of peripartum cardiomyopathy using "epidural volume extension" technique: a case series. Ann. Card. Anaesth. 2012; 15(1): 44-6.
17. Salman C., Kayacan N., Ertugrul F., Bigat Z., Karsli B. Combined spi-nal-epidural anesthesia with epidural volume extension causes a higher level of block than single-shot spinal anesthesia. Braz. J. Anesthesiol. 2013; 63(3): 267-72.
18. Beale N., Evans B., Plaat F., Columb M.O., Lyons G., Stocks G.M. Effect of epidural volume extension on dose requirement of intrathecal hyperbaric bupivacaine at caesarean section. Br. J. Anaesth. 2005; 95: 500-3.
19. Kucukguclu S., Unlugenc H., Gunenc F., Kuvaki B. et al. The influence of epidural volume extension on spinal block with hyperbaric or plain bupivacaine for Caesarean delivery. Eur. J. Anae.sthe.siol. 2008; 25(4): 307-13.
20. Loubert C., O'Brien P.J., Fernando R., Walton N., Philip S. et al. Epi-dural volume extension in combined spinal epidural anaesthesia for elective caesarean section: a randomised controlled trial. Anaesthesia. 2011; 66(5): 341-7.
21. Tyagi A., Girotra G., Kumar A., Kumar S., Sethi A.K., Mohta M. Single-shot spinal anaesthesia, combined spinal-epidural and epidural volume extension for elective caesarean section: a randomized comparison. Int. J. Obstetr. Anesth. 2009; 18(3): 231-6.
22. Tyagi A., Kumar S., Salhotra R., Sethi A.K. Minimum effective volume of normal saline for epidural volume extension. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2014; 30: 228-32.
23. Lew E., Yeo S.W., Thomas E. Combined spinal-epidural anaesthesia using epidural volume extension leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth. Analg. 2004; 98: 810-14.
24. Ronenson A.M., Sitkin S.I., Savel'eva Yu.V. Effect of intra-abdominal pressure in pregnant women at the level of spinal block, and the incidence of hypotension during cesarean section. Anesteziologiya i reani-matologiya. 2014; 4: 26-9. (in Russian)
25. Sitkin S., Ronenson A., Savel'eva J. Prediction of high level spinal block in caesarian section. Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37(7): 183.
26. Sitkin S.I., Ronenson A.M., Savel'eva Yu.V. Method for Spinal Anesthesia in Pregnant Women Suffering Concomitant Cardiovascular Pathology. Patent RFN 2548510; 2015. (in Russian)
27. Prives M.G., ed. Human Anatomy. [Anatomiya cheloveka]. Meditsina; 1970. (in Rissian)Ngan Kee W.D., Warwick D. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr.
Opin. Anaesthesiol. 2010; 23(3): 304-9.
* * *
*1. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек; 2005.
*7. Овечкин А.М. Спинальная анестезия: в чем причины неудач? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009; 3(3): 5-12.
*27. Привес М.Г., ред. Анатомия человека. М.: Медицина; 1970.
Received. Поступила 28.05.15
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 615.224.099.036.11.08
Спасова А.П.1, Логинов А.В.2, Юровицкий В.Л.2, Барышева О.Ю.1, Стратегопуло В.А.2
СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ОТРАВЛЕНИЯ АМЛОДИПИНОМ
1ФГБОУ ВПО Петрозаводский государственный университет Министерства образования и науки РФ, 185910, Петрозаводск, Россия; 2ГБУЗ Республиканская больница им. В.А. Баранова,
185019, Петрозаводск, Россия
Статья посвящена актуальной проблеме - отравлению блокаторами кальциевых каналов. Приведены случай отправления пациентки амлодипином, клиническая картина, проводимое лечение и его эффективность. Подробно обсуждены фармакологические особенности группы блокаторов кальциевых каналов, механизмы развития синдромов, развивающихся при данном виде отравления, а также патогенетические подходы к терапии. Ключевые слова: отравление блокаторами кальциевых каналов; критическое состояние; заместительная почечная
терапия, интенсивная терапия. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 61-64.
