CC BY
38
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОГО БИЛИАРНОГО ХОЛАНГИТА
УДК 616.36-004.7
з.1.18 — внутренние болезни Поступила 20.11.2022
Е.А. Михайлова1, Н.С. Лапина2
Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, Нижний Новгород; 2ФГБ0У ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Описан случай поздней диагностики первичного билиарного холангита на стадии декомпенсированного цирроза
и, несмотря на это, хороший ответ на патогенетическую терапию урсодезоксихолевой кислотой. Обсуждаются вопросы прогнозирования течения заболевания и показания к трансплантации печени.
Ключевые слова: первичный билиарный холангит; урсодезоксихолевая кислота.
A CASE OF LATE DIAGNOSIS OF PRIMARY BILIARY CHOLANGITIS
E.A. Mikhailova1, N.5. Lapina2
National Research Lobachevsky State University of Nizhni Novgorod, Nizhny Novgorod;
2Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
A case of Late diagnosis of primary biliary cholangitis at the stage of decompensated cirrhosis and, despite this, a good response to pathogenetic therapy with ursodeoxycholic acid is described. The issues of predicting the course of the disease and indications for Liver transplantation are discussed. Keywords: primary biliary cholangitis; ursodeoxycholic acid.
Первичный билиарный холангит (ПБХ) (ранее известный как первичный билиарный цирроз) — это серьезная, редкая патология печени, встречающаяся преимущественно у женщин среднего возраста. Согласно определению Европейского общества по изучению заболеваний печени (EASL, 2017 г.), ПБХ—это аутоиммунное заболевание печени, для которого характерны холестаз, наличие в сыворотке антимито-хондриальных (АМА) и/или специфических антину-клеарных антител (АНА), а также гистологическая картина хронического негнойного гранулематозного лимфоцитарного воспаления мелких желчных протоков. ПБХ имеет хроническое течение и часто прогрессирует до терминальной стадии цирроза печени со свойственными ему осложнениями [1, 2].
Общая распространенность и заболеваемость ПБХ широко варьируют в зависимости от географического региона. На основании данных опубликованных исследований регионами с самой высокой распространенностью ПБХ являются Северная Европа и Северная Америка (28,3-46,5 на 100 000 населения) [3]. Намного ниже она в Азиатско-Тихоокеанском регионе—11,87 на 100 000 населения [4]. За последние годы отмечается увеличение общей распространенности и заболеваемости с незначительным сглаживанием половых различий, что, возможно, связано с достижениями в области стратегии диагностического поиска [5].
Этиология ПБХ остается неизвестной.
К настоящему времени достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза ПБХ благодаря развитию инновационных технологий в молекулярной биологии, иммунологии и генетике [6, 7]. Многочисленные исследования доказали, что при ПБХ за счет нарушения иммунного регулирования, потери иммунологической толерантности к различным ми-тохондриальным антигенам (особенно к компоненту Е2 пируватдегидрогеназного комплекса) происходит образование АМА. Аутоиммунный механизм запускается у генетически предрасположенных лиц в условиях воздействия экологических факторов. Мишенями при ПБХ являются мелкие и средние желчные протоки с прогрессирующим их разрушением и развитием холестаза, что ведет к портальному воспалению и в итоге к циррозу печени. Предполагается участие в этом процессе Т-клеточной цитотоксичности, внутриклеточного взаимодействия между АМА и ми-тохондриальными аутоантигенами, дисбаланса циркулирующих регуляторных и хелперных Т-клеток [8].
Некоторые микробные протеины посредством молекулярной мимикрии становятся подобными Е2-комплексу пируватдегидрогеназы. Поэтому иммунный ответ может быть направлен и против определенных бактерий в стенке желчных протоков с повреждением их эпителиоцитов. Так, Escherichia coli (E. coli) — основной патоген, вызывающий инфекцию мочевыводящих путей,— скорее всего, приводит к развитию ПБХ у генетиче-
ски предрасположенных лиц посредством молекулярной мимикрии. PDC-E2 человека (основной митохондриальный антиген) имеет значительную гомологию с PDC-E2 E. coli, что может объяснить нарушение толерантности к митохондриальным аутоантигенам и появление АМА [9].
Показано, что инфекции мочевыводящих путей и курение сигарет относятся к наиболее значимым факторам, которые могут быть связаны с развитием ПБХ.
