Случай рефрактерного трепетания предсердий у новорожденного Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

СЛУЧАЙ РЕФРАКТЕРНОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У НОВОРОЖДЕННОГО

О.А. Пиксайкина, Л.А. Балыкова,

Т.И. Корнилова, Е.И. Науменко

Кафедра педиатрии медицинского института Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева

ул. Розы Люксембург, 15, Саранск, Россия, 430032

Т.С. Тумаева, Н.П. Костькина,

Ю.В. Потанина

ГУЗ ДРКБ № 1

ул. Полежаева, 113, Саранск, Россия e-mail: piksaikinaolga@mail.ru

Представлено клиническое наблюдение случая трепетания предсердий у новорожденного. Неэффективность медикаментозной терапии (кордарон в дозе насыщения 15 мг/кг/сут. и дигок-син 0,03 мг/кг/сут.) определила необходимость проведения электроимпульсной кардиоверсиии.

Ключевые слова: новорожденный, трепетание предсердий, кордарон, дигоксин, электро-импульсная кардиоверсия

Нарушение ритма сердца — часто встречающееся состояние в анте- и неонатальном периодах, возникающее как у детей со структурно нормальным, так и с измененным сердцем и имеющее сложный прогноз [1]. Мерцательная аритмия достаточно редкое и одно из наименее изученных нарушений ритма в детском возрасте, которое может возникнуть еще внутриутробно [2, 3].

Наиболее часто у детей 1-го года жизни и плодов со структурно нормальным сердцем регистрируется трепетание предсердий, а обнаружение фибрилляции предсердий более характерно для органической патологии [1].

Патологические импульсы с предсердий могут распространяться на желудочки с коэффициентом 2—4 : 1 и редко 1 : 1, что у пациентов с коротким рефрактерным периодом может привести к трансформации фибрилляции предсердий в фибрилляцию желудочков и смерти [3]. В ряде случаев при мерцательной аритмии у новорожденных и детей раннего возраста АВ-проведение может быть ускорено за счет наличия дополнительных пучков проведения [1—3].

Принципы лечения мерцательной аритмии предполагают: конверсию ритма, его поддержание и контроль АВ-проведения и ритма желудочков. Фармакологическая кардиоверсия является методом выбора для купирования аритмии у детей. Эффективность терапии зависит от длительности существования мерцательной аритмии. В качестве антиаритмического препарата наиболее часто и длительно используется дигоксин, который нередко сочетается с другими антиаритмически-ми препаратами (1А-класса), а также для контроля АВ-проведения при хронической форме аритмии совместно с в-блокаторами [2, 3]. При остро возникшей аритмии на первый план выступают мероприятия по конверсии ритма. Электроим-пульсная терапия (даже у новорожденных) находит все большее применение как первичное средство восстановления синусового ритма [4].

Однако до настоящего времени мы не располагали собственным опытом проведения электроимпульсной кардиоверсии у новорожденных. Приводим клиническое наблюдение случая трепетания предсердий у новорожденного.

Дамир Л. поступил в ГУЗ ДРКБ № 1 в возрасте 1 суток с диагнозом: нарушение ритма типа тахиаритмии, трепетание предсердий. НК I ст. Церебральная ишемия I ст., синдром гипервозбудимости. Недоношенность I ст. Из анамнеза известно, что ребенок от 3-й беременности, которая протекала на фоне микоплазмоза, хламидиоза, ЦМВ-инфекции, угрозы прерывания, кольпита, гипертонической болезни 1 ст. Роды 2-е, преждевременные на 36-й неделе гестации. Масса тела при рождении 2850 гр, длина тела 48 см, оценка по шкале Апгар 3/6 баллов.

Состояние при рождении тяжелое за счет асфиксии и дыхательных нарушений. При рождении тугое двойное обвитие пуповиной вокруг шеи. Закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Акроцианоз. Мышечный тонус низкий. Частота дыхательных движений 46 в минуту. Частота сердечных сокращений более 200 уд/мин. На ЭКГ зарегестрировано: трепетание предсердий, правильная форма с проведением 2 : 1. Частота сокращения предсердий 429 в минуту, желудочков — 231 в минуту (рис. 1).

Рис. 1. ЭКГ Дамира Л., 1-е сут.

