CC BY
6УДК 616.124- 008.311-053.2
Холматов Д.Н.
доцент Ефименко О.В.
доцент Ганиева М.Ш.
доцент Тешабоев У.М. ассистент
кафедра госпитальной и неотложной педиатрии Андижанский Государственный медицинский институт
Узбекистан, г. Андижан
СЛУЧАЙ СИНДРОМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ (ТИП WPW) У РЕБЕНКА 10
ЛЕТ
Аннотация: В этой статье обсуждается случай синдрома преждевременного желудочкового возбуждения (типа WPW) у 10-летнего ребенка.
Ключевые слова: нарушение ритма и проводимости; преждевременное возбуждение желудочков; WPW синдром и WPW феномен; дополнительные пути проведения импульса; наджелудочковая тахикардия.
Kholmatov D.N. assistant professor Efimenko O. V. assistant professor Ganiev M.Sh. assistant professor Teshaboev U.M. assistant
Department of Hospital and Emergency Pediatrics
Andijan State Medical Institute Uzbekistan, Andijan
CASE OF A PREMATURE VENTRICULAR EXCITATION SYNDROME
(TYPE WPW) IN A CHILD 10 YEARS
Annotation: This article discusses the case of premature ventricular arousal syndrome (type WPW) in a 10-year-old child.
Key words: rhythm and conduction disturbance; premature ventricular arousal; WPW syndrome and WPW phenomenon; additional ways of conducting an impulse; supraventricular tachycardia.
Болезни сердечно - сосудистой системы ежегодно уносят жизни более миллиона людей, лидируя на протяжении последних двух десятилетий среди причин смерти. В последние годы произошли существенные изменения в структуре кардиологической патологии у детей, и одно из ведущих мест заняли нарушения ритма и проводимости сердца, которые встречаются в детском возрасте гораздо чаще, чем представилось ранее, составляя, по данным разных авторов, до 30% от всех сердечно - сосудистых заболеваний [3, 5]. Значимость проблемы ранней адекватной диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца определяется их высокой распространенностью, склонностью к хроническому течению и ассоциацией с повышенным риском внезапной смерти.
Актуальность проблемы нарушение ритма и проводимости сердца обусловлена ещё тем, что большинство внезапно умерших не имеют тяжелых, несовместимых с жизнью органических изменений в сердце [3,8]. К сожалению, во многих странах мира, при определении внимания к медицинским и социальным аспектам проблемы сердечно - сосудистой патологии, до настоящего времени явно недооценивается возможный эффект педиатрических программ по снижению заболеваемости и смертности [1].
В последние годы в развитии учения о нарушениях ритма и проводимости сердца достигнуты значительные успехи [1]. Это связано с прогрессом в области электрофизиологии и биохимии миокарда, а также внедрение в практику детских кардиологов новых высокоинформативных методов исследования [4,5,7]. Однако, парадоксальным является тот факт, что в среде клиницистов до настоящего времени нет единодушия в понимании того, что же следует именовать сердечными аритмиями. Многие отечественные и зарубежные специалисты по аритмогенезу [1,3] придерживаются широкого подхода к трактовке аритмий и относят к ним любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового в частности, изменением частоты регулярности и источника возбуждения сердца, его отделов, а также нарушения связи или последовательности между активацией предсердий и желудочков.
Как показывают исследования отечественных и зарубежных кардиологов у детей встречаются практически все известные в настоящее время виды нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе, и синдром преждевременного возбуждения желудочков [тип "Р"].
Термин «предвозбуждения» желудочков означает, что часть или весь желудочковый миокард из - за более быстрого прохождения синусового импульса по дополнительным проводящим путям [пучок Палладино - Кента, трактов Джеймса, Брашанмаше, волокон Махайма, Махайма - Леви] возбуждается с определенным опережением по сравнению с нормальным распространением импульса по атриовентрикулярном узлу - систем Гиса -Пуркинье [1,2,6].