Иммуномодулирующие эффекты курения сигарет включают увеличение провоспалительных цитоки-нов (IL1, IL6, IL8 и TNF а), патогенные иммунные ответы Th1 против различных клеточных антигенов, нарушение регуляции гомеостаза Т-клеток. Это согласуется с ПБХ, при котором клетки Th1 являются преобладающими инфильтрирующими лимфоцитами [10].
Клинические симптомы ПБХ включают усталость, кожный зуд, комплекс сухости, дискомфорт в животе, артралгии и боли в костях. Наиболее частыми симптомами являются усталость и зуд, встречающиеся у 85 и 70% пациентов соответственно независимо от тяжести заболевания [11]. По данным литературы, у большинства пациентов патология долгое время течет бессимптомно и диагностируется при случайном обнаружении повышения уровня щелочной фос-фатазы (ЩФ) [12].
Длительно персистирующая слабость, усталость редко становятся причиной обращения к врачу. Кроме того, многие специалисты не связывают ее с манифестацией патологии печени и упускают момент ранней диагностики и раннего начала терапии.
Кожный зуд появляется позже, преимущественно вечером и по ночам, нарушается сон, на коже появляются расчесы. Интермиттирующий характер зуда может возникать за несколько лет до появления синдрома холестаза. Нестерпимый кожный зуд существенно снижает качество жизни пациентов и может привести к тревожно-депрессивным расстройствам, как это наблюдается и при других гастроэнтерологических патологиях [13].
Желтуха — поздний признак ПБХ, она возникает, как правило, через 6 мес — 2 года от момента появления кожного зуда. Помимо этого, данный симптом является неблагоприятным прогностическим фактором [14].
Длительно существующий холестаз ассоциирован с недостатком желчных кислот, обеспечивающих переваривание и всасывание жиров, как следствие может появляться диарея с объемным пенистым стулом, приводящая к потере массы тела. По этой же причине отмечается мальабсорбция жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) и кальция, что объясняет сухость кожи, гиперкератоз, ухудшение сумеречного зрения, геморрагический синдром, остеопороз и остеопению с болями в костях и спон-
танными переломами. Изменения кожи также проявляются гиперпигментацией в результате отложения меланина. Холестаз способствует повышению холестерина, и, как следствие, возникают ксантомы и ксантелазмы. Значимых доказательств повышения кардиологического риска при ПБХ не опубликовано.
Появление гепато- и спленомегалии, асцита, отеков, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, энцефалопатии, телеангиоэктазий, уменьшения мышечной массы проксимальных частей конечностей свидетельствует о трансформации заболевания в цирроз.
При ПБХ могут иметь место и другие аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, целиакия, аутоиммунный гепатит).
Для лабораторной картины ПБХ характерно повышение уровня ЩФ в сыворотке, сопровождающееся дуктопенией. Другая серологическая особенность ПБХ — повышение концентрации иммуноглобулинов, особенно IgM, обусловленное эпигенетическими изменениями. Возможно повышение уровня трансаминаз, отражающее воспаление и некроз печеночной паренхимы, особенно в сочетании с подъемом уровня IgG. Уровень гамма-глутамилтранспептидазы (y-ГГТ) может повыситься раньше, чем ЩФ. Гипербилирубинемия появляется при прогрессировании ПБХ. Сопутствующие гипербилирубинемии тромбоцитопения, гипоальбуминемия и повышение международного нормализованного отношения свидетельствуют о развитии клинически значимого цирроза [10].
Для ПБХ патогномонична АМА-серопозитивность в отношении Е2-субъединицы пируватдегидрогеназ-ного комплекса, которая наблюдается более чем в 90% случаев. АМА-серопозитивность точно указывает на ПБХ при не объяснимом ничем другим холе-стазе, но не при нормальных биохимических показателях функции печени. В последнем случае ПБХ в ближайшие 5 лет развивается только у 1 из 6 АМА-серопозитивных лиц.
АНА обнаруживаются приблизительно у 30% больных ПБХ. Некоторые АНА высокоспецифичны для ПБХ (>95%).
ПБХ не вызывает изменений печени, поддающихся визуализации. УЗИ органов брюшной полости при подозрении на ПБХ необходимо, чтобы исключить внепеченочную этиологию холестаза, новообразования печени, а также выявить признаки далеко зашедшего поражения — цирроз, портальную гипер-тензию, спленомегалию, асцит. При ПБХ часто наблюдается увеличение лимфоузлов ворот печени.
