CC BY
37
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ УСТОЙЧИВОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СЕЛЕКТИВНОЙ КОРОНАРОГРАФИИ
УДК: 616.12-008.313.3-073 14.01.05 — кардиология Поступила 20.04.2020 г.
М. А. Ильмова1*, М. А. Спицына1, Л. Ю. Королева1, Н. В. Аминева1, Г. В. Ковалева2
пФГБ0У ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко», Нижний Новгород.
В современной медицине золотым стандартом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) является селективная коронарография (СКГ) по методу Джаткинса, которая позволяет оценить особенности архитектоники коронарного кровообращения, уровень и степень поражения венечных артерий. Как любая инвазивная процедура СКГ может иметь ряд осложнений, в том числе нарушения сердечного ритма (фибрилляция желудочков, брадикардия, желудочковая тахикардия). В статье приводится описание случая развития устойчивой фибрилляции желудочков у мужчины 54 лет во время проведения СКГ в связи с впервые возникшей стенокардией. Ритм удалось восстановить с помощью дефибрилляции лишь после 8-го разряда мощностью 200 Дж. Представленное клиническое наблюдение позволяет говорить об относительной безопасности СКГ и необходимости более взвешенного подхода к проведению данного исследования.
Ключевые слова: острый коронарный синдром; селективная коронарография; фибрилляция желудочков; дефибрилляция.
THE CASE OF THE DEVELOPMENT OF SUSTAINED VENTRICULAR FIBRILLATION DURING SELECTIVE CORONARY ANGIOGRAPHY
M.A. Ilmova1*, M.A. Spitsyna1, L.YU. Koroleva1, N.V. Amineva1, G.V. Kovaleva2
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
2Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital N. A. Semashko, Nizhny Novgorod
In modern medicine, the gold standard for the diagnosing of coronary heart disease (CHD) is selective coronary angiography (SCA) using the Judkins technic allowing to evaluate the features of the architectonics of coronary circulation, the level and degree of damage to coronary arteries. Like any invasive procedure, SCA can have a number of complications, including heart rhythm disturbances (ventricuLarfibrillation, bradycardia, ventriculartachycardia). The article describes a case of the development of stable ventricuLarfibrillation in a 54-year-old male patient during an SCA associated with the first appeared angina pectoris. The rhythm was restored using defibrillation only afterthe 8th discharge current with a capacity of 200 J. The presented clinical observation allows us to admit the relative safety of SCA and necessity of a more balanced approach to this study. Keywords: acute coronary syndrome, coronary angiography, ventricuLarfibrillation, defibrillation.
Развитие фибрилляции желудочков при коронарной ангиографии № 2 (63) 2020 5
Последние клинические рекомендации Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (2019) предлагают селективную ангиографию в качестве первоначального исследования для диагностики болезни коронарных артерий. Ангиография показана пациентам с высокой клинической вероятностью ИБС и выраженными симптомами, рефрактерными к медикаментозной терапии, а также при типичном болевом синдроме на фоне нагрузок низкого уровня и с клинической оценкой высокого риска неблагоприятных событий [1].
В то же время необходимо помнить и об осложнениях СКГ, к которым относятся следующие: острая или угрожающая окклюзия, перфорация коронарных артерий, диссекция синуса Вальсальвы, перелом коронарного проводника, гемотампонада сердца [2]. В особом внимании нуждаются нарушения ритма сердца, провоцируемые СКГ (фибрилляция желудочков, брадикардия, желудочковая тахикардия). На сегодняшний день на долю такого грозного осложнения, как фибрилляция желудочков (ФЖ), при коронарографиях приходится 0,1-0,4% [3] от числа общих осложнений. Однако летальность при ФЖ достигает 80% [4].
***
Больной К., 54 лет, был экстренно госпитализирован в ОРИТ отделения неотложной кардиологии НОКБ им. Н.А. Семашко с предварительным диагнозом «ОКС без подъёма сегмента ST» на основании следующих жалоб: на фоне стрессовой ситуации возникли жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не проходящие в покое, без эффекта от нитроглицерина.
В анамнезе артериальная гипертензия I ст., курение по 1 пачке сигарет в день (индекс курения — 20), лечение у неврологов по поводу вер-теброгенной торакалгии с мышечно-тоническими проявлениями. Коронарный анамнез отсутствовал. В течение недели, предшествующей экстренной госпитализации, на фоне стресса периодически появлялись давящие, сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку, проходившие самостоятельно в покое. Беспокоили также одышка и повышенная утомляемость при привычной физической нагрузке.
При объективном обследовании: рост 180 см, вес 85 кг. Кожные покровы физиологической окраски. ЧД 16 в минуту, АД 125/87 мм рт.ст., ЧСС 83/мин, тоны сердца ритмичны, приглушены. В лёгких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не пальпируются. Периферических отеков нет.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования: общие анализы крови и мочи без патологии. Тропонин 10,25 нг/мл; КФК 353 ЕД/л, АсАТ 51 ЕД/л, АлАТ 50 ЕД/л, креатинин 69,0 мкмоль/л.
