CC BY
11
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
СЛУЧАЙ ТРОМБОЗА МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПОД «МАСКОЙ» ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
УДК 616.151.5+616.127-005.8+616.126.52 3.1.20 — кардиология Поступила 11.04.2022
А.О. Рубаненко, Ю.В. Щукин, E.H. Ямщикова, В.А. Дьячков, О.В. Терешина, М.В. Пискунов
ФГБ0У ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара
Представлен клинический случай тромбоза механического протеза аортального клапана у пациента 44 лет с хронической ревматической болезнью сердца, отказавшегося от приема варфарина. Развитие тромбоза сопровождалось тяжелой дисфункцией протеза под «маской» острого коронарного синдрома. Данный случай иллюстрирует проблему сравнительного низкого комплаенса пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты.
Ключевые слова: механический протез; аортальный клапан; варфарин; тромбоз; острый коронарный синдром.
A CASE OF THROMBOSIS OF MECHANICAL VALVE PROSTHESIS IN THE AORTIC POSITION WITH THE «MASK» OF ACUTE CORONARY SYNDROME
A.O. Rubanenko, Y.V. Shchukin, E.N. Yamshikova, V.A. Diachkov, O.V. Tereshina, M.V. Piskunov
Samara State Medical University, Samara
A clinical case of thrombosis of a mechanical aortic valve prosthesis in a 44-year-old patient with chronic rheumatic heart disease who refused to take warfarin is presented. The development of thrombosis was accompanied by severe dysfunction of the prosthesis with a mask of acute coronary syndrome. This case illustrates the problem of the relatively Low compliance of patients taking oral anticoagulants. Keywords: mechanical prosthesis; aortic valve; warfarin; thrombosis; acute coronary syndrome.
В соответствии с современными клиническими рекомендациями, под острым коронарным синдромом (ОКС) понимается любая группа клинических признаков или симптомов, которые позволяют подозревать у пациента острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию [1]. В нашей стране ежегодно возникает около 520 000 случаев ОКС, из них у 36,4% пациентов развивается инфаркт миокарда [1].
Диагностика ОКС в типичных случаях, как правило, не представляет трудной задачи. Однако необходимо учитывать, что различные состояния и заболевания могут провоцировать развитие данного синдрома, сопровождаясь при этом сходной клинической картиной. Одной из таких ситуаций может являться тромбоз механических протезов клапанов.
Пациент И., 44 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в кардиологическое отделение клиник Самарского государственного медицинского университета 8 ноября 2021 г. с жалобами на сжимающую боль в области сердца, не связанную с физической нагрузкой, с иррадиацией в левую руку, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, выраженную общую слабость.
Из анамнеза: в возрасте 13 лет у пациента был выявлен порок сердца — открытое овальное окно, без оперативного лечения. В 2010 г. поставлен диагноз хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), тяжелого аортального стеноза (средний градиент давления на аортальном клапане по дан-
ным эхокардиографии 2010 г. — 61 мм рт.ст.). В 2010 г. выполнено протезирование аортального клапана дисковым механическим протезом, а также ушивание открытого овального окна. После оперативного лечения и до 2016 г. пациент находился под диспансерным наблюдением и принимал варфарин под контролем уровня МНО (соответствующие анализы не предоставлены). В 2016 г. самостоятельно прекратил прием варфарина, чувствовал себя удовлетворительно, одышка не беспокоила. Ухудшение самочувствия отметил 6 ноября 2021 г., когда появились дискомфорт в области сердца, сердцебиение, одышка при небольшой физической нагрузке, общая слабость. Самостоятельно принимал в-блокаторы, с незначительным эффектом. 8 ноября 2021 г. появились сжимающие боли в области сердца, отмечались усиление одышки на фоне снижения артериального давления до 80 и 50 мм рт.ст., выраженная общая слабость. В связи с ухудшением самочувствия пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован с подозрением на острый коронарный синдром.
При поступлении состояние пациента средней тяжести, частота дыхательных движений 16 в минуту. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, больше справа. Частота сердечных сокращений — 67 в минуту, АД 88 и 60 мм рт.ст. По другим органам и системам — без патологии. Лабораторные анализы пациента представлены в таблице.
Динамика лабораторных показателей пациента И. за время госпитализации
Показатель День поступления На 2-е сутки При выписке
Общий анализ крови
Эритроциты, 1012/л 4,47 4,65 -
Гемоглобин, г/л 145 143 -
Лейкоциты, 109/л 8,7 8,9 -
Тромбоциты, 109/л 145 189 -
СОЭ, мм/ч 9 7 -
Биохимический анализ крови
Тропонин Т, нг/мл 15,8 21,4 13,6
Миоглобин, мкг/л 45,3 79,7 52,8
Общий холестерин, ммоль/л - 5,7 -
Холестерин ЛПНП, ммоль/л - 4,08 -
Креатинин, мкмоль/л 101,5 110,6 112,3
Гемостазиограмма
МНО 1,09 1,38 -
АЧТВ, с 38,2 41,4 -
Примечания: ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
Среди исследованных маркеров некроза миокарда обращает на себя внимание повышение уровня тропонина выше 99-го процентиля в день поступления и на 2-е сутки, а также небольшое повышение уровня миоглобина на 2-е сутки. Скорость клу-бочковой фильтрации пациента, рассчитанная по формуле CKD-EPI, — 68,5 мл/мин/1,73 м2. По данным электрокардиограммы, зарегистрированной при поступлении: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки ишемии миокарда, преимущественно в нижних отделах (рис. 1).
