CC BY
57
Случай полирадикулоневрита у ребенка со смешанной герпесвирусной инфекцией
Н.В. Скрипченко, Т.П. Иванова, О.М. Ибрагимова, Е.Ю. Скрипченко
Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
A case of polyradiculoneuritis in a child with mixed herpesvirus infection
N.V. Skripchenko, G.P. Ivanova, O.M. Ibragimova, E.Yu. Skripchenko
Research Institute of Childhood Infections, Saint Petersburg, Saint Petersburg state Pediatric Medical Academy
Описан случай острой полирадикулоневропатии у ребенка 5 лет, вызванной вирусами варицелла зостер и цитомегалии. Особенностью наблюдения явилось развитие неврологической симптоматики, предшествовавшей появлению ветряночной сыпи. В статье представлены данные литературы о заболеваемости ветряной оспой, частоте и характере неврологических осложнений. Обсуждаются диагностические маркеры и патогенетические механизмы развития инфекционной полирадикулоневропатии. Показана стадийность заболевания, тяжесть течения, положительный эффект от этиотропной и патогенетической терапии.
Ключевые слова: дети, ветряная оспа, полирадирулоневропатия, вирус варицелла зостер, цитомегаловирус.
The paper describes a case of acute polyradiculoneuropathy caused by varicella zoster and cytomegalovirus in a 5-year-old child. The specific feature of the observation is the development of neurological symptoms before the emergence of varicella rash. The paper presents the data available in the literature on the incidence of chickenpox and the rate and nature of neurological complications. It discusses the diagnostic markers and pathogenic mechanisms of infectious polyradiculoneuropathy. The stages and severity of the disease and the positive effect of etiotropic and pathogenetic therapy are shown.
Key words: children, chickenpox, polyradiculoneuropathy, varicella zoster virus, cytomegalovirus.
Ветряная оспа — инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса или вирусом варицелла зостер, относящимся к подсемейству а-герпесвирусов. Ветряная оспа встречается преимущественно в детском возрасте и имеет в большинстве случаев благоприятное течение и исходы. В последние 10 лет на территории России отмечается рост заболеваемости ветряной оспой, при этом каждый год регистрируется около 500—800 тыс. новых случаев инфекции и около 50% из них приходится на возраст от 5 до 9 лет. По данным Территориального управления Федеральной службы Роспотребнад-зора по Санкт-Петербургу, в 2011 г. заболеваемость в целом составила 743,2 на 100 000 населения, тогда как среди детей до 14 лет — 5568,8, 15—17 лет — 1115 на 100 000 детей соответствующего возраста. Удель-
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 2:71-76
Адрес для корреспонденции: Скрипченко Наталья Викторовна — засл. деятель науки РФ, д.м.н. проф., зам. директора по научной работе НИИ детских инфекций
Иванова Галина Петровна — к.м.н., ст.н.с. отдела нейроинфекций того же учреждения
Ибрагимова Олеся Мунировна — мл.н.с. отдела капельных инфекций того же учреждения
Скрипченко Елена Юрьевна — кл. ординатор каф. психоневрологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
197022 Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д. 9
ный вес ветряной оспы в структуре воздушно-капельных инфекций (без учета гриппа и ОРВИ) — около 94%. Несмотря на преобладающий благоприятный исход заболевания, наблюдаются и летальные случаи. Так, в 2007—2008 гг. в России от ветряной оспы умерли 10 человек, из них 6 детей. Экономический ущерб от ветряной оспы только за последние 2 года составил 4—4,5 млрд руб. (второе место среди инфекций) [1—3].
Поражения нервной системы — наиболее тяжелые проявления данной инфекции и могут быть причиной летального исхода [4, 5]. Частота неврологических осложнений, по данным литературы, составляет от 0,1 до 7,5% среди больных ветряной оспой. При этом поражение ЦНС с развитием энцефалита или менингоэнцефалита является доминирующим, тогда как поражения периферической нервной системы встречаются существенно реже и не превышают 8—10% [6—8]. Среди синдромов поражения периферической нервной системы диагностируются как полиневриты, так и мононевриты с изолированным вовлечением краниальных нервов (лицевого и глазодвигательных). Наряду с поражением нервной ткани и оболочек мозга вирус ветряной оспы может вызывать васкулиты центральной нервной системы, нередко принимающие инсульто-образное течение с внезапным возникновением геми-парезов или параплегий. Типичным для реактивации варицелла зостерной инфекции является поражение
коленчатого узла с развитием синдрома Рамсея Хан-та, характеризующегося болевым синдромом в области лица и клинической картиной периферического поражения лицевого нерва.
