CC BY
126
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.24-006/-002.51
Л. М. Арапова1, Ж. Мутайхан1, М. Т. Кожамуратов1, А. К. Куанышбекова2
СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ РАКА ЛЕГКОГО С ТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ
1Кафедра фтизиатрии Карагандинского государственного медицинского университета, 2КГУ «Областной противотуберкулезный диспансер» (Караганда)
Проблема сочетанного поражения рака легкого с туберкулезом по-прежнему важна и актуальна. Имеют место определенные трудности диагностики из-за сходства клинико-рентгенологических признаков этик заболеваний, то приводит нередко к обнаружению запущенного онкологического процесса на вскрытии.
Ключевые слова: сочетание рака легких и туберкулеза, клинические и радиологические симптомы, аутопсия
Вопрос о связи между туберкулезом и раком легких уже давно привлекает внимание фтизиатров и онкологов. Иногда клинический диагноз устанавливается по прошествии нескольких месяцев, нередко на вскрытии [1, 2, 3]. Проблема конкурирующих диагнозов и тактика врачей при ее решении являются актуальными в настоящий момент. Приводим случай сочетания рака легкого с туберкулезными изменениями из собственной практики.
Больной Щ., 69 лет, поступил в Карагандинский противотуберкулезный диспансер 9.04.2013 с жалобами на слабость, головокружение, осиплость голоса, потерю в весе, периодическое повышение t до 38 С. При анализе истории развития заболевания выяснилось, что больным себя считает с августа 2012 г., когда температура тела повысилась до 38,5 С, появился кашель с выделением вязкой желтой мокроты, одышка при обычной физической активности, частое мочеиспускание, общая слабость.
За 2012-2013 гг. дважды лечился в стационаре общего профиля с диагнозом: пневмония, иногда отмечалось временное улучшение, но в феврале 2013 г. заподозрен рак левого легкого. Больной направлен в Карагандинский областной онкологический диспансер (КООЦ). В КООЦ взят материал для биопсии из подключичного лимфатических узла и из пораженного верхнедолевого бронха слева на фиб-робронхоскопии. Результат гистологии №411013 от 28.03.13 г. - в лимфоидной ткани субтотальный казеозный некроз, со слабовыра-женной реакцией лимфоцитов, единичные клетки Пирогова - Лангханса; №1073-4/3 от 8.04.13 г. - в присланном материале очаги ка-зеозного некроза и грануляционная ткань с лимфоцитами и многоядерными клетками Пирогова: туберкулезное воспаление, альтера-тивно-экссудативная тканевая реакция.
На фибробронхоскопии - suspitio центральный cancer в/д левого легкого. Больной был направлен на консультацию фтизиатра. В направлении из КООЦ диагноз: Центральный cancer верхней доли левого легкого. На основании гистологического заключения от 08.04.2013 диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли легких в фазе распада. Туберкулез шейных лимфатичеких узлов. МБТ - 1 кат, 1А ГДУ, больной госпитализирован в противотуберкулезный диспансер г. Темиртау в отделение для впервые выявленных больных туберкулезом.
Из анамнеза жизни: бытовые условия расценивает как удовлетворительные. Жена здорова. На контакт с больным туберкулезом не указывал. Ранее работал на угольной шахте, в последние годы на заводе столяром. Пребывание в МЛС отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез - на новокаин, левомицетин, пенициллин, на анальгин регистрировалась аллергическая реакция в виде анафилактического шока. Из перенесенных заболеваний - хронический бронхит, силикоз. Данные объективного обследования: состояние больного относительно удовлетворительное. Больной пониженного питания. Кожные покровы бледноватые, цианоз губ. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка астенической формы. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Аускультативно: дыхание слева ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 110/80 мм рт. ст. Пульс 80 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Диурез в норме.
Результаты исследования: общий анализ крови: от 9.04.13 - гемоглобин 126 г/л, эритроциты - 4,3х1012/л, лейкоциты - 10,2х1СР/л, СОЭ -13 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы -
Наблюдения из практики
10%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, моноциты - 12%, лимфоциты - 17%. Общий анализ мочи: уд. вес 1025, белок не обнаружен, эпителий - 1-2, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 9,2 ммоль/л, креа-тинин - 80 мк/моль/л, глюкоза - 5,4 ммоль/л, АЛАТ- 0,20 ед/л, АСАТ - 0,22 ед/л, билирубин общий -17,4 мкмоль/л, тимоловая проба -1,4 ед.
Анализ мокроты на МБТ методом микроскопии 3-кратно от 28-29.03.13 - не обнаружено, в дальнейшем все анализы методом микроскопии отрицательные на протяжении всего периода лечения. При бактериологическом исследовании мокроты на БК от 22-24.05.13 г. -скудное бактериовыделение, чувствительное ко всем противотуберкулезным препаратам.
Фибробронхоскопия от26.04.2013 г. - из верхнедолевого бронха слева+ткань, обтури-рующая бронх, серо-розового цвета d=2 см, поверхность гладкая, провисает левая голосовая связка. Заключение: Центральный cancer верхнедолевого бронха слева. Парез левой голосовой связки.
Обзорная R-графия органов грудной клетки в прямой проекции от 28.03.2013 г.: слева в верхнем легочном поле интенсивное, довольно гомогенное затемнение с четким наружным контуром, сливающееся с тенью средостения. Корень не дифференцируется.
С 09.04.13 по 13.08.13 г. стационарное лечение в противотуберкулезном диспансере в интенсивной фазе с использованием 4 противотуберкулезных препаратов с учетом массы тела больного: изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг, этамбутол 1200 мг, пиразинамид 2000 мг, всего 120 доз. В августе 2013 г. переведен на амбулаторное лечение в поддерживающей фазе двумя препаратами.