A CASE OF SEVERE AMLODIPINE POISONING
SpasovaA.P.1, LoginovA.K2, Jurovickij V.L.2, Barysheva O.Yu.1, Strategopulo V.A.2
1 Petrozavodsk State University, Petrozavodsk, Republic of Karelia, Russia; 2Republican hospital named under V.A.
Baranov, Petrozavodsk, Republic of Karelia, Russia.
The article is devoted to the actual problem - poisoning by calcium channel blockers. The case of the departure of the patient amlodipine, clinical picture, treatment and its effectiveness. In the discussion described pharmacological characteristics of the group of calcium channel blockers, mechanisms of development syndromes developing in this type of shipment and pathogenetic approach to therapy.
Key words: calcium channel blocker poisoning, critical illness; renal replacement therapy, intensive care. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 61-64. (in Russ.)
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Введение. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) давно используются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и показали свою эффективность в терапии артериальной гипер-тензии, нарушений ритма и стенокардии. Широкое применение БКК в современной медицинской практике и отсутствие специфических антидотов позволяют отнести отравления БКК к разряду наиболее опасных. Токсичность, связанная с передозировкой, может привести к серьезным, угрожающим жизни осложнениям, включая брадикардию, гипотензию, метаболический ацидоз и шок. В 2004 г. в США было зарегистрировано 10 513 случаев токсичности БКК, в 62 случаях закончившихся смертью [1], в 2011 г - 5408 случаев с 25 летальными исходами.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 52 года, поступила в ГБУЗ Больница скорой медицинской помощи 04.01.15 с жалобами на общую слабость, отсутствие мочи в течение 2 сут, частый жидкий стул в течение недели, рвоту выпитой жидкостью до 3-4 раз в сутки.
Из анамнеза известно, что последние 4 мес пациентка соблюдала диету с целью снижения массы тела (за 4 мес похудела на 10 кг). С 26.12.14 употребляла чай для похудания, после которого отмечала жидкий стул, ежедневную рвоту. 03.01.15 появились выраженная общая слабость, сердцебиения. Пациентка вызвала скорую помощь. Была диагностирована синусовая тахикардия, купирована однократным приемом анапри-лина. 04.01.15 произошло ухудшение состояния с развитием коллапса - пациентка госпитализирована.
При поступлении объективно состояние очень тяжелое. В сознании, резко заторможена. Кожные покровы бледные, сухие, пастозность мягких тканей. Температура 38,2°С. Пульс нитевидный. ЧСС 80 в 1 мин. АД 70/40 мм рт.ст. По тяжести состояния госпитализирована в ОРИТ.
При обследовании: Hb 120 г/л, эритроциты 3,69 Т/л, лейкоциты 27,9 г/л, тромбоциты 339 г/л, гематокрит 36,5%. Результаты биохимического анализа крови представлены в табл. 1.
Параметры кислотно-основного состояния: pH 7,45; pCO2 30,7 мм рт. ст; pO2 81 мм рт. ст.; BE 2 ммоль/л. ЭКГ: полная A-V-диссоциация. Местная внутрижелудочковая блокада. Гипертрофия левого желудочка. Ускоренный узловой ритм с ЧСС 75 в 1 мин. Эхо-КС: клапанный аппарат без особенностей, значимых регургитаций не определяется, дискинезии миокарда нет, жидкость в перикарде 0,5 см по стенке правого желудочка. Рентгенография органов грудной полости: небольшое количество жидкости в обеих плевральных полостях. УЗИ брюшной полости: незначительное количество жидкости. УЗИ плевральных полостей: двусторонний умеренный гидроторакс. Осмотрена хирургом - данных за острую хирургическую патологию нет.
Учитывая анамнез заболевания, жалобы, результаты обследования, сформулирован предварительный диагноз: отравление неизвестным веществом, септический шок, полиорганная недостаточность (острая почечная, печеночная, сердечнососудистая).
