CC BY
81
УДК 616.71-002.951.1
СЛУЧАЙ РЕЦИДИВА ЭХИНОКОККОЗА, ОСЛОЖНЕННОГО РЕАКТИВНЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ПОЗВОНОЧНИКА
Камиль Мухаметович Зиятдинов *, Эльвера Мансуровна Закирова, Ринат Рафисович Абдуллин
Казанская туберкулезная больница, Республика Татарстан
Реферат
Приведен клинический случай хирургического лечения рецидива эхинококкоза, осложненного реактивным остеомиелитом позвоночника. За 4 года лечения в противотуберкулезных учреждениях больная перенесла 5 операций на позвоночнике.
Ключевые слова: туберкулез, эхинококкоз позвоночника, хирургическое лечение.
A CASE OF RELAPSE ECHINOCOCCOSIS COMPLICATED BY REACTIVE VERTEBRAL OSTEOMYELITIS
K.M. Ziyatdinov*, E.M. Zakirova, R.R. Abdullin
Kazan Tuberculosis Hospital
Summary
Presented was a clinical case of surgical treatment of recurrent echinococcosis complicated by reactive vertebral osteomyelitis. During 4 years of treatment in anti-tuberculosis institutions the patient underwent five operations on her vertebra.
Key words: tuberculosis, vertebral echinococcosis, surgical treatment.
Заболеваемость населения эхинококкозом позвоночника (ЭП) во многих регионах России остается довольно высокой, нередки случаи рецидивов эхинококкоза с вовлечением в патологический процесс костных структур [3, 4, 5]. Частота рецидивов после хирургического лечения эхинококкоза различной локализации составляет примерно 10%. Наиболее сложную проблему представляют повторные и многократные рецидивы эхинококкоза [1, 2].
Приводим клинический пример — второго случая наблюдения ЭП за 22 года нашей лечебной практики.
При поступлении у больной М. были жалобы на боли в позвоночнике, общую слабость, снижение массы тела за 2 года на 7 кг. Объективно: состояние удовлетворительное. Масса тела — 46 кг при росте 160 см. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Температура —37Д°С. Дыхание ослабленное, хрипов нет. Частота дыхания — 22 в минуту. Сердце: тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 80 уд./мин Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Местный статус: крупно-пуговчатое выстояние остистых отростков в области Th11-12, умеренная болезненность при пальпации и осевой нагрузке. Неврологического дефицита нет. На РКТ обнаружена деструкция тел Th11-12, преимущественно в заднелевых секторах тел позвонков с формированием угловой деформации позвоночного столба и спинномозгового канала по типу кифосколиоза. Справа от позвоночного столба выявляется мягкотканое образование размером до 5,2 х 3,1х 7,4 см средней плотности, в структуре которого определяются фрагменты
* Автор для переписки: ziyatdinov_kamil@mail.ru 296
разрушенных позвонков. Спинномозговой канал этим образованием умеренно сужен. Наружные контуры образования полицикличные, довольно четко очерчены плеврой.
ОАК от 20.09.2006 г.: СОЭ — 17 мм/ч, лейкоцитоз — 5,4 х 10 9/л; э.—5, п.— 4, с.—56, л.—34, м.—1, уровень гемоглобина — 13,5 г/л. Реакция Манту от 29.09.06 г. — 4 мм папула. ОАМ без патологии. Мокрота и моча на МБТ флотацией от 21, 22, 25.09.06 г. — отрицательная. Биохимический анализ крови от 22.09.06 г.: АЛТ — 1,7, уровень прямого билирубина — 8,16, общего — 10,61.
В ГУЗ КТБ с 19.09.06 по 06.11.06 г. больная получала противотуберкулезное лечение (H—0,45; R—0,45; Z—1,0; E—0,8). Далее ее перевели в Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии, где она находилась с 07.11.06. по 29.04.07 г. с диагнозом туберкулезного спондилита Th11-12, активный процесс, состояние после операции на позвоночнике от 12.12.06 г., 22.01.07 г., 02.04.07 г.
Получала следующее лечение: изониазид — 0,6 в/в , рифампицин — 0,6; амикацин —1,0, та-ваник —500 мг в/в, абактал. 12.12.06 г. была проведена операция: удаление в/грудных абсцессов, резекция тел Th11-12, декомпрессия спинного мозга, передний спондилодез Th10 — L1 фрагментом из ауторебра. (гистологический анализ показал туберкулезное воспаление). 22.01.07 г. была проведена вторая операция: удаление абсцесса, некрэктомия в зоне резекционной полости на уровне Th12 с миопластикой длинной мышцей спины справа. Терциальная операция: задняя инструментальная фиксация Si-Di системой. Далее больная лечилась в КТБ с 23.04.07 по 07.05.07 г. с тем же диагнозом, которое было дополнено обнаруженным очаговым туберкулезом Sax справа, МБТ (-) (КЭК от 23.04.07).