Гистологическая картина ПБХ — хроническое негнойное воспаление вокруг внутридольковых и сеп-тальных желчных протоков, разрушающее их. Оно обнаруживается уже в начальных стадиях заболева-
ния. Воспалительные инфильтраты представлены Т-лимфоцитами с небольшой примесью В-лимфоци-тов, макрофагов и эозинофилов. Иногда наблюдаются эпителиоидные гранулемы. Прогрессирующее поражение желчных протоков приводит к дуктопении, воспалению и отложению коллагена.
Учитывая высокую специфичность серологических маркеров, биопсия для подтверждения диагноза ПБХ необязательна. Необходимость в ней возникает только при отсутствии специфичных для ПБХ антител или при подозрении на сопутствующий аутоиммунный гепатит либо неалкогольный стеатогепатит, в некоторых случаях — при наличии системных или внепече-ночных сопутствующих заболеваний.
Ввиду отсутствия установленных этиологических факторов развития ПБХ назначается патогенетическая терапия урсодезоксихолевой кислотой (УДХК), целью при этом является замедление прогрессиро-вания заболевания. УДХК обладает холеретическим, антиапоптотическим, антифибротическим и иммуно-модулирующим действием. Препарат назначается в дозировке 13-15 мг/кг на длительный срок. Положительная клинико-биохимическая динамика говорит об эффективности препарата. Полный биохимический ответ достигается, как правило, через 3-5 лет терапии.
Когда положительный эффект отсутствует, лечение продолжают УДХК в комбинации с обетихолевой кислотой (первоначальная доза 5 мг; титрация дозы до 10 мг в соответствии с переносимостью на протяжении 6 мес) при отсутствии прогрессирующего цирроза печени.
Безафибраты можно рассматривать как альтернативу у пациентов с ПБХ и неадекватным ответом на урсодезоксихолевую кислоту, хотя применение фи-братов не рекомендуется в случаях декомпенсиро-ванного заболевания.
При ПБХ с характерными для аутоиммунного гепатита чертами благоприятное действие оказывает дополняющая УДХК иммуносупрессивная терапия (глю-кокортикостероиды, азатиоприн).
Лечение холестатического зуда проводят секве-странтами желчных кислот или рифампицином, обсуждается возможность использования налтрексо-на, сертралина. Однако эти лекарственные средства плохо переносятся пациентами и имеют побочные эффекты.
Для лечения повышенной утомляемости/слабости при заболеваниях печени, в частности ПБХ, используют адеметионин как один из наиболее перспективных препаратов, который оказывает существенное положительное влияние на состояние больных. При этом следует исключить альтернативные причины утомляемости, в частности анемию, гипотиреоз, расстройства сна.
Также проводится лечение остеопении, остеопоро-за с использованием препаратов кальция, витами-
на Д, при необходимости бифосфонатов. Восполняется дефицит жирорастворимых витаминов.
При развитии цирроза проводится симптоматическая терапия, пациенты нуждаются в трансплантации печени [1, 2].
Трансплантация печени показана больным с уровнем билирубина выше 150 мкмоль/л, со снижением протромбинового индекса (ПТИ) ниже 30%, с нарастающей печеночной энцефалопатией, резистентным асцитом. Для прогноза течения цирроза можно использовать модель клиники Мейо:
возраст * 0,04 + 0,87 ln (уровень билирубина сыворотки) — 2,53 ln (уровень альбумина сыворотки) + 2,38 ln (протромби-
новое время) + 0,86 (при наличии отеков). Оптимальным
показанием для трансплантации печени считается индекс Мейо 5,9-7,8 [15].
Также разработаны прогностические модели выживаемости больных с ПБХ, основанные на изменении лабораторных показателей на фоне лечения УДХК.
Модель GLOBE показывает выживаемость без трансплантации и включает оценку билирубина, альбумина, ЩФ, тромбоцитов после 1 года лечения УДХК, а также возраст на момент начала терапии (онлайн калькулятор: https://www.globalpbc.com/globe). Пациенты с оценкой выше 0,30 имеют более короткую выживаемость без трансплантации [16].