Начаты инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, стимуляция диуреза, инотропная поддержка адреналином в дозе 0,22-0,33 мкг/кг/мин и дофамином 11 мкг/кг/мин с увеличением до 17 мкг/кг/мин, терапия ГКС, оксигенотерапия.
Несмотря на проводимую терапию, 05.01.15 отмечено ухудшение состояния: нарастание дыхательной недостаточности, требующее перевода на ИВЛ (показатели КОС: pH 6,993; pCO2 20,4; pO2 43,0; BE 25 ммоль/л), усугубление почечной недостаточности ( рост креатинина до 538 мкмоль/л, мочевины до 18 ммоль/л, калия до 6,3 ммоль/л, за время пребывания в больнице - анурия), прогрессирование печеночной недостаточности (АсАТ 658 ЕД/л, АлАТ 497,8 ЕД/л) на фоне массивной гемо-динамической поддержки и при адекватном волемическом статусе (ЦВД 280 см вод.ст., АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС 80 в 1 мин).
Информация для контакта:
Спасова Арина Павловна Correspondence to:
Spasova Arina, e-mail: arina22@mail.ru
Таблица 1
Результаты лабораторного обследования пациентки К. (04.01.2015)
Показатель Результат Показатель Результат
К 3,0 Щелочная фосфатаза 75,9
N / 145 ЛДГ 406
С1 ^ммоль/л 108 Амилаза 883
Креатинин 1 313 АЧТВ Сгусток не образуется
Мочевина-^ 9,5 ПТИ, % 66
Общий белок) !>г/л Альбумин ) 56,9 Фибриноген, г/л 4,28
33,6 Д-димер, нг/мл 3021
АсАТ ) Г-ЕД/л АлАТ ) 67,9 Тропонин Отрицательный
28,4 Прокальцито-нин, нг/мл > 10
Гликемия, ммоль/л 24,6
Для проведения заместительной почечной терапии переведена в отделение анестезиологии и реанимации №1 ГБУЗ Республиканская больница им. В.А. Баранова.
При поступлении объективно - состояние очень тяжелое. В сознании, заторможена, минимально доступна продуктивному контакту. Кожные покровы бледные, сухие, пастозность мягких тканей, стопы и кисти синюшные, мраморность конечностей, температура 38,2°С. Пульс нитевидный. АД 80/40 мм рт.ст. ЧСС 90 в 1 мин. Тоны приглушены, ритмичные. Продолжена ИВЛ в режиме PSV , дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям, SpO2 96%. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика вялая. Анурия.
При обследовании: НЬ 109 г,/л, эритроциты 3,12 Т/л, лейкоциты 35,2 г/л, тромбоциты 241 г/л, гематокрит 36,3%. Результаты биохимического анализа крови представлены в табл. 2.
Общий анализ мочи: лейкоцитурия 30-35 в поле зрения.
ЭКГ: синусовый ритм. Гипертрофия левого желудочка. Умеренные нарушения процессов реполяризации миокарда. Эхо-КС: полости сердца не расширены, клапанный аппарат без изменений, сократительная функция левого желудочка хорошая: ФВ 67%, зон нарушения локальной сократимости нет. Жидкости в перикарде нет. УЗИ брюшной полости: незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ плевральных полостей: слева 500-600 мл, справа 200-300 мл. На посев и чувствительность к антибиотикам взяты моча, кровь, мокрота. Осмотрена хирургом, данных за хирургическую патологию нет, в связи с наличием жидкости в плевральной полости и дыхательной недостаточности дренирована левая плевральная полость, получен прозрачный транссудат.
Таблица 2
Результаты лабораторного обследования пациентки К.
(05.01.15)
Показатель
К
Na
Cl
>ммоль/л
Креатинин I Мочевина ^
Общий белок, г/л
АсАТ )
>ЕД/л АлАТ J
Гликемия, ммоль/л
Результат Показатель Результат
4,5 Амилаза, ЕД/л 2028
139 АЧТВ, с 38,3
97 ПТИ, % 48,6
567 Д-димер, нг/мл >5000
22,7 Тропонин Отрицательный
46,1 1010 Прокальци-Л тонин КФК нг/мл > 10 310
766,1 Миоглобин J 1251
7,9 Лактат, ммоль/л 9,6
Оценка по SAPS II 58 баллов, APACHE II 33 балла, MODS 13 баллов.
