CC BY
336
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616-616-003.821- 021.3-039.13-039.42-039.52
СЛУЧАЙ ТРУДНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНОЙ С СИНДРОМОМ МАРШАЛЛА
Асия Ильдусовна Сафина1*, Ильдус Яудатович Лутфуллин1, Камиль Зияевич Закиров2,
Валерий Юрьевич Шапиро2
1 Казанская государственная медицинская академия,2 детская городская больница № 1, г. Казань
Реферат
Приведено клиническое наблюдение за больной с впервые установленным синдромом Маршалла. Описан алгоритм диагностики данной больной и возможные варианты терапевтической тактики. Ключевые слова: периодические синдромы, синдром Маршалла, диагноз, дети.
A CASE OF DIFFICULT DIAGNOSIS OF A PATIENT WITH MARSHALL SYNDROME
A.I. Safina1*, I.Ya. Lutfullin1, K.Z. Zakirov2, V.Yu. Shapiro2
1 Kazan State Medical Academy,2Pediatric City Hospital № 1, Kazan city, Russia
Summary
Conducted was a clinical observation of a patient with newly diagnosed Marshall syndrome. Described was an algorithm of the diagnosis of this patient and possible therapeutic tactics. Key words: periodic syndromes, Marshall syndrome, diagnosis, children.
Периодические синдромы — это группа аутовоспалительных заболеваний (Human autoinflammatory diseases — HAIDS) с периодически возникающей неинфекционной лихорадкой и признаками системного воспаления. Согласно классификации Европейского общества по иммунодефицитам, эти заболевания относятся к первичным иммунодефицитам [2]. Периодические болезни развиваются на фоне генетического дефекта в системе регуляторов воспаления, что в конечном итоге приводит к повышению уровня белков острой фазы, таких как С-реак-тивный белок и сывороточный амилоидный белок А (SAA). Длительное повышение последнего может привести к формированию амилои-доза органов. Воспаление при периодических синдромах является первичным, не связанным с инфекционными (вирусы, бактерии, грибки, простейшие и др.) или неинфекционными (ау-тоантитела, аутосенсибилизированные Т-лимфо-циты, продукты распада тканей и др.) агентами [1, 5].
Актуальность проблемы периодических синдромов для врача-педиатра связана с тем, что в большинстве случаев они дебютируют в детском возрасте [6]. Так, первые проявления семейной средиземноморской лихорадки в 90% случаев приходятся на детский и подростковый возраст, а синдрома Маршалла — на возраст до 5 лет. Владение семиотикой периодических синдромов позволяет своевременно поставить диагноз и избежать ненужных лечебных манипуляций, таких как назначение антибиотиков в связи с ангиной при синдроме Маршалла или диагностической
* Автор для переписки: [email protected]
лапаротомии ребенку с семейной средиземноморской лихорадкой в связи с клинической картиной «острого живота».
В настоящее время выделяют несколько периодических синдромов: семейная средиземноморская лихорадка, синдром периодической лихорадки, ассоциированный с мутацией рецептора фактора некроза опухоли I, синдром периодической лихорадки с гипериммуноглобулине-мией D и синдром Маршалла.
Синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом, синдром Маршалла (Periodic Fever with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis — PFAPA-syndrome). Генетический и молекулярный механизмы патогенеза заболевания неизвестны, наследственная предрасположенность не прослеживается [7]. Критерии диагностики: периодическая фе-брильная лихорадка, начало заболевания в раннем возрасте (младше 5 лет), симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта при отсутствии инфекции, а также хотя бы один из следующих клинических симптомов — афтоз-ный стоматит, шейный лимфаденит, фарингит/ острый тонзиллит, отсутствие циклической ней-тропении, наличие бессимптомных интервалов, нормальный рост и развитие.
Заболевание имеет отчетливую периодичность, что также может служить диагностическим критерием. Атака синдрома Маршалла обычно протекает под маской гнойной ангины, афтозного стоматита или шейного лимфаденита. Поэтому диагноз «ангина» у ребенка 1-3 лет должен обратить на себя внимания педиатра, так как она является крайне редкой патологией в этом возрасте. Примечательно, что назначение антибиотиков и жаропонижающих средств не
Гематологические показатели больной Ю. в возрасте одного года и 6 месяцев.
