CC BY
34
медицинский ^^^ совет 2015 | №8
Р.С. АКЧУРИН, академик РАН, д.м.н., профессор, И.Е. ЧАЗОВА, д.м.н., профессор, К.В. МЕРШИН, к.м.н., Т.В. МАРТЫНЮК, д.м.н., Ю.В. ВДОВЕНКО, Н.М. ДАНИЛОВ, к.м.н., Российский кардиологический научно-производственный комплекс
СЛУЧАЙ СОЧЕТАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - достаточно редкое заболевание, развивающееся у 1-3% больных [2, 11], перенесших тромбоэмболию легочной артерии. Частота встречаемости ХТЭЛГ составляет 5-10 случаев на 1 млн населения в год. Как и другие заболевания, сопровождающиеся легочной гипертензией (ЛГ), ХТЭЛГ носит злокачественный характер и имеет плохой прогноз [4, 6, 8]. Существует ряд объективных трудностей в диагностике данного заболевания: жалобы и симптоматика крайне неспецифичны, изменения на рентгенограмме и ЭКГ часто отсутствуют, эхокардиографи-ческие признаки перегрузки правых отделов сердца появляются на поздних стадиях болезни [9, 3]. Не последнюю роль играет и значительная «настроенность» врачей на поиск в первую очередь проблем левых камер сердца, а не правых. Как результат - пациент может годами ходить по разным специалистам и лечиться от различных недугов, среди которых сердечная недостаточность, бронхиальная астма, пнев-москлероз, обструктивный бронхит. У нас был случай, когда больная ХТЭЛГ длительное время получала преднизолон по поводу «бронхиальной астмы» при нормальных показателях спирометрии!
Ключевые слова:
хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, тромбэндартерэктомия медикаментозная терапия Список сокращений
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВРВ - варикозное расширение вен
ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии
ИК - искусственное кровообращение
КТ - компьютерная томография
ЛА - легочные артерии
ЛГ - легочная гипертензия
ЛСС - легочно-сосудистое сопротивление
ОЛСС - общее легочно-сосудистое сопротивление
ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии
СИ - сердечный индекс
СрДЛА - среднее давление в легочной артерии ТЭЭ - тромбэндартерэктомия из легочной артерии (или легочная эндартерэктомия) ХТЭЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия ЭхоКГ - эхокардиография
Для лечения больных ХТЭЛГ с успехом применяется операция тромбэндартерэктомии из легочной артерии (ТЭЭ), а последние годы и эндоваскуляр-ные методы лечения [1, 5, 10]. ТЭЭ позволяет у большинства больных нормализовать легочно-сосудистое сопротивление (ЛСС) и значительно улучшить прогноз и качество жизни. Лишь примерно у 20% больных после операции наблюдаются признаки остаточной легочной гипертензии, требующей назначения специфической терапии [7]. Несмотря на это, широкий круг противопоказаний к операции ограничивает применение хирургического лечения у части больных (около 30-40%). В таких случаях
единственной возможностью лечения является медикаментозное воздействие [12-14].
Об этиологии и патогенезе заболевания, а также об особенностях лечения вы можете прочитать в специализированной литературе. Мы же хотели представить клинический случай, наглядно демонстрирующий трудности диагностики и лечения.
Больной К., 40 лет, поступил в июле 2013 г. в отдел системных гипертензий ИКК им. Мясникова с жалобами на одышку при ходьбе на 10 м, при наклонах тела, на чувство сердцебиения и боли в области сердца, возникающие при нагрузках и проходящие в покое, на головокружение и пресинкопальные состояния.
Из анамнеза известно, что в начале 80-х гг. больной перенес рожистое воспаление левой нижней конечности, после чего периодически отмечалась ее отечность. Дебютировало заболевание остро весной 2009 г. в виде болевого синдрома в грудной клетке, одышки и кровохарканья. Был поставлен диагноз пневмонии, проводилось лечение антибиотиками с положительным эффектом. Подобные эпизоды повторились осенью 2009 г., весной и летом 2010 г. Проводилась антибиотикотерапия, исключали микобактериальную инфекцию. Летом 2010 г. был установлен диагноз «легочной гипертензии» по данным КТ. Однако до лета 2011 г., когда возникло очередное обострение заболевания, и присоединились отеки голеней, антикоагулянты не назначались, катетеризация легочных артерий не проводилась. При очередном обострении осенью 2011 г., когда возникло синкопальное состояние, выраженная дыхательная недостаточность, больной более месяца находился на ИВЛ. Тогда же был диагностирована ПТФБ левой нижней конечности, и установлен кава-фильтр. По данным ЭхоКГ, СДЛА на тот момент составило 95 мм рт. ст.
