CC BY
2Научная статья
УДК 616-006.2.03
https://doi.org/10.24412/2311-5068-2024-12-1-57
СЛУЧАЙ СИНДРОМА ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ У РЕБЕНКА 10 ЛЕТ
Людмила Ивановна Моногарова1, Татьяна Леонидовна Колчина2, Анастасия Александровна Писарева2
1 ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, г. Благовещенск, Россия;
2 ГАУЗ АО «Детская городская клиническая больница», г. Благовещенск, Россия [email protected]
Аннотация. Представлено клиническое наблюдение ребенка 10 лет, у которого в периоде кли-нико-гематологической ремиссии острого лимфобластного лейкоза был выявлен папиллярный рак щитовидной железы с метастазом в лимфатическом узле. Данный клинический случай подтверждает необходимость длительного и тщательного диспансерного наблюдения пациентов с онкологической патологией, что будет способствовать своевременному выявлению и рациональному лечению вторых злокачественных опухолей.
Ключевые слова: синдром первично множественных злокачественных опухолей, лейкоз, рак, ребенок.
Для цитирования: Моногарова Л. И., Колчина Т. Л., Писарева А. А. Случай синдрома первично множественных злокачественных опухолей у ребенка 10 лет // Амурский медицинский журнал. 2024. Том 12. № 1(36). С. 57-60. https://doi.org/10.24412/2311-5068-2024-12-1-57.
Original article
A CASE OF THE SYNDROME OF PRIMARY MULTIPLE MALIGNANT TUMORS IN A 10-YEAR-OLD CHILD
Lyudmila I. Monogarova1, Tatyana L. Kolchina2, Anastasiya A. Pisareva2
1 Amur State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation,
Blagoveshchensk, Russia, [email protected]; FSBEI HE Amur SMA Russian Ministry of Healthl, Blagoveshchensk SAHCI AR Children's City Clinical Hospital2, Blagoveshchensk
Abstract. The article presents a clinical case of a 10-year-old child who, during the period of clinical and hematological remission of acute lymphoblastic leukemia, was diagnosed with papillary thyroid cancer with metastasis in the lymph node. This clinical case confirms the need for long-term and thorough follow-up of patients with oncological pathology, which will contribute to the timely detection and rational treatment of second malignant tumors.
Keywords: syndrome of primary multiple malignant tumors, leukemia, cancer, childy.
For citation: Monogarova LI, Kolchina TL, Dyachuk MA. Sluchai sindroma pervichno mnozhestvennykh zlokachestvennykh opukholei u rebenka 10 let [a case of the syndrome of primary multiple malignant tumors in a 10-year-old child]. Amurskii meditsinskii zhurnal. - Amur Medical Journal. 2024;12;1(36):57-60. (In Russ.). https://doi.org/10.24412/2311-5068-2024-12-1-57.
Введение
Первично множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) - одновременно или последовательно развившиеся опухоли, генез которых различен. Они могут разви-
ваться в пределах одного органа или в разных органах независимо друг от друга. К множественным злокачественным опухолям относят случаи выявления злокачественных опухолей, различающихся по гистологиче-
© Моногарова Л. И., Колчина Т. Л., Писарева А. А., 2024
скому строению или случаи, когда одна опухоль не является метастазом другой.
По результатам многолетних клинических наблюдений за пациентами, излеченными в детстве от онкологических заболеваний, частота вторых опухолей составляет от 3,5% до 8% [1-3]. В тоже время данные многочисленных исследований показывают, что за последние десятилетия во всем мире наблюдается интенсивный рост первично множественного рака как у взрослых, так и у детей [2]. Принято считать, что основной причиной роста заболеваемости ПМЗО является интенсивность канцерогенного воздействия, включая лучевую терапию, цитотоксическую химиотерапию, а также увеличение выживаемости после успешного лечения онкологических заболеваний. Помимо методов лечения, позволяющих больному дожить до развития второй опухоли, другой причиной может быть улучшение диагностики онкологических заболеваний. Как оказалось, при целенаправленном обследовании пациентов с применением новейших диагностических методов, частота обнаружения ПМЗО значительно превысила частоту их выявления при рутинном клиническом наблюдении за онкологическим больным и на вскрытии [4-5]. Кроме того, было показано, что многие пациенты, которые не подвергались лучевой или химиотерапии, склонны к развитию последующих опухолей, особенно носители терминальных мутаций [4].