Модель UK-PBC отражает риск трансплантации печени или смерти, связанной с печенью, через 5, 10 или 15 лет в зависимости от уровня ЩФ, аминотранс-феразы и билирубина после 12 мес терапии [17].
Приводим собственное клиническое наблюдение.
Больная О., 51 года, обратилась за консультацией ко врачу в сентябре 2022 г. На момент осмотра предъявляла жалобы на выраженную слабость, кожный зуд, спонтанное образование «синячков» на теле и желтуху.
Из анамнеза заболевания установлено, что в течение последних 5 лет пациентка отмечала слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. Наследственность по заболеваниям печени не отягощена. Впервые обратилась к врачу в январе 2022 г. с жалобами на выраженную слабость, носовые кровотечения, головную боль, повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. Была госпитализирована с диагнозом ««Гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 3, гипертонический криз, узловой зоб, эутиреоз».
При обследовании в стационаре в общем анализе крови (ОАК) были выявлены небольшая тромбоци-топения и увеличение СОЭ (Hb 126 г/л, эритроциты 3,6*1012/л, тромбоциты 131*109/л, лейкоциты 5,7*109/л, Ne 58%, Lym 27%, Mon 10%, Eos 5%, СОЭ 40 мм/ч).
В биохимическом анализе крови были обнаружены повышение АсАТ до 2 норм и гиперхолестерине-мия (билирубин 19,5 мкмоль/л, АсАТ 64 Ед/л, АлАТ 22 Ед/л, мочевина 6,7 ммоль/л, холестерин 7,4 ммоль/л, ТТГ2,2 мкЕд/мл, Т4св. 14,2 пмоль/л, RW, ВИЧ — отрицательно).
В общем анализе мочи (ОАМ) — лейкоцитурия, незначительные микрогематурия, протеинурия (уд. вес 1025, лейкоциты 10-15 в поле зрения, эритроциты 5-8 в поле зрения, белок 0,24 г/л).
Данные УЗИ органов брюшной полости и почек: размеры печени 11,7*8,0 см, косой вертикальный размер (КВР) 15,4 см, эхогенность повышена, структура однородная, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 11 мм. Желчный пузырь 5,4*2,5 см, стенка 0,3 см, ровная, холедох 3 мм. Селезенка 11,3*4,5 см, площадь 48 см2. Почки и чашечно-лоханочный комплекс без патологии.
После завершения курса лечения (гипотензивные средства, ноотропы) состояние улучшилось, кровотечения прекратились, но слабость сохранялась в течение всего времени. Следует отметить, что не были оценены в комплексе такие признаки, как продолжительная выраженная слабость, умеренные изменения лабораторных проб— тромбоцитопения, повышение АсАТ и СОЭ, изменения структуры печени по данным УЗИ органов брюшной полости. В связи с этим дальнейшее обследование для выяснения причин нарушений в печени не было назначено, носовые кровотечения расценили исключительно как проявления гипертонической болезни.
Ухудшение наступило в августе 2022 г., когда после отдыха на море слабость усилилась, появились тремор рук, рассеянность, желтуха, кожный зуд и синяки на теле, по поводу чего пациентка вновь обратилась к врачу.
На амбулаторном этапе обследования при осмотре — общее состояние средней тяжести. Контактна, ориентирована в месте и времени. Кожные покровы смуглые, с усилением пигментации на руках и спине. Имеется желтуха кожи и слизистых. На коже верхних и нижних конечностей множественные экхимозы, следы расчесов, в том числе и на туловище. В зоне декольте единичные телеангиоэк-тазии. Легкая пальмарная эритема. Небольшие ксантелазмы на веках. Со стороны сердечнососудистой системы и легких патологии не выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. При пальпации печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, край плотной консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 19*15*9 см. Пальпируется увеличенная селезенка (+3 см, край плотный). Перкуторно асцит не определяется. Пастозность голеней. Тест связи чисел выполняет за 45 с.
При лабораторном обследовании в ОАК выявлены анемия 1-й степени, увеличение СОЭ (НЬ 105 г/л, эритроциты 2,72*1012/л, тромбоциты 161*109/л, лейкоциты 9,55*109/л, Ne 75,5%, Lym 13,4%, Mon 11,1%, СОЭ 82 мм/ч).
Маркеры гепатитов В и С отрицательны.