Лейк., х 10 9/л Лейкоцитарная формула СОЭ, мм/ч
Дата п.я.н., с.я.н, лимф., мон., эоз., Диагноз
% % % % %
10.11.08 г. 7,5 1 15,5 63 13 7,5 4 здорова
19.12.08 г. 6,8 0 28 55 6 11 2 здорова
29.01.08 г. 8,5 1 28 55 6 10 3 дорова
14.04.09 г. 12,7 6 39 51 4 - 6 афтозный стоматит
03.06.09 г. 10,6 0 20 67 12 1 2 здорова
07.06.09 г. 10,8 8 41 46 5 0 6 ОРВИ
09.09.09 г. 14,4 4 41 38 15 2 10 пиелонефрит, вульвит
02.11.09 г. 27,9 24 45 27 4 - 26 фолликулярная ангина
фолликулярная
16.02.09 г. 11 3 39 39 17 2 19 ангина, афтоз-ный стоматит
влияет на продолжительность эпизода, который обычно продолжается 4-6 дней и разрешается спонтанно. Не существует специфичных лабораторных критериев диагностики синдрома Маршалла. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ. Заболевание никогда не приводит к формированию амилоидоза почек или печени.
Однократное и двукратное предписание преднизолона в дозе 1-2 мг/кг внутрь быстро купирует атаки с разрешением клинической картины в течение нескольких часов. Однако назначение глюкокортикоидов не может предотвратить последующие атаки. Кроме того, сообщается, что преднизолон может нарушить внутренний ритм заболевания и участить атаки лихорадки. На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения заболевания является тонзилэкто-мия, которая приводит к излечению 68-90% больных. Заболевание разрешается спонтанно, лишь у 3% больных по достижению совершеннолетия сохраняются приступы лихорадки [3, 4].
В педиатрическом отделение детской городской больницы № 1 г. Казани с 10.03.2010 г. наблюдается больная Ю. в возрасте 1,5 года. Поводом для обращения к врачу стали периодически рецидивирующие кратковременные эпизоды фебрильной лихорадки в сопровождении ангины и афтозного стоматита. Первый эпизод фебрильной лихорадки с явлениями афтозно-го стоматита отмечался в 6-месячном возрасте. С диагнозом афтозного стоматита больная была госпитализирована на 9 дней в инфекционную больницу, где получала антибиотикотерапию (цефазолин, цефтриаксон, амикацин), местное лечение стоматита. Отчетливого эффекта от лечения антибиотиками не отмечалось. Лихорадка была купирована на 6-й день лечения. В дальнейшем в течение 11 месяцев у ребенка наблюдалось 6 эпизодов фебрильной лихорадки с 288
повышением температуры тела до 40,0°С с интервалами 6-8 недель.
При графическом отображении эпизодов лихорадки обращали на себя внимание их четкая периодичность и фиксированная продолжительность. Мать ребенка могла достаточно точно предсказать начало следующей атаки заболевания. Проведенные в момент лихорадочных эпизодов гематологические исследования показывали, что атаки заболевания не сопровождались нейтропенией, а, наоборот, характеризовались адекватными состоянию воспалительными изменениями в виде лейкоцитоза и нейтрофиль-ного сдвига «влево» различной выраженности (см. табл.).
Бактериологический посев мазка из зева от 11.09.2009 г.: флора не высеяна, от 16.02.2010 г. — ß-гемолитический стрептококк 104 КОЕ. Во время последнего эпизода лакунарной ангины (16.02.2010 г.) уровень прокальцитонина в крови составлял 0,61 нг/мл. Исследованы маркеры инфекционных заболеваний: Chl. trachomatis, цито-мегаловирус (ПЦР) — отр. от 10.08.2009 г., Chl. trachomatis, Micoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum IgG и IgM (ИФА) — отр., Micoplasma hominis IgG — слабополож. от 11.10.2009 г.
