CC BY
95
Случай поражения центральной и периферической нервной системы у ребенка при ветряной оспе
Г. П. Мартынова1, И. А. Кутищева1, Л. П. Алыева2, А. В. Карасев2, Н. И. Григорьева1
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ1,
МБУЗ Городская детская клиническая больница №12, Красноярск
Представлен случай поражения как центральной, так и периферической нервной системы при ветряной оспе у часто болеющего ребенка 5 лет.
Ключевые слова: ветряная оспа, поражение ЦНС
A Case of Lesion of Central and Peripheral Nervous System of a Child at Varicella
G. P. Martynova1, I. A. Kutischeva1, L. P. Alyeva2, A. V. Karasev2, N. I. Grigoreva1
Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voyno-Yasenetsky1 City Clinical Hospital №1, Krasnoyarsk2
A case of lesion of both central and peripheral nervous system at vaicella in a sickly child of 5 years is presented. Key words: varicella, CNS lesion
Контактная информация: Мартынова Галина Петровна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ; 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; 8(913) 534-85-27; doc-martynova@jandex.ru
УДК 616.914:616.8
Ветряная оспа — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний детского возраста, отличающееся повсеместным распространением, чрезвычайной контагиозностью и стопроцентной восприимчивостью [1, 2]. Заболевание в большинстве случаев характеризуется доброкачественным течением. Осложнения, по данным литературы, развиваются не более чем у 5% больных. В структуре осложнений превалируют бактериальные инфекции кожи, в основе которых лежит суперинфекция стафилококковой или стрептококковой этиологии [3]. Частота неврологических осложнений, развивающихся при ветряной оспе, среди которых наиболее значимым является ветряночный энцефалит, составляет от
1 до 7,5 на 1000 случаев заболеваний, при этом частота ветряноч-ного энцефалита (ВЭ) в общей структуре детей с вирусными энцефалитами относительно велика (от 25 до 30%). Летальность от ВЭ колеблется в широких пределах (от 1 до 20%), что указывает но важность данной проблемы в педиатрической практике [4 ,5].
Поражение нервной системы не зависит от тяжести ветряной оспы, в большинстве случаев эти изменения обратимы. Различают
2 формы ветряночного энцефалита: мозжечковую (острый церебел-лит) и церебральную. К редким формам относятся оптикомиелит, поперечный миелит, полирадикулоневрит, серозный менингит [5, 6].
Примером поражения как центральной, так и периферической нервной системы у ребенка при ветряной оспе может служить следующий клинический случай.
Мальчик в возрасте 5 лет поступил в инфекционный стационар МБУЗ ГДКБ №1 г. Красноярска 31 мая 2011г. с жалобами на головную боль, рвоту, вялость, боли в ногах, шаткость походки.
Из анамнеза заболевания выяснено, что ребенок заболел ветряной оспой 23 мая, когда на фоне подъема температуры 38,0—39,0°С появилась обильная по всему телу сыпь, которая подсыпала в течение 6 дней. На четвертые сутки заболевания температура нормализовалась, и состояние ребенка было удовлетворительным. Однако на 8 день болезни состояние вновь ухудшилось, ребенок начал жаловаться на головную боль, тошноту, появилась двукратная рвота, боли в ногах, шаткость походки, вялость, сонливость, и на 2-е сутки развития неврологической симптоматики мальчик госпитализирован в инфекционный стационар. Эпидемиологический анамнез: младший ребенок в семье накануне перенес легкую форму ветряной оспы.
Из анамнеза жизни выяснено, что ребенок относится к группе часто болеющих детей, перенес несколько эпизодов ОРВИ с развитием бактериальных осложнений (бронхит, отит). До 2 лет
состоял на диспансерном учете у невролога по поводу последствий перинатальной энцефалопатии.
При поступлении в стационар состояние расценено как средней степени тяжести, самочувствие нарушено, в сознании, вялый, сонливый, безучастный к происходящему, в контакт вступает неохотно. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. Но лице, волосистой части головы, туловище, конечностях обильные корочки. Катаральных явлений нет. В соматическом статусе патологии не выявлено. Лицо симметрично, глазодвигательных нарушений нет. Фонация не нарушена. Бульбарных нарушений нет. Положительный симптом Манна-Гуревича. Мышечный тонус по пластическому типу. Сухожильные рефлексы высокие, анизореф-лексия, D > S. Сила мышц во всех группах достаточная. Ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих сторон, положительные верхний и нижний симптомы Брудзинского. Координаторные пробы выполняет с интенцией справа.