Данные биохимического анализа крови: билирубин 89,7 мкмоль/л, прямой 72,8 мкмоль/л, АсАТ 126 Ед/л, АлАТ 123,1 Ед/л, ЩФ 242,9 Ед/л, гамма-глютамилтранспептидаза (y-ГТП) 668,6 Ед/л, мочевина 6,27 ммоль/л, креатинин 83,5 мкмоль/л. Таким образом, в биохимическом анализе крови обнаружены холестаз (ЩФ 7 норм, y-ГТП 17 норм, общий билирубин 4 нормы за счет связанной фракции) и цитолиз (АлАТ 4 нормы, АсАТ 4 нормы).
В ОАМ сохраняются лейкоцитурия, небольшие микрогематурия, протеинурия, бактериурия (уд. вес 1007, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 5-8 в поле зрения, белок 0,3 г/л, бактерии +).
УЗИ органов брюшной полости и почек: размеры печени 160*82 мм, контуры мелкобугристые, эхо-генность повышена, структура неоднородная, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Очаговых образований не выявлено. Портальная вена 13,8 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, стенка до 6 мм, слоистой структуры, холедох до 5 мм. Селезенка 111*64 см, площадь 67 см2, умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Почки и чашечно-лоханочный комплекс без отклонений от нормы.
Пациентка направлена в стационар с предварительным диагнозом «Первичный билиарный холангит на стадии цирроза печени, класс С по Чайлд-Пью, портальная гипертензия, асцит 1-й ст., спле-номегалия с явлениями гиперспленизма, латентная энцефалопатия. Инфекция мочевых путей».
Данные стационарного обследования: в ОАК усугубилась анемия до 2-й степени, тромбоцитопе-ния, сохранилось увеличение СОЭ (НЬ 97 г/л, эритроциты 6,16*1012/л, тромбоциты 91*109/л, лейкоциты 6,1*109/л, Ne 61%, Lym 26%, Mon 11%, Еов 2%, СОЭ 35 мм/ч).
Биохимические исследования: билирубин 72 мкмоль/л, прямой 44 мкмоль/л, АсАТ 116 Ед/л, АлАт 240 Ед/л, мочевина 3,3 ммоль/л, креатинин 63,5мкмоль/л, альбумин сыворотки 26 г/л, протромбиновое время 20,6 с, альфа-фетопротеин 5,5 МЕ/мл, АМА 1/80. Таким образом, в биохимическом анализе крови сохранились холестаз (билирубин 3 нормы за счет связанной фракции) и умеренный цитолиз (АсАТ 4 нормы, АлАТ 7 норм), также выявлены гипоальбуминемия, удлинение протромби-нового времени, обнаружены АМА в диагностическом титре.
При фиброгастродуоденоскопии варикозного расширения вен пищевода не выявлено.
По результатам фиброэластографии печени упругость тканей печени составляет 18,97 кПа, что соответствует Г4-стадии фиброза по шкале «Метавир».
В ОАМ в динамике сохранились лейкоцитурия, небольшие микрогематурия, протеинурия, бактери-урия (уд. вес 1009, лейкоцитов большое количество, эритроциты 4-6 в поле зрения, белок 0,32 г/л, бактерии ++). При посеве мочи на флору выделена E. coli 103 КОЕ/мл.
Таким образом, мы видим классический случай билиарного холангита на стадии развернутой картины декомпенсированного цирроза печени с портальной гипертензией и печеночной энцефалопатией. Заболевание протекает в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей.
Наличие АМА в диагностическом титре, клинический и биохимический холестаз позволили поставить диагноз первичного билиарного холанги-та данной пациентке без биопсии печени и морфологического исследования.
Пациентке проведено лечение: УДХК, орнитин, адеметионин, спиронолактон, этамзилат, лакту-лоза, санация мочевых путей — с положительной динамикой. Наблюдается амбулаторно. В динамике отмечено повышение уровня а-фетопротеина до 7,5 МЕ/мл.
Дальнейшая динамика биохимических и общеклинических показателей представлена на рисунках 1-3. Отмеченная динамика говорит о хорошем ответе на терапию УДХК.