В зависимости от клинико - инструментальной характеристики различают синдром и феномен преждевременного возбуждения желудочков [2, 6]. Под синдромом понимают полную клинико -электрокардиографическую характеристику ПВЖ в сочетании отягощенной наследственностью по аритмиям и наличии приступов тахиаритмий. Доказано, что как синдром так и феномен появляются транзиторно, не проявляющиеся клинически т.е. имеют латентную форму [2].
Синдром WPW предвозбуждения желудочков обусловлен наличием дополнительного пути проведения импульса [Палладино - Кента], который соединяет миокард предсердий и желудочков в обход нормального атриовентрикулярного проведения [2, з, 6]. Известно, что в нормальной проводящей системе сердца на уровне атриовентрикулярного узла всегда наблюдается некоторое замедление проведения импульсов, а по пучку Палладино - Кента импульсы проводятся без замедления [5, 6]. В результате возникает преждевременное возбуждение желудочков, ЭКГ отражением которых является укорочение интервала P - Q, появление Л - волны, некоторое уширение желудочкого комплекса, вторичные (дискордантные) признаки нарушения реполяризации желудочков, смещение сегмента ST - T (инверсия или реверсия), а также зубца Т [2, 3, 6]. При этом степень предвозбуждения и величина Л - волны зависит от соотношения скоростей проведения в нормальной проводящей системе сердца (в основном атриовентрикулярного узла) и в дополнительном пути проведения импульса [3].
Синдром WPW встречается во всех возрастах у 0,004 - 0,31% детей и у 0,15% взрослых [2], а среди популяции детей школьного возраста в структуре WPW синдром составляет 11%. Основными электрокардиографическими признаками являются:
• укорочение интервала P - Q до 11 с и менее;
•деформация восходящего колена комплекса QRS с положительной или отрицательнойЛ - волной;
•уширение (от 11 до 14 с) и зазубривание комплекса QRS;
•уширение комплекса QRS равно укорочению интервала P - Q(R);
•смещение сегмента ST и зубца T в сторону, противоположную направлению комплекса QRS.
• нормализация зубцов желудочкого комплекса в момент приступа наджелудочковой тахикардии.
Клиническое значение синдрома WPW заключается в том, что примерно у 80% больных рано или поздно развиваются приступы (пароксизмы) наджелудочковой тахикардии, что в некоторых случаях представляет непосредственную угрозу для жизни - внезапная смерть [4, 6].
В этом плане представляется демонстративным наблюдение за больным 10 лет с приступами наджелудочковой тахикардии при синдроме WPWтип В(№ ИБ 7442\885). Ребенок Махмудов Кудратилло 2009 года рождения, родился в Андижанском районе, от I беременности и первых
естественно протекающих родов, от молодых родителей, с массой тела 2500 гр. Рос и развивался согласно возрасту. В анамнезе - частые острые респираторные заболевания. Наследственность отягощена заболеваниями, с дисфункцией вегетативного отдела нервной системы трофотропной направленностью: у отца, пищевая аллергия; у матери гипервозбудимость, нейродермит; у сестры матери - тиреотоксикоз; у дяди по материнской линии артериальная гипертензия. В анамнезе неоднократно приступы сердцебиения, слабости, головокружения, что явилось основанием для госпитализации.
При поступлении жалобы на приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца, быструю утомляемость, общую слабость, отсутствие аппетита. Состояние средней тяжести. МТ = 20,0 кг, ДТ = 104 см. Кожные покровы чистые. Подкожно - жировая клетчатка развита умерено. Костно -мышечная система: некоторая уплощенность грудной клетки в передне -заднем направлении, деформация из - за сколиоза, отмечается искривление мизинцев (клинодактилия). Лимфатические узлы не увеличены. Сердечно -сосудистая система: границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Физикально: тоны сердца приглушены, ЧСС в покое 108 - 111 ударов в 1 мин. Органы дыхания: без патологических отклонений. Печень и селезёнка не увеличены. Физиологические оправления без нарушений. Нервная система: ребёнок плаксив, гипервозбудимый. Отмечается красный дермографизм, ахиловые и коленные рефлексы слабо положительные. На ЭКГ от 05.07.2019 г. (Рис. 1.Часть А. внеприступный период) отмечается RR = 0,74" - 0,76", ЧСС = 79 - 81 ударов в мин, QRS = 0,12, QTф = 0,35ДО1 = 0,20, Т1 - T= 0,12, ST - T = 0,12, P - T = 0,44, Т-Р = 0,26, Л - волна во!, III, AVR, AVL, V! ^ботведениях.