На основании анамнеза, истории заболевания, данных обследования диагностированы септический шок, полиорганная недостаточность (острая сердечно-сосудистая, острая почечная, печеночная, дыхательная). Не исключается отравление неизвестным препаратом.
Начата терапия по программе септического шока: инфузи-онная, респираторная, антибактериальная терапия меронемом с учетом снижения СКФ, вводили гидрокортизон.
С целью контроля гемодинамики установлен мониторинг PICCO. Выявлено резкое снижение общего периферического сопротивления, повышение проницаемости легочных сосудов, несмотря на нормальные показатели работы сердца. По показателям PICCO подобрана скорость введения гемодинамиче-ских препаратов: норадреналина 1,2 мкг/кг/мин и мезатона 7,5 мкг/кг/мин. После стабилизации состояния выполнено МСКТ органов грудной, брюшной полости и малого таза: единственной патологической находкой был малый двусторонний гидроторакс.
В связи с наличием почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, а также наличием септического шока решено провести сеанс постоянной вено-венозной гемодиаультрафильтрации аппаратом Prizmaflex. Процедура продолжалась непрерывно в течение трех дней. За это время отмечена положительная динамика лабораторных показателей: К 4,5-5,3-5,1 ммоль/л; Na 139 ммоль/л; Cl 97 ммоль/л; креатинин 567-283-341 ммоль/л; мочевина 22,7-16,0-17,3 ммоль/л; АсАТ 1010-535-79,4-40,5ЕД/л; АлАТ 845-766, 1-83,5-40,7 ЕД/л; амилаза 2028-619 ЕД/л; прокальцитонин > 10-> 2 нг/мл; миоглобин 1251-372 нг/мл, лактат 1,23 ммоль/л. Появился диурез, первоначально до 350 мл в сутки. Была уменьшена гемодинамическая поддержка. Регрессировали нарушения микроциркуляции. Пациентка экстубиро-вана, дышит самостоятельно увлажненным кислородом (нормализовались показатели КОС). Оценка по MODS 6-7 баллов.
После улучшения состояния пациентки при опросе ее и родственников удалось узнать о приеме 200 мг амлодипина-ретарда с целью суицида.
После уточнения диагностического представления к терапии были подключены препараты Са2+. В последующем пациентке проводились ежедневные сеансы гемодиализа в сочетании с ультрафильтрацией (ГД + УФ) в течение 4 дней - состояние женщины существенно улучшилось.
Через 11 дней пациентка переведена в профильное нефро-логическое отделение, ей проведено еще 3 сеанса ГД + УФ; функция почек полностью восстановилась. Отмечались выраженные проявления полинейромиопатии. Мышечная сила по шкале MRC (Medical Research Council) составила 20 баллов (при норме 60 баллов), по данным количественного сенсорного тестирования было выявлено резкое снижение температурной (в большей степени холодовой) чувствительности. Поэтому в реабилитационные мероприятия включены кинези-терапия, нейростимуляция, витамины группы В. Через 2 нед пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Таким образом, данный клинический случай показывает сложности диагностики отравлений медикаментами при отсутствии возможности контакта с пациенткой, а также остались неясными некоторые аспекты течения заболевания: не найден источник инфекции при всех критериях тяжелого сепсиса. Предположительно источником сепсиса могла служить транслокация кишечной флоры при развитии ишемии кишечника на фоне гипотензии.