В настоящее время в течение 3 мес пациентка получает лечение УДХК в дозе 1000 мг в сутки (15 мг/кг), лактулозу, спиронолактон, этамзилат, курсовую терапию адеметионином, L-орнитином. Отмечает незначительную слабость, зуд кожи уменьшился, непостоянный, геморрагический синдром отсутствует. Показатели билирубина, АсАТ, АлАТ в норме. Сохраняются анемия и тромбоци-топения.
В плане — контроль биохимических показателей, проведение компьютерной томографии печени с контрастом в связи с ростом а-фетопротеина. Вопрос о пересадке печени будет решаться с учетом клинико-лабораторных данных. Расчет прогноза показал ожидаемую выживаемость в пределах семи лет (значение индекса Мейо — 4,73), что означает, что в настоящее время трансплантация не требуется.
Таким образом, первичный билиарный холангит следует заподозрить у пациентов (преимущественно женщин среднего возраста) с повышением щелочной фосфатазы и/или Y-ГТП, возможно, с повышением конъюгированного билирубина и IgM. Эти отклонения могут сочетаться или не сочетаться с такими
дек.21 02.
Рис. 1. Динамика показателей билирубина и клинических проявлений у пациентки О.
Рис. 2. Динамика показателей у-ГТП и щелочной фосфатазы у пациентки О.
Рис. 3. Динамика показателей АсАТ и АлАТ у пациентки О.
проявлениями, как утомляемость, зуд, синдром сухости, артралгия. АлАТ и АсАТ могут быть повышены, что указывает на воспаление паренхимы печени. Первоначальная оценка таких пациентов должна основываться на анамнезе, физикальном осмотре, лабораторных исследованиях и УЗИ брюшной полости. В анамнезе следует тщательно исключать воздействие лекарств и выявлять наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний у пациента и его семьи (чаще всего заболевания щитовидной железы, цели-акия, болезнь Шегрена и склеродермия). Физикаль-ное обследование нужно использовать для скрининга гепатомегалии, спленомегалии и внепеченочных признаков прогрессирующего заболевания печени (ксантелазмы, телеангиоэктазии, пальмарная эритема, геморрагии, желтуха, асцит, отеки). Лабораторные исследования должны исключать распространенные причины заболеваний печени (например вирусные, метаболические, генетические), а также включать развернутые печеночные пробы (ЩФ, трансаминазы, Y-ГТП, альбумин, холестерин, коагу-лограмму), общий анализ крови, мочи. Серологический скрининг на антимитохондриальные антитела и ПБХ-специфические антинуклеарные антитела им-мунофлюоресцентными методами показан при любом холестазе неясной этиологии. УЗИ (при необходимости магнитнорезонансную холангиопанкреато-графию) следует использовать для исключения внутри- и внепеченочного холестаза, новообразований печени. Надежный диагноз ПБХ может быть установлен на основании повышенного уровня ЩФ и наличия специфических для заболевания аутоанти -тел (чаще всего АМА с титром более 1:40) у взрослых пациентов с холестазом и отсутствием вероятности альтернативного системного заболевания. Биопсия печени должна быть рассмотрена, если отсутствуют специфические для аутоиммунного холангита ауто-антитела или в случае подозрения на аутоиммунный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, при наличии системных или внепеченочных сопутствующих заболеваний.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. European association for the study of the liver. EASL clinical practice guidelines. The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67(1): 145-172, https://doi.org/10.1016/j.jhep.2017.03.022.
2. Lindor K.D., Bowlus C.L., Boyer J., Levy C., Mayo M. Primary biliary cholangitis: 2021 practice guidance update from the American Association for the study of liver diseases. Hepatology 2022; 75(4): 1012-1013, https://doi.org/10.1002/hep.32117.
3. Gazda J., Drazilova S., Janicko M., Jarcuska P. The epidemiology
of primary biliary cholangitis in European countries: a systematic review and meta-analysis. Can J Gastroenterol Hepatol 2021; 2021: 9151525, https://doi.org/10.1155/2021/9151525.
4. Zeng N., Duan W., Chen S., Wu S., Ma H., Ou X., You H., Kong Y., Jia J. Epidemiology and clinical course of primary biliary cholangitis in the Asia-Pacific region: a systematic review and meta-analysis. Hepatol Int 2019; 13(6): 788-799, https://doi.org/10.1007/s12072-019-09984-x.
5. Colapietro F., Bertazzoni A., Lleo A. Contemporary epidemiology of primary biliary cholangitis. Clin Liver Dis 2022; 26(4): 555-570, https://doi.org/10.10Wj.cld.2022.06.001.