Во время осмотра, при относительно спокойном состоянии больного, нами была проведена провокационная проба (внезапное падение предмета с подоконника) и возникшее волнение ребенка вызвало развитие приступа наджелудочковой тахикардии (Рис. 1. Часть Б). Запись ЭКГ в момент приступа зарегистрировала учащение ЧСС до 188 уд\мин, инверсия сегмента ST - Тсливные (Т - Р), Л - волна исчезла, QRS укорочен (0,06").
При возникновении приступа тахикардии первоначально помощь ребенку нами оказывалась с использованием ваготропных приемов, а именно, попросили дуть через тонкую трубочку и затем согнув ноги в коленных суставах прижать к животу. Приступ тахикардии не снимался. В связи с этим нами было решено подключить медикаментозную терапию. В качестве препарата выбора мы использовали аденозин из расчёта 0,1 мг/кг.
Наблюдение за ребёнком в течение 30 минут показало, что приступ наджелудочковой тахикардии не купировался, в связи с чем, было решено повторное введение аденозина, но уже в дозе 0,2 мг/кг, который мгновенно купировал приступ. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на пятые сутки после полученного лечения.
Рис 1. Часть А. Приступный период.
Л.—А^—
А п
Рис 2. Часть Б. Внеприступный период.
Синдром WPW тип В. При варианте В в правых грудных отведениях (V1 - V2) наблюдаются комплексы rS, в левых грудных отведениях - высокие зубцы R. В II, III, AVF отведениях наблюдается зубец Q. Положительная Л - волна в отведениях I, AVL, V5 - V6 отведениях и отрицательная Л - волна в отведениях II, III, AVF, V1 - V4, укорочение интервала P - Q (R) и увеличение продолжительности комплекса QRS.
Таким образом, нами продемонстрирован клинический случай синдрома преждевременного возбуждения желудочков, осложнившийся
наджелудочковой тахикардией у ребенка 10 лет. Данный больной нуждается в диспансеризации и строгим клиническим и ЭКГ контролем, с целью предотвращения приступов наджелудочковой тахикардией.
Использованные источники:
1. Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей. / Под редакцией М.А. Школьниковой, Д.Ф. Егоров - СПб: Человек, 2012 - 432 С.
2. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Снеткова А.А., Щекота А.М., Ялымов А.А. Роль дополнительных проводящих путей сердца в предвозбуждении желудочков. Справочник поликлинического врача. 2012 - №6-С. 46-49.
3. Калинин Л.А., Школьникова М.А. Жизнеугрожаемые аритмии у детей. Вестник аритмологии. - 2000 - №18 - С. 57- 58.
4. Кручина Т.К. Суправентрикулярные тахикардии у детей: Клиника, диагностика, методы лечения. / Т.К. Кручина, Д.Ф. Егоров - СПб: Человек, 2011 - 356 С.
5. Проводящая система сердца у детей: Структурные особенности и роль в формировании нарушений ритма сердца. /Т.К. Кручина, Е.С. Васичкина, Д.Ф. Егоров, Б.А. Татарский. Российский вестник перинаталогии и педиатрии. - 2012 - Т. 56, №6 - С. 30 - 36.
6. Ривин А.Е., Гордива М.В., Сокуренко Н.С., Медведев М.М. К вопросу о свойствах дополнительных путей проведения. Вестник аритмологии, 2015 - №79 - С, 70 - 72.
7. Hung - ChiLue. ECG in the child and adolescen t. Normal standarts and percentile charts. Blackwell Publishing 2006; 104 p.
8. Vignati G. Pediatric arrhythmias: which are the new? J. Cardiovasc. Med. 2007. Vol. 8. p 62.