Обзор фармакологии БКК. БКК можно разделить на 3 группы: дигидропиридины, фенилалкиламины и бензотиа-зины [3, 4]. Дигидропиридины (амлодипин, фелодипин, ни-кардипин и нифедипин) избирательно блокируют кальциевые каналы L-типа в гладкой мышце сосудистой стенки, что ведет к ее расслаблению. Эти препараты в терапевтической дозе в незначительной степени вызывают депрессию миокарда и фактически могут увеличить сердечный выброс за счет рефлекторной тахикардии. В то же время дигидропиридины не являются селективными блокаторами гладкомышечных клеток, что в токсических дозах может привести к миокардиаль-
ной депрессии и ухудшить внутрисердечную проводимость. Фенилалкиламины (верапамил) блокируют миокардиальные и гладкомышечные кальциевые каналы L-типа, приводя к депрессии сердечной мышцы и торможению электрической активности синусового узла.
Бензотиазины (дилтиазем) оказывают более выраженный отрицательный хронотропный эффект, чем вазоактивный. Все БКК в токсических дозах блокируют натриевые каналы, вызывая удлинение QRS, подобно трициклическим антидепрессантам.
В дополнение к влиянию на сердечную мышцу и мышцу сосудистой стенки у БКК есть воздействие на поджелудочную железу. Входящий ток кальция в Р-клетках поджелудочной железы через кальциевые каналы L-типа важен для выброса инсулина. Таким образом, токсичность БКК часто заканчивается гипергликемией с относительной гипоинсулинемией, что и наблюдали в этом случае (гликемия при поступлении 24,6 ммоль/л).
Важно помнить, что БКК существуют в двух формах с немедленным и замедленным высвобождением и для последней формы развитие токсических эффектов при передозировке может быть отсрочено.
Клинические проявления токсичности БКК. Амлодипин медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, пик концентрации в крови достигается через 6-10 ч, на 97% связывается с белками плазмы, метаболизируется в печени (на 90%) до неактивных метаболитов, удаляемых почками. Период полувыведения препарата составляет 36-50 ч. Объем распределения 4-6 л/кг. При острых отравлениях амлодипин за счет ингибирования поступления ионов кальция через мембрану в миокардиоциты и гладкомышечные клетки кровеносных сосудов вызывает снижение периферического артериального сосудистого сопротивления и снижение ударного объема сердца, угнетая проводящую систему сердца оказывает отрицательный инотропный эффект. Из-за выраженной депрессии миокарда может развиться отек легких. Амлодипин, изменяя ге-модинамические параметры, обусловливает развитие отеков. Снижение перфузии головного мозга вызывает нарушения сознания, работы дыхательного центра, что ведет к снижению содержания кислорода в крови и углублению гипоксии с развитием ацидоза, судорогами и остановкой дыхания.
Кожа и слизистые оболочки становятся бледными, сухими, зрачки расширяются с отсутствием реакции на свет, тонус скелетных мышц резко снижается. Перистальтика кишечника снижена. Может наблюдаться олигурия. В начальной фазе отравления амлодипином у некоторых пациентов возникают нарушения цветоощущения («серебряная» окраска предметов), вероятно, связанные с изменением кровотока в сетчатке глаза. Гипергликемия связана со снижением секреции инсулина (следствие блокирования кальциевых каналов в Р-клетках поджелудочной железы). Остановка сердца, угнетение дыхания - причина смерти отравившихся.
Лечение отравления БКК. Лечение отравления БКК сосредоточено на восстановлении кардиальной функции и АД. Необходимыми препаратами являются кальций, глюкагон, адренергические средства и бикарбонат натрия. Когда эффективность фармакологических средств исчерпана, используют временную трансвенозную кардиостимуляцию, внутриаор-тальную баллонную контрпульсацию и экстракорпоральное кровообращение.
Начальная терапия состоит из обеспечения проходимости дыхательных путей, так как у многих пациентов с отравлением БКК изменяется психический статус. Кроме того, некоторые из методов лечения, таких как глюкагон, связаны со значительным риском рвоты. При гипотензии рекомендуется использовать 1-2 л болюса кристаллоидных растворов при отсутствии клиники отека легких. Если гипотензия сохраняется, рекомендуется сразу же комбинировать кардиотонические и вазотонические препараты.