С учетом клинической картины (сжимающая боль в области сердца, снижение АД, одышка при небольшой физической нагрузке), ишемических изменений-на ЭКГ и повышения уровня тропонина пациенту был поставлен диагноз «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST», и в день поступления проведена коронарография. По данным корона-рографии гемодинамически значимых поражений коронарных артерий не выявлено (рис. 2).
На второй день госпитализации (9 ноября 2021 г.) пациенту проведена трансторакальная эхокардио-графия для оценки функции протеза аортального клапана. По данным эхоКГ выявлена дисфункция механического протеза данного клапана с тяжелой обструкцией и умеренной недостаточностью. Максимальная скорость кровотока через протез — 5,02 м/с, максимальный градиент давления — 101 мм рт.ст., средний градиент давления — 62 мм рт.ст.
(рис. S). Площадь открытия аортального клапана — 0,47 см2. Диаметр vena contracta — 4 мм.
По эхоКГ выявлена концентрическая гипертрофия левого желудочка. Фракция изгнания ЛЖ 57% по Simpson, без нарушений регионарной сократимости. Диастолическая дисфункция III степени. Высокий уровень давления в легочной артерии (систолическое давление 64 мм рт.ст., среднее давление — 45 мм рт.ст.). Жидкости в полости перикарда не выявлено.
По данным УЗИ плевральных полостей — правосторонний гидроторакс. По данным компьютерной томографии грудной клетки — двусторонний, преимущественно правосторонний гидроторакс.
В итоге пациенту был выставлен диагноз: «ХРБС. Протезирование аортального клапана (26.04.2010). Ушивание открытого овального окна (26.04.2010). Дисфункция протеза: тяжелая обструкция (критический стеноз), умеренная недостаточность. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Коронарография (08.11.2021) — без гемодинамически значимых стенозов. ХСН IIA стадии, III ФК (NYHA), ФВ ЛЖ 57%. ХБП С2 (рСКФ 68,5 мл/мин/1,,TS м2)».
Пациенту проводилось лечение антикоагулянтами (гепарин), небольшими дозами бета-блока-торов, диуретиками. На фоне лечения одышка при незначительной физической нагрузке сохранялась.
Учитывая тяжелую дисфункцию протеза аортального клапана, сопровождающуюся выраженной
Рис. 3. Показатели гемодинамики на протезе аортального клапана пациента И.
клинической симптоматикой, пациент 10 ноября 2021 г. переведен в Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В. П. Полякова для оперативного лечения. При ревизии протеза аортального клапана были обнаружены тромботи-ческие массы в запирательном элементе, выполнена тромбэктомия. Механический протез клапана был сохранен. По результатам контрольной чрес-пищеводной эхокардиографии функция протеза удовлетворительная. После операции самочувствие пациента улучшилось, одышка значительно уменьшилась, боли в сердце не беспокоят. Пациенту проводилась терапия сердечной недостаточности, затем он был выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства, была разъяснена необходимость пожизненного приема варфарина под контролем уровня МНО.
Хроническая ревматическая болезнь сердца, как известно, представляет собой заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза их створок либо формированием порока сердца [2]. Развитие этого заболевания происходит после того, как пациенты переносят острую ревматическую лихорадку [2, 3]. У пациентов с ХРБС, как правило, формируются митральные и аортальные пороки, при этом пациенты с тяжелым аортальным стенозом
нуждаются в протезировании клапана [4]. Замена клапана осуществляется либо путем открытой операции на сердце, либо с помощью транскатетерной имплантации. Выбор методики определяется возрастом, хирургическим риском, наличием эндокардита, степенью «хрупкости» пациента, а также анатомическими особенностями (например, двустворчатый аортальный клапан, наличие тромба в аорте или в левом желудочке, тяжелая деформация грудной клетки, выраженный сколиоз), сопутствующей кардиальной патологией, требующей оперативного вмешательства (например, необходимость коронарного шунтирования, сопутствующий тяжелый митральный/трикуспи-дальный порок) [4]. В случае, если пациенту имплантируется механический клапан, показана пожизненная терапия антагонистами витамина К (главным образом, варфарином) под контролем международного нормализованного отношения [4]. При этом назначение прямых пероральных антикоагулянтов (дабига-тран, ривароксабан, апиксабан и т.д.) у этих пациентов не рассматривается [5]. При имплантации биопротеза клапана антикоагулянтная терапия, как правило, не назначается дольше чем на 3 мес [4, 6]. Учитывая отсутствие альтернативы в пожизненном приеме антагонистов витамина К у пациентов с механическими протезами клапанов, актуальным вопросом становится комплаенс: основным недостатком препаратов дан-
ной группы является необходимость контроля уровня МНО в амбулаторных условиях, что может быть трудной задачей для ряда пациентов в современной клинической практике.