В клиническом анализе крови без патологии. В ликворограмме белково-клеточная диссоциация: лимфоцитарный плеоцитоз 5 кл/мкл, белок 553 мг/л, реакция Панди 1+, глюкоза 2,5 ммоль/л. При осмотре глазного дна окулистом патологии не выявлено. Выставлен клинический диагноз «Ветряночный энцефалит, атаксическая форма». Назначено лечение: ацикловир внутривенно из расчета 30 мг/кг/сут в течение 14 дней, глюкокортикостероиды, дегидратирующая и симптоматическая терапия.
Несмотря на проводимое лечение, на 4 сутки госпитализации отмечено ухудшение состояния, в связи с развитием вялого тетра-пареза, грубее в ногах, усиление болевого синдрома в конечностях и животе, нарушение фонации. В неврологическом статусе со стороны черепно-мозговых нервов — недоведение глазных яблок кнаружи на 2 мм, болезненность тригеминальных точек. Голос тихий, гнусавый, псевдобульбарная дизартрия. Небный и глоточный рефлексы снижены, слюну глотает плохо. Диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы с рук снижены, коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Сила мышц в нижних конечностях в проксимальных отделах — 2 балла, в дистальных — 1 балл; в проксимальных отделах верхних конечностей — 3 балла, в дистальных — 2 балла. Объемы конечностей равны. Симптомы натяжения положительные. Нарушение чувствительности по полинев-ритическому типу. Брюшные и кремастерные рефлексы не вызываются. Самостоятельный стул отсутствует. Ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига с обеих сторон, положительные верхний и нижний симптомы Брудзинского.
56
Детские инфекции 2012« № 2
■ Г. П. Мартынова и др. Случай поражения центральной и периферической нервной системы у ребенка при ветряной оспе
По тяжести состояния больной был переведен в отделение реанимации, где назначено зондовое питание, проведено четыре сеанса плазмафереза, продолжены глюкокортикостероиды, инфузионная, дегидратационная и симптоматическая терапия. Принимая во внимание иммуноопосредованный характер поражения ЦНС, больному был назначен иммуновенин (25 мл внутривенно капельно в течение 4 дней). Измененный премор-бидный фон ребенка явился основанием для назначения антибактериальной терапии (цефотаксим 100 мг/кг/сут). В процессе лечения в состоянии пациента наметилась положительная динамика, увеличилась двигательная активность в левых конечностях, регрессировали тазовые нарушения и бульбарный синдром.
Через 10 дней ребенок переведен из реанимации в отделение нейроинфекций, где подключена восстановительная терапия (дибазол, прозерин, витамин В12, актовегин, кортексин, трентал, диакарб, глицин, затем пантогам). Проведено МРТ головного мозга, по результатам которого выявлены признаки умеренно выраженной внутричерепной заместительной гидроцефалии. На электромиографии (ЭМГ) — признаки диффузной полиневропатии, период частичного восстановления. В связи с развитием вялого тетрапареза и необходимостью исключить полиомиелит было проведено двукратное вирусологическое исследование фекалий на полиовирусы — получен отрицательный результат. Только на 25 сутки лечения состояние ребенка улучшилось — наросла двигательная активность, начал самостоятельно переворачиваться, поднимать и опускать конечности, регрессировали тазовые нарушения и бульбарный синдром. К моменту выписки из стационара патологии со стороны черепно-мозговых нервов нет. Диффузная мышечная гипотония, гипотрофия — объем правого бедра на 0,5 см меньше, чем слева. Снижение силы в проксимальных отделах конечностей 3—4 балла, в дистальных — 2—3 балла. Сухо-
жильные рефлексы вызываются с m. biceps (средней интенсивности), прочие рефлексы — отсутствуют. Брюшные и кремастерные рефлексы вызываются. Умеренно выраженные симптомы натяжения. Нарушений чувствительности нет. Пальпация мышц безболезненна. Самостоятельно садится и встает, стоит с поддержкой. Ребенок переведен в неврологическое отделение для проведения курса реабилитационной терапии.