Детоксикация может включать промывание желудка, когда с момента отравления прошло не более 2 ч. Применение активированного угля также считается полезным именно в этот временной интервал. Однако если известно об отравлении ретардными формами, активированный угль эффективен и
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
63 |
спустя 4 ч после приема. Использование слабительных не показано, потому что на фоне гипоперфузии есть риск развития ишемии кишечника и кишечной непроходимости [5].
Внутривенное введение препаратов кальция - часто используемое средство при передозировке БКК. Цель состоит в том, чтобы избирательно преодолеть антагонизм БКК. Однако не все пациенты отвечают на внутривенное введение кальция, и выгода может оказаться временной [5]. Используются препараты кальция в виде глюконата кальция или хлорида кальция. В то время как хлорид кальция содержит в 3 раза больше кальция для того же самого объема, глюконат кальция в меньшей степени раздражает стенку вены и назначается гораздо чаще, чем хлорид кальция. Соли кальция могут быть введены болюсно или применены как непрерывное вливание [6]. Стандартно вначале вводится болюс 0,6 мл/кг глюконата кальция (болюс хлорида кальция 0,2 мл/кг), затем инфузия со скоростью 0,6-1,5 мл/кг/ч глюконата кальция (0,2-0,5 мл/кг/ч хлорида кальция), скорость введения обычно титруется по реакции гемодинамики. Важно мониторировать уровень ионизированного кальция, его уровень должен быть в 2 раза выше нормы. Серьезное отравление БКК с нестабильной гемодинамикой редко отвечает на кальций как на единственное средство, и поэтому следующим препаратом, который рекомендуется, является глюкагон.
Глюкагон стимулирует аденилатциклазу через G-белки, что приводит к увеличению внутриклеточной циклической АТФ, которая в свою очередь вызывает сокращение мышцы. Клинический эффект глюкагона заключается в его положительном инотропном и хронотропном действии, что было подтверждено в многократных экспериментальных исследованиях [6]. Однако многие результаты экспериментального исследования на животных не подтверждены в клинических испытаниях [7]. Начальная доза глюкагона составляет 50-150 мкг/кг, что для пациента массой тела 70 кг равняется 3-10 мг. Болюс может быть повторен каждые 3-5 мин по клиническому эффекту, для поддержания действия подобранная доза вводится в виде инфузии каждый час. Побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, гипергликемия, встречаются часто.
Бикарбонат натрия - другое потенциально полезное средство в лечении передозировки БКК. При ацидозе связывание БКК с кальциевым каналом L-типа увеличивается. Таким образом, лечение ацидоза может улучшить гемодинамику. Кроме того, БКК, особенно в больших дозах, могут ингибировать быстрые натриевые каналы, приводя к удлинению QRS [7]. Если продолжительность QRS составляет более чем 120 мс, введение 1-2 мэкв/л бикарбоната натрия болюсно считается необходимыми.
В течение последних лет как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях инсулинотерапия доказала свою эффективность в лечении передозировки БКК в качестве средства, стабилизирующего гемодинамику [8]. Токсичность БКК приводит к гипергликемии вследствие снижения выброса инсулина из-за блокады кальциевых каналов L-типа в поджелудочной железе. Другим последствием гипоинсулинемии является ухудшение миокардиального энергоснабжения. В большинстве случаев миокард использует свободные жирные кислоты в качестве источника энергии. Однако при шоке миокард переключается на использование глюкозы, которое зависит от инсулина. При гипоинсулинемии и приобретенной ин-сулинорезистентности миокардиальные клетки не способны использовать глюкозу в качестве источника энергии, приводя к сниженнию миокардиальной сократимости и гипотензии. Введение инсулина устраняет гипотензию за счет улучшения утилизации углеводов в миокарде. Кроме того, инсулин обладает прямым положительным инотропным действием, которое может способствовать ее клиническому эффекту [12].
В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у 30 беспородных собак была смоделирована
передозировка БКК. Собаки были рандомизированы на следующие группы: контроль, введение хлорида кальция, инсулина, адреналина или глюкагона. Выживаемость животных в группе введения инсулина составила 100%, в группе адреналина -80%, выживаемость в группе глюкагона была 60%; выживаемость в группах хлорида кальция и в контрольной группе 50 и 0%, соответственно [9].