Несмотря на очевидные указания на тромбоэмболи-ческий генез заболевания, в феврале 2012 г. высказы-
медицинский ^^^ совет 2015 | №8
вается подозрение на наличие врожденного порока сердца (ДМЖП). В марте 2012 г. приступ болей в груди и одышки сопровождается ишемической динамикой на ЭКГ. В сентябре 2012 г. больной проходит обследование в одном из федеральных центров с применением коронарографии - диагноз ДМЖП и ИБС снимается, и больной переводится в другой федеральный центр, специализирующийся на лечении больных ЛГ. Там при проведении катетеризации правых отделов сердца подтверждается высокая ЛГ - давление в легочной артерии (ДЛА) - 118/30 (среднее ДЛА 56 мм рт. ст.), и выставляется диагноз рестриктивной легочной гипертензии с невозможностью прямой дезоблитерации легочного русла. По этой причине больному в качестве паллиативного вмешательства была проведена предсердная септостомия и назначаны специфические легочные вазодилататоры, которые больной не получал. В последующий год состояние пациента оставалось прежним с периодическими эпизодами декомпенсации.
При обследовании в нашем центре был подтвержден диагноз выраженной ЛГ, перегрузки правых отделов сердца, застойной сердечной недостаточности.
При исследовании свертывающей системы крови и генетическом исследовании на тромбофилии четких данных за отклонения в системе коагуляции и фибринолиза получено не было.
В тесте 6-минутной ходьбы больной прошел 250 м, одышка по Боргу - 3, снижение насыщения крови по пульсоксиметру с 92 до 84%.
По данным ЭхоКГ, правый желудочек расширен до 5,5 см в апикальной позиции, расширено правое предсердие, отмечается недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, СДЛА составило 123 мм рт. ст. (табл. 1). При этом не отмечено транссеп-тальных потоков в месте ранее выполненной септостомии.
По данным сцинтиграфии, проведенной в формате ОЭКТ, определялось выраженное снижение перфузии в язычковых сегментах и нижних отделах левого легкого. Справа снижена перфузия в S1, S3, S4-5.
Были проведены катетеризация сердца и ангиопуль-монография, которые подтвердили диагноз высокой тромбоэмболической ЛГ. ЛСС составило 1 247 дин.*с.*см"5, что свидетельствовало о выраженном поражении легочных артерий (табл. 2).
Дополнительные данные о состоянии легочного русла были получены методом компьютерной контрастной ангиопульмонографии. Данные контрастной ангиопуль-монографии представлены на рисунках 1 и 2.
Консилиумом в составе ведущих специалистов центра было принято решение о проведении операции ТЭЭ у этого больного. Основным аргументом за проведение вмешательства стали проксимальная окклюзия левой легочной артерии и ряд проксимальных стенотических изменений с правой стороны, что позволяло надеяться, что устранение этих изменений будет способствовать снижению ЛСС в достаточной степени. Одновременно длительный анамнез заболевания и исходно высокое ЛСС являлись неблагоприятными прогностическими факторами.
Таблица 1. Данные эхокардиографии
Показатель Значение Показатель Значение
Аорта 3,0 см КДР ПЖ апик 5,5 см
ЛП 4,2 см ВТПЖ 3,7 см
КДР ЛЖ 5,1 см ТПСПЖ 5,2 мм
ФВ ЛЖ (Симпсон) 60°% ЛА 3,3 см
ТМЖП 1,0 см СДЛА 123 мм рт. ст.
Аортальный клапан Не изменен ДДЛА 30 мм рт. ст.
Митральный клапан Не изменен ТАРБЕ 1,8 см
Трикуспидальный клапан 2+ Б' пж 8 см/с
Клапан легочной артерии 1+ е' пж 6 см/с
Правое предсердие 24 см2 Е/е' пж 6
Таблица 2. Данные катетеризации правых отделов сердца
Показатель Значение Показатель Значение
Давление ЛА 109/33 (58) СИ 1,6 л/мин*м2
Давление ПП 8 мм рт. ст. ЛСС 1 247 дин*с*см-5
Давление ПЖ 110/10 ИЛСС 2 643 дин*с*м2*см-5
ДЗЛА 8 мм рт. ст. ДЛАср после N0 48 мм рт. ст.