По данным НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России [6]. возраст пациентов на момент возникновения второй злокачественной опухоли варьировал от 2,8 до 28 лет и в среднем составил 15,6 года. Вторые опухоли статистически значимо чаще возникали в группе первичных гемобластозов (8,7%) по сравнению с группой солидных опухолей (3,4%). Использование секвенирования нового поколения (NGS), тест-системы MLPA (мультиплексной лигазозависимой амплификации) позволило выявить герминальные мутации у детей с ПМЗО. Выявленные у пациентов мутации в генах ТР53, КВ1, СНЕК2, FANCN/ PALB2, MLH1, PMS2 ассоциировались с наследственными синдромами и увеличенным риском развития повторных неоплазий, среди которых саркомы, опухоли ЦНС, гемопоэтические опухоли встречались наиболее часто. Показано, что вторые неоплазии могут появлять-
ся в любом возрасте. Пациенты, излеченные от злокачественных новообразований в детском возрасте, должны проходить ежегодную диспансеризацию
Клиническое наблюдение
Мальчик К., 10 лет, наблюдается в детской поликлинике №4 ГАУЗ АО «Детская городская клиническая больница».
Анамнез жизни:
Родился от второй беременности, вторых родов в срок. Однократное тугое об-витие пуповины вокруг шеи плода, оценка по Апгар 6/7 баллов. Масса при рождении 4030 г, рост 53 см. На грудном вскармливании до трех месяцев, вакцинирован в соответствии с национальным календарем. Раннее развитие соответствует возрасту. Состоял на диспансерном учете у невролога (эмоциональная лабильность), офтальмолога (гиперметропия), ортопеда (сколиоз). Из перенесенных заболеваний- редкие ОРВИ.
Наследственный анамнез:
У двух сестер бабушки по материнской линии - острый лейкоз.
У сестры бабушки по материнской линии - гепатоцеллюлярная карционома.
У брата бабушки по материнской линии - рак гортани.
У двоюродного брата матери- злокачественное новообразование позвоночника.
Анамнез заболевания:
В три года у ребенка был диагностирован острый лимфобластный лейкоз, В2 иммуновариант. В ФГБУ «ННПЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» проведено цитогенетиче-ское исследование, при кариотипировании обнаружен клон с делецией 17р (р53). Получал полихимиотерапию, поддерживающую терапию. На фоне лечения лейкоза перенес ятрогенный гепатит С. После проведенной противовирусной терапии с учета инфекциониста снят. По острому лимфобластному лейкозу достигнута ремиссия, продолжительность которой составляла 4 года. Находился под динамическим наблюдением гематолога.
При контрольном обследовании в отделении гематологии ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница» выполнено УЗИ щитовидной железы (от 10.2023), в левой доле выявлено узловое образование размерами 5,5х8х8 мм с ровными четкими контурами. При биопсии узла выявлены фолликулярные изменения неясного генеза. Ребенок направлен в ФГБУ «Нацио-
нальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России для проведения дообследования.
При поступлении в онкологический центр:
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Индекс Карновского 90%. Местный статус: пальпаторно в левой доле щитовидной железы- участок уплотнения размером 1 см, смещается с железой при глотании; лимфатически узлы шеи не увеличены.
По результатам обследования в НИИ ДОиГот 19.01.2024: УЗ картина узлового образования левой доли щитовидной желе-зыTIRADS IV.
По заключению проведенного консилиума: Показано проведение хирургического лечения в объеме гемитиреоидэктомии слева, со срочным гистологическим исследованием.
25.01.2024 проведена тиреоидэктомия с иссечением центральной клетчатки. При ревизии- в левой доле щитовидной железы узел 1 см в диаметре, плотный, в паратрахе-альной клетчатке справа и слева- узелки диаметром 0,3- 0,4 см; правая доля не изменена, пирамидальный отросток заканчивается расширением в иде кисты до 1 см. Произведена левосторонняя гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка с пирамидальным отростком с кистозным образованием и частью центральной клетчатки с лимфатическими узлами. Материал направлен на срочное гистологическое исследование. Гистологическое заключение- папиллярный рак с метазтазом в лимфатическом узле. В связи с результатами гистологического исследования произведена гемитиреоидэктомия справа, удалена клетчатка с узлами в правой паратрахеальной области.
Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок получал кеторол, цефазо-лин, кальцемин, альфа Д3, левотироксин 75 мкг.
Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Заключительный диагноз:
Синдром первично-множественных злокачественных опухолей: С73. Рак щитовидной железы Т1а^аМО. 25.01.2024- тиреоидэктомия с центральной лимфодиссек-цией шеи. С 91.0. Острый лимфобластный лейкоз 2017-2019 гг. (ПХТ) 3 кл.гр. Вирусный гепатит С, ремиссия.
При выписке даны рекомендации:
Лекарственная терапия - препараты кальция с витамином Д3 (для профилактики остеопороза), левотироксин натрия по 75 мг в сутки, отмена приема тироксина за 3 недели до начала лечения радиоактивным йодом. По рекомендации радиолога ребенку показано проведение радиойодтерапии.
Учитывая дозу тироксина в процессе лечени- контроль ЭКГ и консультация кардиолога. Контроль уровня кальция и фосфора в биохимическом анализе крови 1 раз в 2-3 недели, контроль уровня щитовидных гормонов в крови (ТТГ, Т4, тиреоглобулин, антитела к тиореоглобулину) на фоне гормональной терапии через 1 месяц после начала приема.