В патогенезе развития неврологических нарушений, как при первичной, так и при реактивации инфекции, ключевую роль играет вирус варицелла зостер, но не исключена значимость и иммунопатологических механизмов. Известно, что неврологическая симптоматика при поражении периферической нервной системы при ветряной оспе появляется чаще на фоне кожных высыпаний или сразу после их окончания и лишь в редких случаях может предшествовать развитию сыпи, проявляясь симптомами, характерными для полирадикулоневритов другой этиологии [9]. В настоящее время не ясны причины развития неврологических нарушений при ветряной оспе. Одной из причин может быть смешанная герпесвиру-сная инфекция.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная С., 5 лет, находилась в клинике института с 24.03.2009 г. по 25.05.2009 г. с диагнозом: синдром Гийена — Барре смешанной этиологии, вызванный вирусами варицелла зостер и цитомегалии.
Из анамнеза жизни известно, что девочка родилась от четвертой беременности и первых родов в срок на 37-й неделе. Беременность протекала на фоне токсикоза и угрозы прерывания на сроке 20—22 нед. Масса при рождении 2750 г, длина — 51 см, девочка была выписана из родильного дома на 5-е сутки жизни. Физическое и психомоторное развитие ребенка до настоящего заболевания соответствовало возрасту. Из перенесенных заболеваний — коклюш в 1,5 года, пневмония в 3 года, а также острые респираторные инфекции с частотой 3—4 раза в год. Прививки получала по возрасту.
Заболел ребенок остро 19.03.2009 г., когда появились боли в ногах. На следующие сутки — повышение температуры до 38,8°С, отказ от еды, жалобы на слабость и боль в ногах. Симптоматика прогрессировала — перестала вставать на ноги, появилась одышка, и девочка была госпитализирована в центральную районную больницу г. Всеволожска. При поступлении у больной определялись признаки дыхательной недостаточности: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков), одышка (36—38 в минуту). При аускультации выявлено ослабление дыхания в нижних отделах легких и влажные хрипы справа. На рентгенограмме органов грудной клетки определены признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии. В анализах крови от 21.03 лейкоцитоз до 16,2*109/л, нейтрофильный сдвиг влево (палочки — 8%, сегменты — 64%). Больной назначена инфузионная и антибактериальная терапия, преднизолон 2 мг на 1 кг массы тела.
На 6-е сутки заболевания появилась ветряночная
сыпь на коже груди, спины, живота, а также волосистой части головы. Неврологическая симптоматика резко прогрессировала — уменьшился объем активных движений и сила как в нижних, так и в верхних конечностях, появилась бульбарная симптоматика — нарушение фонации и поперхивание при питье, также развивалось расстройство болевой и тактильной чувствительности, больше выраженное в ногах. При люмбальной пункции от 24.03: цереброспинальная жидкость прозрачная, вытекает под нормальным давлением, цитоз 25/3 (20 нейтрофилов, 5 моноцитов), белок — 0,33 г/л, глюкоза — 3,6 г/л.
В НИИ детских инфекций больную перевели 24.03 с диагнозом: ветряная оспа. Энцефалит? По-лирадикулоневропатия? Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Состояние при поступлении у ребенка очень тяжелое за счет неврологической симптоматики (полирадикулоневрита с бульбарны-ми нарушениями) и дыхательной недостаточности 3-й степени смешанного генеза. Сознание больной на уровне оглушения. Температура 37,5°С. Кожные покровы бледные; на туловище, конечностях, волосистой части головы — везикулярная ветряночная сыпь. Выраженное участие в акте дыхания всей вспомогательной мускулатуры. Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах правого легкого. Признаков нарушения микроциркуляции нет. Глазные щели D=S, диаметр зрачков 3 мм, реакции на свет симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме. Глаза закрывает, веки смыкает симметрично, зажмуривание ослаблено с обеих сторон. Отмечается сглаженность носогубной складки слева, легкая девиация языка влево. Голос афоничный. Речь нечеткая. Небный и глоточный рефлексы снижены. Выраженная мышечная гипотония, D=S, объем активных движений в верхних и нижних конечностях снижен. Глубокие рефлексы с конечностей, брюшные, подошвенные — отсутствуют. Корешковые симптомы (Ласега, Нери) положительные.
Поставлен диагноз: ветряная оспа; энцефалопо-лирадикуневропатия. Предположительно, с учетом наличия у ребенка нарушения сознания и симптомов вовлечения краниальных нервов, — распространенный демиелинизирующий процесс с вовлечением как периферических нервов, так и проводников ЦНС. По тяжести состояния больная госпитализирована в реанимационное отделение, где был назначен метилпреднизолон из расчета 10 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 3 дней, ацикловир 250 мг 3 раза в сутки (45 мг/кг в сутки на 3 введения) в течение 10 ут, це-фтриаксон 100 мг/кг в сутки, виферон 1 000 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней, инфузионная терапия, диакарб, аспаркам. С момента поступления больная переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В клиническом анализе крови от 24.03.2009 г. нейтрофилез (палочки — 4%, сегменты — 60%), уве-
личение СОЭ до 19 мм/ч. В биохимическом анализе крови от 24.03.09: повышение уровня С реактивного белка до 57,5 мг/л (норма до 0,5 мг/кг).