После внутривенного введения кордарона (5 мг/кг) и дигоксина (0,02 мг/кг) ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ ДРКБ № 1 г. Саранска. При поступлении: кожные покровы бледные с мраморным от-

Пиксайкина О.А. и др. Случай рефрактерного трепетания предсердий у новорожденного

тенком, голова цианотичная. Частота дыхательных движений до 80 в минуту, хрипов нет. Частота сердечных сокращений более 200—210 уд/мин. АД 74/50 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см. Отеки голеней, бедер, передней брюшной стенки.

Допплер-ЭХО-КГ признаков пороков сердца и внутрисердечного тромбообразова-ния не выявила. Размеры правого предсердия 20 мм (К до 15 мм) и правого желудочка 15,8 мм (К до 12 мм), сократительная функция миокарда в пределах возрастной нормы, визуализировалось межпредсердное сообщение (5 мм), Боталлов проток (3,5 мм). Мальчику была назначена терапия: парентерально дигоксин 0,03 мг/кг/сут., кордарон 15 мг/кг/сут., гепарин, клафоран, фуросемид, оксигенотерапия, что привело к положительной динамике в виде уменьшения тахикардии (до 115—150 уд/мин.), с сохранением трепетания предсердий с проведением 2 : 1—3 : 1. Сохранялась ди-латация правых отделов сердца, отмечалось высокое расчетное давление в полости правого желудочка (45 мм рт. ст.) и нарушение его диастолической функции (Е/А 0,75), уменьшение диаметра фетальных коммуникаций.

Ввиду низкой эффективности медикаментозного лечения было принято решение о проведении электроимпульсной терапии. Под внутривенным наркозом про-пафолом была произведена синхронизированная кардиоверсия с силой тока 2 Дж/кг. После манипуляции отмечалось восстановление синусового ритма (рис. 2).

Ребенку рекомендовано поддерживающее лечение дигоксином и кордароном (с постепенной отменой в течение 1 месяца).

Рис. 2. ЭКГ Дамира Л., 6-е сут. (после электроимпульсной кардиоверсии)

Таким образом, представленный случай демонстрирует сложность ведения новорожденных с трепетанием предсердий. Поскольку даже в условиях структурно нормального сердца длительное существование несинусового ритма высокой частоты (а применительно к нашему пациенту можно предположить внутриутробное начало и длительное существование аритмии) приводит к постепенному формированию аритмогенной дисфункции миокарда и ухудшению вначале диастолической, а затем и систолической функции сердца с развитием сердечной недостаточности. При рефрактерности к лекарственной терапии электрическая кардиоверсия явилась средством выбора. Проведенные мероприятия позволили в короткие сроки (до формирования застойной сердечной недостаточности) восстановить новорожденному синусовый ритм и существенно улучшить прогноз для выздоровления.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Прахов А.В. Неонатальная кардиология. — Издательство Нижегородской госмедака-демии, 2008. — С. 252—270.

[2] Шарыкин А.С. Перинатальная кардиология. Руководство для педиатров, акушеров, нео-натологов. — М.: Волшебный фонарь, 2007. — С. 216—220.

[3] Vergani P., Mariani E., Ciriello E. Fetal arrhythmias: Natural history and management // Ultrasound in Med & Biol. — 2005. — Vol. 31. — P. 1—6.

[4] Кемаева Н.Н., Балыкова Л.А., Костькина Н.П., Герасименко А.В. Трепетание предсердий у новорожденного // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — № 4. — С. 100—103.

ATRIAL FLUTTER IN NEONATES

О.А. Piksaikina, LA. Balykova, ^I. Kornilova, Е.I. Naumenko

Chair of Pediatrics Medical Institut Mordovian State University

R. Lyuxemburg str., 15, Saransk, 430032

^S. Tumaeva, N.P. Kostkina, Ju.V. Potanina

Childrens Republican Clinical Hospital № 1

Polezhaeva str., 113, Saransk, Russia E-mail: piksaikinaolga@mail.ru

The clinical observation of cases of atrial flutter in the newborn. Ineffective drug therapy (kordaron a saturation dose of 15 mg/kg/day and digoxin 0,03 mg/kg/day) has identified the need for electric pulse cardioversion.

Key words: newborn, atrial flutter, kordaron, digoxin, electrical cardioversion.