Коагулограмма: протромбиновое время 14,0 с, протромбиновый показатель 68,0%; международ-
ное нормализованное отношение 1,22; активированное частичное тромбопластиновое время 27,6 с.
Липидный профиль: холестерин 6,0 ммоль/л, триг-лицериды 1,6 ммоль/л, ЛПВП 1,79 ммоль/л, ЛПОНП 0,53 ммоль/л, ЛПНП 3,5 ммоль/л. Коэффициент ате-рогенности 5,0.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 83 в минуту.
Состояние больного расценили как ИБС: нестабильная (впервые возникшая) стенокардия. Несмотря на промежуточный риск по шкале GRACE (109 баллов), было принято решение о проведении экстренной коронарографии.
Выполнена селективная коронарография по методу Джадкинса. Использован катетер билатеральный Radial TIG-II 5 F (Terumo), проводник направляющий AngioLine (Biometrix), интродьюсер Radifo-cus (Terumo). Контрастное вещество «Ультравист 370» — 50 мл.
В ходе исследования гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Обнаружены косвенные признаки микроваскулярной формы ИБС: нет признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий, замедление выделения субстрата до 6 сердечных циклов. Артериовенозный шунт из мелкой ветви правой коронарной артерии (рис. 1).
В ходе выполнения СКГ развилась фибрилляция желудочков в 16.01 (рис. 2, а).
Проведены реанимационные мероприятия (сердечно-легочная реанимация, электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) — 100; 150; 150; 150; 150; 200; 200; 200 Дж; кордарон 450 мг внутривенно струйно). В итоге ритм был восстановлен через 20 мин после 8-го разряда мощностью 200 Дж (рис. 3).
Состояние больного в связи с постреанимационной гипоксией было крайней степени тяжести. Переведен из операционной в реанимационное отделение сосудистого центра. Объективно: уровень сознания — сопор, дыхание аппаратное, сатурация 99%, гемодинамически стабилен.
Спустя неделю состояние больного стабилизировалось и он был переведен в отделение неотложной кардиологии. Предъявлял жалобы на общую слабость, периодически возникающие головокружения.
Назначено лечение: обезболивание (кетонал 2мл внутримышечно), нитраты (изосорбида-5-монони-трат 40 мг), антитромбоцитарная терапия (клопи-догрель 75 мг), бета-адреноблокаторы (метопролол 25мг два раза в сутки), ингибиторы АПФ (периндо-прил 5 мг), статины (аторвастатин 20 мг), антибиотики (ципрофлоксацин 500 мг два раза в сутки), ан-тиоксидантные средства (мексидол 250 мг).
Рентгенография грудной клетки: легкие без оча-гово-инфильтративных изменений, корни свободны. Границы сердца не изменены. Аорта развернута.
Эхокардиография: левое предсердие 3,6х5,3 см; правое предсердие 4,1х4,7 см; левый желудочек — КДР 5,0 см; КСР 3,4 см; УО 50 мл; фракция выброса 58%; толщина межжелудочковой перегородки 0,8 см; толщина задней стенки левого желудочка 0,9 см.
Аортальный клапан: створки тонкие, уплотнены, градиент давления на аортальном клапане 10 мм рт.ст. Митральный клапан: створки тонкие, уплотнены, противофаза есть. Трикуспидальный клапан: створки тонкие. Размер полости правого желудочка 2,8 см. Диастолическая толщина передней стенки правого желудочка 0,5 см. Легочная артерия 2,6 см; давление в легочной артерии 26-29 мм рт.ст. Признаков легочной гипертензии нет.
Размеры аорты и полостей сердца в норме. Миокард межжелудочковой перегородки повышенной эхогенности (кардиосклероз?). Систолическая функция левого желудочка удовлетворительная (ФВ 58%), зон нарушения локальной сократимости его миокарда не выявлено, диастолическая дисфункция обоих желудочков I типа. Уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Незначительная митральная регургитация. Давление в легочной артерии ближе к верхней границе нормы. Добавочная хорда в области верхушки левого желудочка.
Дуплексное сканирование сосудов шеи: стеноз устья правой подключичной артерии (20-25%) — гетерогенная бляшка. Стеноз устья правой наружной сонной артерии (15-20%) — гетерогенная бляшка. Стеноз устья правой внутренней сонной артерии (25-30%) — гипоэхогенная бляшка. Позвоночные артерии (ПА) проходимы, умеренная извитость правой ПА, непрямолинейность хода левой ПА. Правая ПА 3,7 мм, левая ПА 4,4 мм (норма 2,0-4,2 мм).