Представленный клинический случай демонстрирует образование тромботических масс на механическом протезе аортального клапана, приведших к его дисфункции у пациента, не принимавшего антикоагу-лянтные препараты. У данного пациента была тяжелая дисфункция протеза клапана, и, учитывая доступность хирургического вмешательства в условиях кардиологического диспансера и отсутствие высокого риска для операции, ему выполнили ревизию протеза и тромбэктомию, что привело к нормализации функции. Следует отметить, что дисфункция протеза аортального клапана у данного пациента протекала под «маской» острого коронарного синдрома, что потребовало проведения коронарографии.
Учитывая исключительную важность приема вар-фарина у пациентов с механическими протезами аортального клапана, следует уделять особое внимание оценке и повышению их комплаенса. Среди способов повышения приверженности к лечению можно выделить создание антикоагулянтных кабинетов, проведение соответствующих школ и информирование пациентов, более широкое использование портативных приборов для контроля уровня МНО, оптимизацию контроля МНО в условиях поликлиник и т.д. Так, в исследовании Е.В. Горбуновой и О.Л. Барбараш [7] использование обучающей программы для пациентов в рамках школы больных с протезированными клапанами сердца способствовало увеличению приверженности к лечению варфа-рином в 1,8 раза и повышению информированности на 70%.
Таким образом, у пациентов с имплантированными механическими протезами клапанов сердца тромбоз запирательного элемента протеза может сопровождаться клиникой острого коронарного синдрома, что необходимо учитывать в реальной клинической практике. Повышение комплаенса пациентов с механическими протезами клапанов сердца, принимающих варфарин, позволит повысить время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО, а также уменьшить частоту тромбозов и тромбоэмболий.
Информация о финансировании. Работа выполнена без задействования грантов и финансовой поддержки от общественных, некоммерческих и коммерческих организаций.
Информация о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/154_3. Ostryy koronarnyy sin-
drom bez pod"ema segmenta ST elektrokardiogrammy. Kiinicheskie rekomendatsii [Acute coronary syndrome without ST elevation electrocardiogram. Clinical guidelines]. 2020. URL: https://cr.minzdrav. gov.ru/recomend/154_3.
2. Passos L.S.A., Nunes M.C.P., Aikawa E. Rheumatic heart valve disease pathophysiology and underlying mechanisms. Front Cardiovasc Med 2021; 7: 612716, https://doi.org/10.3389/ fcvm.2020.612716.
3. Kumar R. K., Tandon R. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: the last 50 years. Indian J Med Res 2013; 137(4): 643-658.
4. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., Milojevic M., Baldus S., Bauersachs J., Capodanno D., Conradi L., De Bonis M., De Paulis R., Delgado V., Freemantle N., Gilard M., Haugaa K.H., Jepps-son A., Juni P., Pierard L., Prendergast B.D., Sadaba J.R., Tribouil-loy C., Wojakowski W.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 2021; 60(4): 727-800, https://doi. org/10.1093/ejcts/ezab389.
5. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Brueckmann M., Granger C.B., Kappetein A.P., Mack M.J., Blatchford J., Devenny K., Friedman J., Guiver K., Harper R., Khder Y., Lobmeyer M.T., Maas H., Voigt J.U., Simoons M.L., Van de Werf F.; RE-ALIGN Investigators. Dabiga-tran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013; 369(13): 1206-1214, https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1300615.
6. Rafiq S., Steinbruchel D.A., Lilleor N.B., Moller C.H., Lund J.T., Thiis J.J., Kober L., Olsen P.S. Antithrombotic therapy after biopros-thetic aortic valve implantation: warfarin versus aspirin, a randomized controlled trial. Thromb Res 2017; 150: 104-110, https://doi. org/10.1016/j.thromres.2016.11.021.
7. Горбунова Е., Барбараш О. Антикоагулянтная терапия пациентов с протезами клапанов сердца. Врач 2016; 9: 78-81. Gor-bunova E., Barbarash O. Anticoagulant therapy in patients with prosthetic heart valves. Vrach 2016; 9: 78-81.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
A.О. Рубаненко, к.м.н., доцент кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Ю.В. Щукин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; Е.Н. Ямщикова, к.м.н., врач-кардиолог кардиологического отделения клиник ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
B.А. Дьячков, к.м.н., доцент кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
О.В. Терешина, к.м.н., доцент кафедры терапии ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
М.В. Пискунов, к.м.н., доцент кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России. Для контактов: Рубаненко Анатолий Олегович, e-mail: anatolii.rubanenko@gmail.com