Однако рандомизированные контролируемые исследования в клинической практике по понятным причинам не проводились и эффективность инсулинотерапии подтверждена лишь клиническими случаями [13], которые касались передозировок дилтиазема (9 случаев), верапамила (10 случаев) и амлодипина (9 случаев). Инсулин назначается сначала болюсно 0,1 ЕД/кг внутривенно вместе с 25-50 г глюкозы, после чего продолжается микроструйное введение инсулина в дозе
0.2.0,5 ЕД/кг/ч с одновременной инфузией глюкозы 0,5/кг/ч для поддержания нормогликемии. Продолжительность терапии инсулином колеблется от 6 до 96 ч, средняя скорость введения инсулина составляет 2,64 ЕД/кг/ч. При проведении инсулинотерапии рекомендуют тщательно мониторировать уровень глюкозы и электролитов в крови [14].
Заключение
В лечении тяжелых отравлений блокаторами кальциевых каналов за последнее время появились новые нюансы, которые, по данным публикаций, способны увеличить выживаемость этих пациентов. В рассматриваемом случае отсутствие информации об отравляющем веществе не позволило использовать весь рекомендуемый арсенал средств. В то же время давний принцип лечения отравлений (выводи яд и лечи синдромы), грамотная посиндромная терапия и использование экстракорпоральных методов детоксикации позволили спасти пациентку.
REFERENCES.*ЛИТРАТУРА
1. Watson W.A., Litovitz T. L., Rodgers Jr. G. C. et al. 2004 Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am. J. Emerg. Med. 2005; 23 (5): 589-666.
2. Bronstein A.C., Spyker D.A., Cantilena L.R. Jr., Rumack B.H., Dart R.C. 2011 Annual report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 29th annual report. Clin. Toxicol. (Philad). 2012; 50(10): 911--1164.
3. Spedding M., Paoletti R. Classification of calcium channels and the sites of action of drugs modifying channel function. Pharmacol. Rev. 1992; 44 (3): 363-876.
4. Abernethy D.R., Schwartz J.B. Calcium-antagonist drugs. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (19): 1447-57.
5. Cumpston K.L., Aks S.E., Sigg T., Pallasch E. Whole bowel irrigation and the hemodynamically unstable calcium channel blocker overdose: primum non nocere. J. Emerg. Med. 2010; 38(2): 171-4.
6. Salhanick S.D., Shannon M.W. Management of calcium channel antagonist overdose. Drug Safety. 2003; 26(2): 65-79.
7. Kerns W. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2007; 25(2): 309-31.
8. Meyer M.T., Stremski E., Scanlon M.C. Successful resuscitation of a verapamil intoxicated child with a dextroseinsulin infusion. Clin. Intensive Care. 2003; 14(3-4): 109-13.
9. Kline J.A., Leonova E., Raymond R.M. Beneficial myocardial metabolic effects of insulin during verapamil toxicity in the anesthetized canine. Crit. Care Med. 1995; 23(7): 1251-63.
10. Verbrugge L.B., vanWezel H.B. Pathophysiology of verapamil overdose: new insights in the role of insulin. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2007; 21(3): 406-9.
11. Azendour H., Belyamani L., Atmani M., Balkhi H., Haimeur C. Severe amlodipine intoxication treated by hyperinsulinemia euglycemia therapy. J. Emerg. Med. 2010; 38(1): 33-5.
12. Das U.N. Insulin: an endogenous cardioprotector. Curr. Opin. Crit. Care. 2003; 9(5): 375-83.
13. Hasin T., Leibowitz D., Antopolsky M., Chajek-Shaul T. The use of low-dose insulin in cardiogenic shock due to combined overdose of verapamil, enalapril and metoprolol. Cardiology. 2006; 106(4): 233-6.
14. St-Onge M., Dube P.-A., Gosselin S. Treatment for calcium channel blocker poisoning: A systematic review. Clin. Toxicol. 2014; 52: 926-44.
Received. Поступила 15.05.15