Таким образом, у ребенка из группы часто болеющих ветряная оспа осложнилась не только церебеллитом, но и поражением периферической нервной системы с развитием энцефаломиелополира-дикулоневрита, что и определило особую тяжесть состояния.
Литература:
1. Лечение и профилактика ветряной оспы у детей в современных условиях: методич. рекомендации. — СПб., 2008. — 32 с.
2. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине / А.А. Баранов и др. // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5, № 3. — С. 1—8.
3. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / под ред. проф. В.Н. Тимченко. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Спец. Лит., 2006. — 576 с.
4. Hospitalization for Varicella in the United States, 1988 to 1999 / K. Galil et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002. — P. 931—935.
5. Сорокина М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей / М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко. — М.: Медицина, 2004. — 416с.
6. Деконенко Е.П. Летальный исход энцефалита после ветряной оспы у пациента с аутоиммунным заболеванием / Е.П. Деконенко, Л.В. Шишкина // Журнал неврол. и психиат. им. Корсакова. — 2005. — №2. — С. 54—59.
Мнение специалиста
Шамшева Ольга Васильевна, главный специалист
по инфекционным болезням у детей ДЗ г. Москвы, д.м.н., профессор
Ветряная оспа представляет собой острую проблему педиатрии по ряду причин и, в первую очередь, по причине своей крайней контагиозности: практически каждый ребенок или подросток в мире инфицируется вирусом VZV (Варицел-ла-Зостер Вирус). Заболеваемость ветряной оспой в России, по данным Роспотребнадзора, была и продолжает оставаться высокой и даже увеличивается: 485 261 заболевших в 1998 г. и 855 237 - в 2007 г. Несмотря на распространенное (даже, к
сожалению, в профессиональной среде) мнение о том, что ветряная оспа является относительно доброкачественным детским заболеванием, в практике педиатра встречается осложненное течение инфекции в виде вторичных бактериальных поражений кожи, пневмонии и поражения ЦНС, которые могут регистрироваться у исходно здоровых пациентов. В предлагаемом вниманию читателей блоке статей собраны уникальные российские региональные данные по распространенности неврологических осложнений ветряной оспы. В настоящее время ни у кого не остается сомнений, что только широкое использование педиатрами практикующего звена доступных сегодня в России ветряночных вакцин поможет добиться решающих успехов в борьбе с этой инфекцией. Вовремя сделанная вакцинация способна предотв-
ратить тяжелое осложненное течение инфекции, госпитализацию ребенка и возможный летальный исход. Сегодня задача каждого педиатра — как можно шире информировать родителей о возможности вакцинопрофилактики ветряной оспы. Наиболее оправданными сроками проведения вакцинации являются: возраст ребенка 12—24 мес. (особенно дети, посещающие детские организованные коллективы, сады и группы раннего развития), а также 6 лет (вторая вакцинация перед школой). Данная «стандартная схема» вакцинации против ветряной оспы (в 1 год и 6 лет) принята и используется в большинстве стран Европы, а также США. Данная схема позволяет оптимизировать количество визитов педиатра и эффективно предупреждать случаи ветряной оспы.
Педиатрам также не следует забывать о возможностях пос-тэкспозиционой профилактики, при которой эффективность введения вакцины в течение 96 часов от момента контакта с заболевшим достигает 82—85%. На сегодняшний день она является единственным методом профилактики инфекции в очаге.
Все схемы использования ветряночных вакцин входят в инструкцию по применению живой аттенуированной вакцины «Варил-рикс». С 2008 года в России использовано более 250 тыс. доз, накоплен большой опыт применения данного препарата в региональных программах вакцинации (среди них Свердловская область, Ярославская область, Москва, Тюмень и др.).
Мы надеемся на широкий отклик педиатрического сообщества и скорейшее введение вакцинации от ветряной оспы в российский Национальный календарь профилактических прививок. Приказом МЗ и СР от 26 августа 2011 г. N 983 включение ветряной оспы намечено только на 2015 год.
Детские инфекции 2012- № 2
57