Ба02 92% СВ после N0 3,4 л/мин
бу02 54% Результат пробы с N0 Отрицательный
СВ 3,4 л/мин 1
После соответствующей подготовки 16.10.2013 г. пациенту в условиях искусственного кровообращения, глубокой гипотермии и с использованием циркуляторного ареста выполнена операция легочной ТЭЭ. Операция прошла без осложнений.
Извлеченный материал показан на рисунке 3.Учитывая тяжелое течение легочной гипертензии до операции, интраоперационно на этапе реперфузии начато ингаляционное введение Илопроста по 20 мг за ингаляцию, которое продолжено в раннем послеоперационном периоде с интервалом в 4-6 ч. Уже в раннем послеоперационном периоде было отмечено снижение легочно-сосуди-стого сопротивления и давления в легочной артерии. Днем 17.10 давление в ЛА составило 39/17 (25) мм рт. ст., сердечный выброс - 5,3 л/мин, легочно-сосудистое сопротивление (ЛСС) - 211 дин.* с.*см-5. Это позволило нам экстубировать больного и в дальнейшем проводить плановую активизацию. В первые часы послеоперационного периода было начато непрерывное внутривенное введение гепарина с постепенной титрацией по показателям АЧТВ. На 3-е сутки пациент при удовлетворительных показателях сердечной функции и легких был переведен в отделение. В первые 7 суток послеоперационного периода отмечалась одышка при выполнении обычной физической нагрузки - ходьба по палате и в коридоре, которая проходила в состоянии покоя. При этом, по данным рентгенографии, признаков выраженного реперфу-зионного повреждения легочной ткани не отмечено. Насыщение крови кислородом в покое составляло 89-92% без дополнительной подачи кислорода.
медицинским совет 2015 | №8
Через 2 нед. от момента операции нами было проведено ЭхоКГ-исследование, которое показало улучшение основных показателей работы правого желудочка, снижение регургитации на трехстворчатом клапане. СДЛА составило 40-45 мм рт. ст. В полости перикарда отмечено образование небольшой гематомы по задней стенке сердца - сепарация перикарда 1 см, от дренирования которой было решено воздержаться. Через 3 нед. после операции больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Было рекомендовано продолжить терапию непрямыми антикоагулянтами (МНО 2,5-3,5), диуретиками, бета-блокаторами. От назначения специфических легочных вазодилататоров было решено воздержаться.
В течение последующих 6 мес. пациент отмечал постепенное улучшение состояния в виде повышения толерантности к физической нагрузке, исчезли эпизоды пресинко-пальных состояний. Одышка и дискомфорт в грудной клетке возникали при подъеме по лестнице на 2-3-й этаж, но очень быстро купировались после остановки. Больной про-
Таблица 3. Показатели катетеризации легочных артерий через 12 мес. после операции
Показатель Значение Показатель Значение
Давление ЛА 49/15 (25) SvO2 63%
Давление ПП 9 мм рт. ст. СВ 5,1 л/мин
Давление ПЖ 38/10 СИ 2,4 л/мин*м2
ДЗЛА 5 мм рт. ст. ЛСС 313 дин*с*см-5
SaO2 96% ИЛСС 680 дин*с*м2*см-5
должал принимать антикоагулянты, диуретики принимал 1 раз в неделю. Учитывая сохранение симптомов сердечной недостаточности при нагрузке средней выраженности, было проведено плановое обследование пациента с использованием катетеризации через 12 мес. после операции.
При проведении ЭхоКГ отмечается положительная динамика - уменьшился КДД правого желудочка до 4,4 см в апикальной позиции, увеличился TAPSE до 20 мм и другие показатели. Сохраняется регургитация на трехстворчатом клапане на уровне I-II степени.
При катетеризации правых отделов сердца отмечается существенное улучшение показателей гемодинамики, отмеченное в раннем послеоперационном периоде. ЛСС снижено до 313 дин.* с.*см-5, что почти в 4 раза ниже от предоперационного уровня (табл. 3).