Рис. 1. РКТ от 24.01.2008 г. Поперечное сечение на уровне Th11-Th12. Справа от позвоночника определяется объемное образование с полицикличными краями, разрушением тела Th11.
Рис. 3. РКТ от 08.04.2009 г. Боковое изображение. Видны остатки фрагментов реберного аутотрансплантата.
Лечение с 23.04.07 г. включало Н — 0,15, рим-стар —3 таблетки; с 24.04.07 г. римстар был заменен на комбитуб — 3 таблетки. Далее больная наблюдалась амбулаторно в РКПД г. Казани.
В Санкт-Петербургский НИИ фтизиопуль-монологии больная поступила 11.02.08 г. по поводу туберкулезного спондилита ТЫ1-12 позвонков. Состояние после операции на позвонке от
Рис. 2. РКТ от 24.01.2008 г. Боковой снимок. Состояние после удаления внутригрудных абсцессов, некрэкто-мии. Установлена задняя инструментальная фиксация позвоночника.
12.12.2006 г., 22.01.2007 г., 02.04.2007 г. (рис. 1, 2). Вновь оперирована 20.03.2008 г.: удаление в/грудного абсцесса, некрэктомия Th10 — L1, частичное удаление реберного аутотрансплантата.
Анализы: реакция Манту от 17.04.08 г. — 64 мм папула. ОАК от 05.06.08 г.: СОЭ — 23 мм/ч, лейкоцитоз — 4,8х109/л, э.—2, п. — 4, с.— 42, л.— 41, м.—11, уровень гемоглобина — 14,9 г/л. ОАМ от 05.06.08 г.: удельный вес —1014, белок — отр., сахар — отр., лейкоциты — 1-2 в поле зрения, п/эпителий — 2-4 в п/зр.
Биохимический анализ крови от 05.06.08 г.: АЛТ— 13,9, АСТ— 1,0, уровень прямого билирубина—2,41, общего — 9,16. Кровь на Luis, ВИЧ и гепатит В и С — отр. от 05.06.08 г. Лечение: Н— 0,45; R— 0,4, Z—1,0 — всего 30 доз.
Больная была выписана в удовлетворительном состоянии с положительной клинико-рентгенологической динамикой (уменьшение СОЭ) с диагнозом туберкулезного спондилита грудного отдела позвоночника с деструкцией тел Th10-12, хроническое течение, IIA МБТ(-), активный процесс, состояние после операции на позвоночнике от 12.12.2006 г., 22.01.2007 г., 02.04.2007 г., 20.03.2008 г.
Рекомендовано: лечение у фтизиатра РКПД (ХТ ПТП — 5-6 месяцев, полупостельный режим, ношение корсета) и хирурга по месту жительства; рентгенологический контроль через 3 месяца, санаторно-курортное лечение.
В связи с ухудшением общего состояния с 26.03.09 г. (СОЭ — 30 мм/ч, температура тела — 380С) больная вновь была госпитализирована в КТБ (рис. 3).
В сентябре 2009 г. проходила стационарное лечение в костно-суставном отделении Альметь-евского туберкулезного диспансера — выписана в удовлетворительном состоянии.
05.12.09 г. появились неврологические ослож-
Рис. 4. РКТ от 28.11.2009 г. Прямая проекция. Определяется деформация позвоночного столба вследствие деструктивного процесса в телах 1Ы1-1Ы2 . Реберный трансплантат справа.
Рис. 6. Рентгенограмма от 21.02.2010 г. Прямой снимок. Состояние после удаления внутригрудных и эпи-дуральных абсцессов, резекции тел 1Ы1-12, комбинированного спондилодеза титановой блок-решеткой.
нения в виде нижнего спастического парапареза, нарушения функций тазовых органов (рис. 4, 5).
С 27.12.2009 г. по 31.03.2010 г. вновь была направлена на лечение в Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии. После обследования в клинике, диагноз верифицирован как эхинококкоз позвоночника. 18.02.2010 г. выполнена операция: удаление внутригрудных и эпидуральных абсцессов, резекция остатков тел ТИ11-12, комбинированный спондилодез титано-
Рис. 5. РОТ от 28.11.2009 г. Прогрессирование деструктивного процесса на уровне Th11-Th12.
вой блок-решеткой, заполненной 3 фрагментами аутотрансплантата (ребра). Гистологическое подтверждение: эхинококкоз позвоночника на фоне неспецифического реактивного остеомиелита. В послеоперационном периоде сохранялись неврологические расстройства в виде нижней спастической параплегии и нарушений функции тазовых органов.
В настоящее время больная выписана из стационара и находится дома. Передвигается с помощью инвалидной коляски. С апреля 2010 г. снята с туберкулезного диспансерного учета (рис. 6).
20.06.08 г. после УЗИ органов брюшной полости были обнаружены изменения в печени, вызывающие подозрение на паразитарное заболевание. При углубленном опросе удалось выяснить, что в подростковом возрасте больная получала лечение от эхинококкоза печени (в то время семья жила в Республике Узбекистан).