Ограничение физической и эмоциональной нагрузки, избегать физиотерапевтических процедур, инсоляции, прививки только с разрешения врача- онколога.
Визиты к онкологу - 1 раз в 3 месяца, к эндокринологу- ежемесячно, учитывая гистологический вариант рака. 1 раз в 6 месяцев- УЗИ ложа удаленной щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, РКТ легких.
Обсуждение
В представленном случае длительное диспансерное наблюдение ребенка в периоде ремиссии острого лимфобластного лейкоза (4 года) способствовало относительно раннему выявлению второй злокачественной опухоли щитовидной железы. Своевременно проведенное хирургическое лечение позволяет надеяться на благоприятный прогноз.
Знание эпидемиологических аспектов вторых злокачественных опухолей у детей и подростков позволит в будущем при разработке новых протоколов лечения индивидуализировать терапию, оптимизировать диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими ЗН, с учетом особенностей предшествующей терапии и возможной нозологии второго ЗН.
Диспансерное наблюдение пациентов с установлением сроков комплексного обследования, обязательных методов диагностики с учетом органов и систем, в которых развитие второй опухоли наиболее вероятно, будет способствовать своевременному выявлению и рациональному лечению вторых злокачественных опухолей, что позволит добиться удовлетворительных отдаленных результатов.
Список источников
1. Мерабишвили В. М. Регистрация и учет больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями // Вопросы онкологии. 2000. Т. 46. № 1. С. 40-43.
2. Howlader N., Noone A.M., Krapcho M., et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011 // National Cancer Institute. Bethesda, MD, 2015. URL: http://seer.cancer. gov/csr/
3. Соркин В. М. К вопросу о регистрации и учете больных с первично-множественными новообразованиями // Онкология. 2001. № 3. С. 136-138.
4. Старинский В. В., Петрова Г. В., Харченко Н. В., Грецова О. П. Основные показатели онкологической помощи населению России в 2000 г. // Новые информационные технологии в онкологической статистике / под ред. В.М. Мерабишвили, 2001. С. 8-9.
5. Haffty B. G., Choi D. H., Goyal S., et al. Breast cancer in young women (YBC): prevalence of BRCA1/2 mutations and risk of secondary malignancies across diverse racial groups // Ann Oncol. 2009. Vol. 20. P. 1653-1659.
6. Спорадические и наследственные формы первично-множественных злокачественных опухолей у детей / С. Н. Михайлова, Т. П. Казубская, В. М. Козлова [и др.] // Вопросы онкологии. 2019. Т. 65. № 4. С. 565-574.
References
1. Merabishvili VM. Registration and accounting of patients with primary multiple malignant neoplasms. Voprosy onkologii. 2000;46;1:40-43. (in Russ.).
2. Howlader N., Noone A.M., Krapcho M., et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011. National Cancer Institute. Bethesda, MD, 2015. URL: http://seer.cancer. gov/csr/
3. Sorkin VM. On the issue of registration and accounting of patients with primary multiple neoplasms. Onkologiya. 2001;3:136-138. (in Russ.).
4. Starinskij VV, Petrova GV, Xarchenko NV, Greczova OP. Main indicators of oncological care to the population of Russia in 2000. Novy"e informacionny'e texnologii v onkologicheskoj statistike Merabishvili VM, editor, 2001. p. 8-9. (in Russ.).
5. Haffty BG, Choi DH, Goyal S., et al. Breast cancer in young women (YBC): prevalence of BRCA1/2 mutations and risk of secondary malignancies across diverse racial groups. Ann Oncol. 2009;20:1653-1659.
6. Mixajlova SN, Kazubskaya TP, Kozlova VM., et al. Sporadicheskie i nasledstvenny"e formy" pervichno-mnozhestvenny"x zlokachestvenny"x opuxolej u detej. Voprosys onkologii. 2019;65;4:565-574. (in Russ.).
Координаты для связи:
Моногарова Людмила Ивановна, канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России. E-mail: [email protected]
Колчина Татьяна Леонидовна, заведующая детской поликлиникой № 4 ГАУЗ АО «Детская городская клиническая больница».
Писарева Анастасия Александровна, эндокринолог детской поликлиники № 4 ГАУЗ АО «Детская городская клиническая больница».
Почтовый адрес ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. E-mail: [email protected], [email protected]
Почтовый адрес ГАУЗ АО «Детская городская клиническая больница»: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Больничная, 45.
Статья поступила в редакцию 08.02.2024; принята после рецензирования 15.03.2024; принята к печати 28.03.2024. The article was submitted 08.02.2024; approved after reviewing 15.03.2024; accepted for publication 28.03.2024.