Суточное ЭКГ-мониторирование (12 отведений): основной ритм синусовый с ЧСС 45-55-83 уд./мин. Пробежки наджелудочковой тахикардии с ЧСС 90101-113 уд./мин (всего 3). Максимальная состояла из 18 комплексов. Одиночная парная наджелудоч-ковая и единичная желудочковая экстрасистолы. Паузы за счет синусовой аритмии. Экстрасистолическая пауза максимальной продолжительностью 1,39-1,50 с. Днем с 16 до 17 ч меняется глубина отрицательного зубца Т в области нижней стенки до глубокого отрицательного, наблюдается подъем сегмента БТ в высоких переднебоковых отделах по
г- 1
\
\
Рис. 1. Коронарограмма больного К., 54 лет: 1 — левая коронарная артерия; 2 — передняя межжелудочковая артерия; 3— огибающая артерия
ишемическому типу. Подъем сегмента БТ в боковых отделах с максимальным значением 2,1 мм — ишемия боковых отделов.
На фоне лечения отмечалась положительная динамика: прекратились приступы стенокардии, уменьшилась одышка при физической нагрузке, АД стабилизировалось на уровне 110-120/80 мм рт.ст.
При выписке рекомендованы наблюдение кардиолога по месту жительства, контроль АД, ЧСС, ЭКГ, эхоКГ, липидного профиля. Требуется диета с ограничением поваренной соли (менее 5 г/сут), животных жиров; дальнейшее расширение двигательной активности. Назначен постоянный прием дезагре-гантов, антиаритмических средств, статинов, гипотензивных препаратов.
В настоящее время больной находится на амбу-латорно-диспансерном наблюдении. За последние 3 года приступов загрудинных болей не отмечает.
а б ______________
Рис. 2. Электрокардиограмма больного К., 54 лет: а —
фибрилляция желудочков; б — после электрической Рис. 3. ЭКГ: восстановление ритма после проведения
дефибрилляции сердца — фибрилляция предсердий реанимационных мероприятий
Развитие фибрилляции желудочков при коронарной ангиографии МА № 2 (63) 2020 77
При холтеровском мониторировании эпизоды ишемии, нарушения ритма не регистрируются. Пациент ведет полноценную жизнь без ограничений физической активности.
***
В описываемом наблюдении у больного подтвержден диагноз ИБС с микрососудистым патогенезом. Наряду с этим, имеет место атеросклероз церебральных артерий, доказанный с помощью дуплексного сканирования сосудов шеи. Нельзя исключить, что поражение сосудов головного мозга и дисциркуля-торная энцефалопатия явились триггерными факторами в развитии нестабильной стенокардии.
В то же время возникает вопрос: так ли необходимо было проведение экстренной коронарной ангиографии в этом случае? Ответ, по-видимому, неоднозначен. На наш взгляд, при отсутствии ишеми-ческих изменений на ЭКГ и купировании стенокардии проведение инвазивной коронарографии должно быть отложено на более поздние сроки.
Истинную причину развития желудочковых нарушений ритма при коронарографии установить очень трудно. Если раньше, на этапе становления СКГ, расстройства сердечного ритма могли быть спровоцированы использованием высокоосмолярного ионного контраста, большим размером катетера и встречались чаще чем у 1,3% пациентов, то на сегодняшний день эти осложнения снизились до 0,1% [4]. Это стало возможным благодаря усовершенствованной конструкции оборудования — использованию катетеров малого размера, новых неионных контрастных веществ, улучшению навыков врачей, проводящих манипуляцию.
Всегда следует помнить о том, что, несмотря на непрерывное совершенствование технологий, СКГ остается инвазивной манипуляцией и продолжает нести риски осложнений, поэтому проводить процедуру необходимо строго по показаниям.
Финансирование исследования. Работа не финансировалась никакими источниками.
Конфликта интересов не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Knuuti J. Wijns W., Saraste A.., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C., Prescott E., Storey R.F., Deaton C., Cuisset T., Agewall S.,
Dickstein K., Edvardsen T., Escaned J., Gersh B.J., Svitil P., Gilard M., Hasdai D., Hatala R., Mahfoud F., Masip J., Muneretto C., Valgimigli M., Achenbach S., Bax J.J.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2019; 41(3): 407-477, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehz425.
2. Алекян Б.Г., Стаферов А.В., Закарян Н.В., Фозилов Х. Г. Виды осложнений чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2010; 6: 27-34. Alekyan B.G., Staferov A.V., Zakaryan N.V., Fozilov H. G. Types of complications due to percutaneous coronary interventions in patients with coronary heart disease. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya 2010; 6: 27-34.
3. Chen J., Gao L.J., Chen J.L., Song H.J. Contemporary analysis of predictors and etiology of ventricular fibrillation during diagnostic coronary angiography. Clin Cardiol 2009; 32(5): 283-287, https://doi. org/10.1002/clc.20394.
4. Tavakol M., Ashraf S., Brener S.J. Risks and complications of coronary angiography: a comprehensive review. Glob J Health Sci 2012; 4(1): 65-93. https://doi.org/10.5539/gjhs.v4n1p65.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
М.А. Ильмова, студент 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
М.А. Спицына, студент 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Л.Ю. Королёва, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В. Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Н. В. Аминева, к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В. Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Г.В. Ковалёва, заведующая отделением неотложной кардиологии, врач-кардиолог высшей категории ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Для контактов: Спицына Мария Александровна, e-mail: Lotyreva-m@mail.ru