24.06.08 г. было проведено обследование у паразитолога. В выданной им справке сообщалось, что с 2006 по 2008 г. больной уже было проведено 7 курсов специфической терапии немозолом по 400 мг 2 раза в сутки. ИФА на антитела к эхинококкам — положительный в титре 1/400. Заключение паразитолога от 01.12.08 г: диспансерное наблюдение, УЗИ органов брюшной полости в динамике. Специфической терапии по поводу эхинококкоза не показано.
По данным выписки, повторное обследование ИФА от 28.01.2010 г. на эхинококкоз дало положительный результат в титре 1/800.
Для ранней диагностики рецидива болезни в комплекс исследований должны быть включены современные высокоинформативные, относительно безвредные и экономичные методы: реакция иммуноферментного анализа (ИФА) на эхинококкоз, обзорное УЗИ органов брюшной
полости и забрюшинного пространства, поли-позиционная рентгеноскопия грудной клетки. Методом выбора может служить тонкоигольная диагностическая пункция эхинококковой кисты под контролем УЗИ и под прикрытием медикаментозного лечения. Полноценное обследование пациента — это использование современных методов диагностики, включая РКТ, МРТ, соблюдение принципов апаразитарности и анти-паразитарности хирургического вмешательства [2], специфическое медикаментозное лечение в послеоперационном периоде альбендазолем и его аналогами. Радикальный подход в лечении больных с применением современных достижений вертеброхирургии (удаление компрессирующего очага, реконструкция и стабилизация позвоночной колонны) позволяет достичь ранней и полной реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахмедов И.Г. Патогенетическое обоснование определения понятия «рецидив эхинококковой болезни» //Анналы хир. — 2004. — № 2. — С. 73—76.
2. Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитар-ность хирургических вмешательств при эхинококкозе // Хирургия.— 1993.— № 4.— С. 70—74.
3.. Тимершин А.Г. и др. Эхинококкоз позвоночника у ребенка // Нейрохирургия.—2003.— №3.— С. 44— 45.
4. Тиходеев С.А, Советова Н.А., Миролюбов Н. Эхи-нококкоз позвоночника // Вестн. рентгенол. и и радиол. — 1995. — № 3. — С. 53—56.
5. Хакимов И.М., Зиятдинов К.М. Случай альвеолярного эхинококкоза множественной локализации // Казанский мед.ж. —1989. — №2. — С.138—139.
УДК 612.141: 616.12-008.331.1-055.1-039.71
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОФИСНОГО ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В МУЖСКОЙ КОГОРТЕ В КАЗАНИ
Максим Анатольевич Макаров Казанский государственный медицинский университет
Реферат
Изучено распределение трех уровней нормального артериального давления в популяции. В когорте из 414 мужчин в возрасте 43,9±6,7 года выявлено соотношение категорий нормального артериального давления — оптимального, нормального, высокого нормального как 2:5:3. Средний (4%) или высокий (5%) риск смерти в течение ближайших 10 лет имеют 62,5% мужчин в когорте без установленного диагноза артериальной гипертензии (при среднем возрасте когорты 55,6±6,7 года).
Ключевые слова: категории нормального АД, предгипертензия, риск смерти.
ANALYSIS OF OFFICE MEASUREMENT OF BLOOD PRESSURE IN A MALE COHORT IN KAZAN
M.A. Makarov
Kazan State Medical University
Summary
Studied was the distribution of the three levels of normal blood pressure in the population. In a cohort of 414 men aged 43,9±6,7 years revealed was the ratio of categories of normal blood pressure - optimal: normal: high normal as 2:5:3. A moderate (4%) or high (5%) risk of death within the next 10 years have 62.5% of the men in the cohort who had no diagnosis of hypertension (with an average age of the cohort 55,6 ± 6,7 years).
Key words: categories of normal blood pressure, risk of death.
Как известно, величина артериального давления (АД) — важнейший фактор, определяющий тяжесть артериальной гипертензии (АГ), ее прогноз и тактику лечения. Степень сердечно-сосудистого риска, помимо наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС), в значительной мере зависит от самой величины АД. Данный подход нашел отраже-
* Автор для переписки: vfrfhjd7@mail.ru
ние в используемой в России для оценки фатального сердечно-сосудистого риска в течение 10 лет шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [5]. В последнее время, кроме подразделения АГ на 3 степени в зависимости от уровня АД, в широкую клиническую практику вошло подразделение традиционно понимаемого «нормального» АД (систолическое АД < 140 и > 100; диастолическое АД <90 и > 60 мм Hg) на три категории: оптимальное (ОАД), нормальное (НАД) и высокое нормальное (ВНАД) артериальное давление (табл.1). Согласно JNC-7 (2003, табл.2), НАД и ВНАД рассматриваются