В ходе поддерживающей фазы больной почти сразу стал акцентировать внимание участкового фтизиатра на том, что у него периодически поднимается температура тела до 38 С, отмечал чувство першения в горле, затрудненное откашливание мокроты. 11. 09.13 г. участковый фтизиатр вновь направляет больного в онкодиспансер, а также на дополнительное обследование: компьютерную томографию легких.
Заключение: компьютерная томография легких от 24.09.13 г.: признаки наиболее характерны для зоны неопластического роста в передне-верхнем средостении слева, с инфильтрацией костальной плевры и главного бронха справа. Специфические изменения
правого легкого на уровне Б,,,4,5,6 с обсеменением левого легкого Б1г2з3б6 и костальной плевры с 2-х сторон. Требуется консультация онколога, фтизиатра.
С 17.10.2013 по 28.10.13 г. стационарное лечение в торакальном отделении Областного онкологического диспансера. 21.10.13 г. осуществлена торакотомия. Ревизия. Биопсия опухоли левого легкого и пораженного участка нижней доли. Обнаруженные визуально изменения были расценены как туберкулезные. Описание: оценить опухоль было трудно из-за спаечного процесса. При ревизии верхняя доля слева уменьшена в объеме, безвоздушная, плотноэластической консистенции, с участками размягчения и флюктуацией. При пункции получен гной с казеозным распадом. Висцеральная плевра утолщена на всем протяжении с обсеменением в виде горошин, что расценено как диссеминация туберкулезного процесса. Вышеописанное соответствует кавернозной форме туберкулеза с распадом и обсеменением. Взята биопсия с нескольких участков верхней и нижней доли легкого. Дальнейшая тактика лечения по результатам биопсии.
Гистологическое заключение № 18942-5 (4 шт.) от 25.10.13 г. - фиброзные поля с гиа-линозом, фиброзные гранулемы, больше данных за туберкулезную этиологию. Гистологическое заключение № 18942-5 (4 шт.) от 28.10.13 г. - в препарате очаг некроза, окруженный фиброзной капсулой и незначительной лимфоидной инфильтрацией в ней. Заключение: туберкулема.
Состояние при выписке относительно удовлетворительное: послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления. Рекомендованы консультация и лечение у фтизиатра по месту жительства с диагнозом: Кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, осложненный ателектазом с диссеминацией нижней доли При этом после получения гистологического анализа результатам всех остальных методов обследования уделено недостаточно внимания.
В ноябре 2013 г. больной в связи с ухудшающимся состоянием повторно госпитализирован в ПТД г. Темиртау. В конце декабря 2013 г. появились неврологические нарушения на фоне сохраняющейся гипертермии: головная боль, моторная афазия. С 06.01.14 г. стал нарушаться уровень сознания, 07.01.14 исчезли активные движения в правой половине тела. Больной был переведен в неврологическое отделение медсанчасти г. Темиртау, где
Медицина и экология, 2014, 1
43
Наилюдения из практики
10.01.2014 г. констатирована смерть. Патоло-гоанатомический диагноз: основной - рак верхней доли левого легкого, осложнение -метастазы в головной мозг. Причина смерти: кровоизлияние в мозг из распадающейся опухоли. Сопутствуюший диагноз: силикоз легких. Туберкулез легких вне фазы активного воспаления.
Таким образом, у больного регистрировалось сочетание центрального рака легкого с туберкулезными изменениями, но лечение в тубдиспансере не определило неблагополучного исхода заболевания.
Сходство клинико-рентгенологических признаков этих заболеваний создает определенные трудности в диагностике, что требует от врачей-фтизиатров глубокого знания вопросов легочной онкологии.
ЛИТЕРАТУРА
1 Лесунова И. В. Клинико-рентгенологи-ческие проявления рака легкого у больных активным туберкулезом органов дыхания / И. В. Лесунова, Н. М. Корецкая //Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С. 27.
2 Кибрик Б. С. Трудности дифференциальной диагностики туберкулеза и инфильтра-тивной форма бронхиолоальвеоларного рака легкого /Б. С. Кибрик, В. М. Евстифеев // Туберкулез и болезни легких - 2011. - №2. -С. 19-22.
3 Трахтанберг А. Х. Хирургическое лечение больных немелкоклеточным раком легкого /А. Х. Трахтанберг, О. В. Пикин, К. И. Кол-банов //Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №12. - С. 12-20.
Поступила 03.02.2014
Л. М. Арапова, Ж. Мутайхан, М. Т. Кожамуратов, А. К. Куанышбекова вКПЕ 1С1Г1НЩ ТУБЕРКУЛЕЗБЕН ЛЕСЕ ЖУРУ1
бкпе idnhiH туберкулезбен косарланып закымдану мэселес буры^ыша елеулi жэне езекп. Бул аурулар-дын клинико-рентгендк белгшермщ уксасть^ына байланысты диагностикада айтарлыктай киындык тудыратын кездерi болады, кейбiр жаFдайда аутопсия жасаFанда аскынан онкологиялык YPДicке айналFаны аныкталды. Клт сездер: бкпе idri, туберкулез, клинико-рентгендк белп, аутопсия
L. M. Arapova, Zh. Mutaykhan, M. T Kozhamurat, A. K. Kuanyshbekova COMBINATION OF LUNG CANCER AND TUBERCULOSIS CHANGES
The problem of the combination of lung cancer and tuberculosis is still relevant and important. There are some challenges in diagnosis due to the similarity of the clinical and radiological symptoms of these diseases, which often leads to the detection of advanced cancer at autopsy.
Key words: combination of lung cancer and tuberculosis, clinical and radiological symptoms and autopsy.