На контрольных ангиопульмонограммах видно восстановление кровотока по ранее окклюзированной нижнедолевой артерии левого легкого, усиление перфузии правого легкого (рис. 4, 5). Тем не менее следует отметить, что ЛСС чуть выше уровня нормальных значений, что и могло стать причиной ограничения физической активности.
В результате проведенного обследования больному был поставлен диагноз резидуальной легочной гипертен-зии 1-й степени и инициирована ЛАГ-специфическая терапия ингибитором фосфодиэстеразы - препаратом Силденафил в дозе, титруемой до 60 мг/сут.
медицинский совет 2015 | №8
Рисунок 4. Ангиограмма правого легкого в прямой
проекции после операции
ОБСУЖДЕНИЕ
Длительное течение легочной гипертензии вплоть до развития терминальных форм сердечной недостаточности очень характерно для наших пациентов. В таких случаях полное выздоровление больного после проведения ТЭЭ не всегда возможно. Именно поэтому после операций для части больных может потребоваться назначение лекарственной терапии. Следует отметить, что если для лечения различных микроваскулярных форм легочной гипертензии уже давно используется целый ряд легочных вазодилататоров различных групп, то для лечения ХТЭЛГ до недавнего времени не существовало официально утвержденных ЛАГ-специфических препаратов, и лечение проводится по инициативе самих врачей и пациентов ОРР-1аЬе1. Связано это было с отсутствием исследований, направленных именно на эту группу больных. С 2014 г. в России были утверждены к использованию при ХТЭЛГ два препарата - илопрост (ингаляционная форма) и риоцигуат. Последний препарат показал неплохие результаты в проведенном двой-
Рисунок 5. Ангиограмма левого легкого в прямой проекции после операции
ном слепом плацебо-контролируемом исследовании CHEST по показателям переносимости физических нагрузок, легочного сопротивления, NT-proBNP.
Мы можем предположить, что с учетом молодого возраста пациента, при недостаточном эффекте силденафи-ла может быть целесообразным назначение риоцигуата или илопроста в качестве дополнительной терапии ХТЭЛГ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Операция тромбэндартерэктомии из легочных артерий - метод первого выбора в лечении больных ХТЭЛГ, который позволяет значительно снизить легочно-сосуди-стое сопротивление. Помимо прямого хирургического вмешательства, современные методы лечения ХТЭЛГ включают и лекарственную терапию, которая может быть применена у неоперабельных больных и у больных, перенесших операцию. Своевременное применение этих методов позволяет уменьшить проявления заболевания и, часто, полностью излечить пациента от этого смертельно опасного недуга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чернявский А.М., Аляпкина Е.М., Чернявский М.А. и др. Изменения гемодинамических показателей малого круга кровообращения у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2013, 1: 76-80.
2. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, SiLingardi M, Poggio R, Taliani MR, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest, 2006, 130: 172-5.
3. Bonderman D, Wilkens H, Wakounig S, Schafers HJ, Jansa P, Lindner J, et al. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J., 2009, 33: 325-31.
4. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP, et al. Prognostic and aetiological factors in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009, 33: 332-8.
5. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart 1, 2009, 30: 2493-2537.
6. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation, 2006, 113: 2011-20.
7. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg., 2003, 76: 1457-64.
8. Kunieda T, Nakanishi N, Satoh T et al. Prognoses of Primary pulmonary Hypertension and chronic major vessel thromboembolic pulmonary hypertension determined from cumulative survival curves. Intern Med, 1999, 38: 543-546.
9. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension - not so rare after all. N Engl 1 Med, 2004, 350: 2236-8.
10. Mayer E, Jenkins D, Lindner J et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Results from an international prospective registry. The J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, March: 702-710.
11. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med, 2004, 350: 2257-64.
12. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, et al. Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J, 2007, 30:922-7.
13. Seyfarth HJ, Halank M, Wilkens H, Schaefers HJ, Ewert R, Riedel M, Schuster E. Hammerschmidt S, Wirtz H. Standard PAH therapy improves long term survival in CTEPH patients. Clin Res Cardiol, 2010, 99: 553-6.
14. Wilkens H, Lang I, Behr J et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): Updated Recommendations of the Cologne Consensus Conference International Journal of Cardiology 2011; 152: 54-60.