При поступлении в стационар (10.03.2010 г.) состояние ребенка стабильное, удовлетворительное. На волосистой части головы — гемангиома размером 2х2 см, остальные участки кожи чистые, физиологической окраски. Зев не гипере-мирован, миндалины не увеличены, рыхлые. Тоны сердца ритмичные, ясные. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мазок из зева — высеян Strp. Pyogenes. Эхокардиоскопия — открытое овальное окно, камеры сердца сформированы правильно. Осмотр ЛОР-врачом: формирующийся хронический тонзиллит, носитель Strp.
pyogenes. Девочка была выписана с диагнозом: синдром Маршалла; гемангиомы кожи головы; Открытое овальное окно. Рекомендованы наблюдение у иммунолога, санация ротоглотки, а также повторная госпитализация при следующем эпизоде лихорадки.
Через 12 дней после выписки (приблизительно 6,5 недели после последней атаки заболевания) у девочки вновь появилась фебрильная лихорадка с повышением температуры тела до 39,3°С.
Проведены обследования: общий анализ крови — лейкоцитоз (12х109/л), нейтрофильный сдвиг влево (п.я.н. — 10%, с.я.н. — 45%), ускорение СОЭ (22 мм/час); общий анализ мочи — без патологических изменений. Биохимический анализ крови — печеночные, почечные маркеры, азотистые шлаки, показатели минерального обмена, обмен билирубина, протеины крови — в пределах нормальных значений. Повышен уровень белков острой фазы (С-РБ — 30 мг/дл, фибриноген — 4,7 г/л), прокальцитонин — 0,2 нг/мл.
С дифференциально-диагностической целью девочке был однократно назначен предни-золон в дозе 10 мг внутрь (из расчета 1 мг/кг). Антибиотики и жаропонижающие препараты не использовались. После назначения преднизо-лона отмечалось быстрое купирование основных проявлений заболевания. Температура тела нормализовалась через 3 часа после приема пред-низолона, лихорадка в дальнейшем не рецидивировала. Гной на миндалинах исчез через 5-6 часов, а гиперемия зева — через 12 часов после назначения преднизолона.
На основании отчетливой периодичности и фиксированной продолжительности атак заболевания, неэффективности антипиретиков и антибиотиков в контроле основных проявлений, характерной клинической картины (кратковременные эпизоды лихорадки, 4 эпизода острых тонзиллитов и 2 — афтозных стоматитов), отсутствия четкой связи с инфекциями, эффективности малых доз преднизолона в купировании ангины без антибиотиков и антипиретиков
был выставлен уточненный диагноз: синдром Маршалла; гемангиомы кожи головы; открытое овальное окно.
С целью определения дальнейшей тактики ведения и выяснения возможности проведения тонзиллэктомии больную направили на консультацию в поликлиническое отделение РДКБ (г. Москва).
Приведенный клинический пример иллюстрирует возможности диагностики периодических синдромов, основанных, в первую очередь, на тщательном анализе клинической картины и анамнеза заболевания. Периодические синдромы как заболевания весьма редки, тем не менее не являются казуистическими, и основные сведения по характерным проявлениям этих синдромов должны быть в «багаже знаний» врача-педиатра.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнян В.М., Акопян Г.С. Периодическая болезнь (этиопатогенетические и клинические аспекты). — М.: МИА, 2000. — 304 с.
2. Барабанова О.В., Коноплёва Е.А., Продеус А.П., Щербина А.Ю. Периодические синдромы // Трудн. пациент. — 2007. — №2 — С.46-52.
3. Салихов И. Г. и др. Лихорадка неясного происхождения / Учебн. пособие. — Казань: Изд-во КГМИ, 1993. — 94 с.
4. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, et al. Update on treatment of PFAPA-syndrome: report of five cases with review of the literature // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. —
2003. — Vol.112. — P. 365-369.
5. Drewe E, Huggins M.L., Morgan A.G., et al. Treatment of renal amyloidosis with etanercept in tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome // Rheumatology. —
2004. — Vol. 43(11). — P.1405-1408.
6. Feder H.M. Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis: a clinical review of a new syndrome // Curr. Opin. Pediatr. — 2000. — Vol.12. — P.253—256.
6. Galanakis E., Papadakis C.E., Giannoussi E., et al. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy // Arch. Dis. Child. — 2002. — Vol.86. — P.434-435.
Правила для авторов размещены на сайте «Казанского медицинского журнала»: www.tatmedia.com.
© 19. «Казанский мед. ж.», № 2.
289