6. Gulamhusein A.F., Hirschfield G.M. Pathophysiology of primary biliary cholangitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2018; 34/35: 17-25, https://doi.org/10.10Wj.bpg.2018.05.012.
7. Tanaka A., Leung P. S.C., Gershwin M.E. Evolution of our understanding of PBC. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2018; 34/35: 3-9, https://doi.org/10.1016Zj.bpg.2018.05.008.
8. Tanaka A. Current understanding of primary biliary cholangitis. Clin Mol Hepatol 2021; 27(1): 1-21, https://doi.org/10.3350/ cmh.2020.0028.
9. Tanaka A., Leung P.S.C., Gershwin M.E. Pathogen infections and primary biliary cholangitis. Clin Exp Immunol 2019; 195(1): 2534, https://doi.org/10.1111/cei.13198.
10. Juran B.D., Lazaridis K.N. Environmental factors in primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis 2014; 34(3): 265-272, https://doi. org/10.1055/s-0034-1383726.
11. Martin M.L., Stassek L., Blum S.I., Joshi A.V., Jones D. Development and adaptation of patient-reported outcome measures for patients who experience itch associated with primary biliary cholangitis. J Patient Rep Outcomes 2019; 3(1): 2, https://doi. org/10.1186/s41687-018-0090-1.
12. Pares A. Primary biliary cholangitis. Med Clin (Barc) 2018; 151(6): 242-249, https://doi.org/10.10Wj.medcli.2017.12.021.
13. Лапина Н.С. Качество жизни и тревожно-депрессивные состояния у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Н. Новгород; 2009; 25 с. Lapina N.S. Kachestvo zhizni i trevozhno-depressivnye sostoyaniya u bol'nykh gastroezofageal'noy reflyuksnoy bolezn'yu. Avtoref. dis. .. kand. med. nauk [Quality of life and anxiety-depressive states in patients with gastroesophageal reflux disease. PhD Thesis]. Nizhniy Novgorod; 2009; 25 p.
14. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Бектемиро-ва Л. Г. Синдром желтухи в клинической практике. М; 2017; 48 с. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T., Bektemirova L.G. Sindrom zheltukhi v klinicheskoy praktike [Jaundice syndrome in clinical practice]. Moscow; 2017; 48 p.
15. Dickson E.R., Grambsch P.M., Fleming T.R., Fisher L.D., Langworthy A. Prognosis in primary biliary cirrhosis: model for decision making. Hepatology 1989; 10(1): 1-7, https://doi.org/10.1002/ hep.1840100102.
16. Lammers W.J., Hirschfield G.M., Corpechot C., Nevens F., Lindor K.D., Janssen H.L., Floreani A., Ponsioen C.Y., Mayo M.J., Invernizzi P., Battezzati P.M., Pares A., Burroughs A.K., Mason A.L., Kowdley K.V., Kumagi T., Harms M.H., Trivedi P.J., Poupon R., Cheung A., Lleo A., Caballeria L., Hansen B.E., van Buuren H.R.; Global PBC Study Group. Development and validation of a scoring system to predict outcomes of patients with
primary biliary cirrhosis receiving ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 2015; 149(7): 1804-1812.e4, https://doi. org/10.1053/j.gastro.2015.07.061.
17. Carbone M., Sharp S.J., Flack S., Paximadas D., Spiess K., Adgey C., Griffiths L., Lim R., Trembling P., Williamson K., Wareham N.J., Alders-ley M., Bathgate A., Burroughs A.K., Heneghan M.A., Neuberger J.M., Thorburn D., Hirschfield G.M., Cordell H.J., Alexander G.J., Jones D.E., Sandford R.N., Mells G.F.; UK-PBC Consortium. The UK-PBC risk scores: derivation and validation of a scoring system for long-term prediction of end-stage liver disease in primary biliary cholangitis. Hepatology 2016; 63(3): 930-950, https://doi.org/10.1002/hep.28017.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Е.А. Михайлова, к.м.н., доцент кафедры клинической медицины «Национального исследовательского государственного университета им. Н. И. Лобачевского», Нижний Новгород; Н.С. Лапина, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород. Для контактов: Михайлова Елена Александровна, е-та^: mikhailova_ea@ibbm.unn.ru