На следующие сутки (25.03.09) сохранялся субфебрилитет (37,4°С), появились новые элементы ветря-ночной сыпи, выраженная вегетативная нестабильность со склонностью к тахикардии. В анализе крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена ДНК цитомегаловируса. В анализе крови методом иммуноферментного анализа от 25.03.09 г. выявлены антитела ^М (+), IgG (+) к вирусу варицелла зостер и ^М (+), IgG (+) 1,12 опт. ед. к цитомегало-вирусу, а также IgG (+) 1,89 опт. ед. к вирусу простого герпеса 1-го типа и IgG NA (+) к вирусу Эпштейна
— Барр. Результаты посева кала и ПЦР на камбило-бактериоз — отрицательные. Результаты исследования крови и фекалий на энтеровирусы методом ПЦР и мРСК — отрицательные. По данным иммуног-раммы от 25.03.09 наблюдается адекватная реакция напряжения иммунного ответа с постепенным угнетением В-клеточного звена в виде снижения содержания CD20 при высоких показателях уровня иммуноглобулинов классов М и G в крови: ^М — 2,8 г/л (норма 0,7-1,9 г/л), ^ — 1,8 г/л (норма 1,4-4,2 г/л), IgG — 21 г/л (норма 8-16 г/л). По тяжести состояния обосновано внутривенное введение иммуноглобулинов с контролем функции почек.
На следующий день состояние больной оставалось тяжелым, находилась на ИВЛ, медикаментозно седатирована, новых элементов ветряночной сыпи нет. Начато введение иммуноглобулинов (габригло-бин в дозе 7,5 г — 250 мл) ежедневно в течение 3 сут. По данным акустических стволовых и зрительных вызванных потенциалов нарушений проведения не выявлено, что свидетельствует об отсутствии заинтересованности стволовых структур и зрительных нервов в демиелинизирующем процессе. По результатам электронейромиографии (ЭНМГ) — выраженные проявления полиневропатии аксонально-деми-елинизирующего характера с поражением моторных и сенсорных волокон как нижних, так и верхних конечностей, а также лицевых нервов. При дуплексном сканировании сосудов головного мозга от 26.03
— легкая асимметрия кровотока по средней мозговой артерии, S>D. Затруднен внутричерепной отток по глазничным венам, S>D. На ЭКГ — легкие нарушения процессов реполяризации желудочков, тахикардия (108 в минуту). При эхокардиографии — сократительная способность и размеры желудочков сердца в пределах нормы.
На следующий день (27.03) состояние стабильное, находится на ИВЛ, медикаментозно седатирована. Глазные яблоки в положении расходящегося косоглазия, больше слева. Зрачки на свет реагируют слабо. Корнеальные рефлексы вызываются. Мышечный тонус диффузно снижен. Глубокие и поверхностные
рефлексы не вызываются. На болевой раздражитель реакции нет. Проведена магнитно-резонансная томография: структуры головного мозга без очаговых изменений. На основании данных клинического, нейрофизиологического и лучевого исследований поставлен диагноз острой восходящей полирадикулоневропатии (синдром Гийена — Барре) с вовлечением межреберных нервов, бульбарной группы, лицевых нервов.
С 28.03 находится в сознании, речь понимает, следит глазами. Активные движения в конечностях отсутствуют, сохранены движения головой в стороны. В терапию добавлен трентал из расчета 5 мг на 1 кг массы тела в сутки, закончено введение габриглобина.
Следующие 2 дня (29.03—30.03) больная находится в ясном сознании. Зрачки D=S, реакции на свет живые. Двусторонний легкий полуптоз, глазные щели закрывает, но веки не зажмуривает. Сглаженность но-согубной складки справа. Супраорбитальные рефлексы снижены. Движения глазных яблок по горизонтали и вертикали ограничены. Глоточные рефлексы не вызываются. Кашлевого рефлекса нет. Движений в конечностях, по-прежнему, нет, сохранены движения головой и надплечьями. Диффузная мышечная атония. Глубокие и поверхностные рефлексы не вызываются. Глубокая чувствительность сохранена, тактильная и болевая отсутствуют. Больная получает зондовое питание. Ведущим патологическим синдромом остается дыхательная недостаточность 3-й степени, тяжесть состояния обусловлена сохраняющимися проявлениями полирадикулоневропатии с вовлечением дыхательной мускулатуры. В терапию добавлен нейродикловит У таблетки 2 раза в сутки, нейроми-дин 5 мг 2 раза в сутки внутримышечно.
Диагностическая люмбальная пункция проведена 29.03, при исследовании ликвора белок 0,440 г/л, цитоз 6/3. Посев крови и ликвора на стерильность от 29.03 отрицательный, результаты исследования ликвора на вирусы варицелла зостер, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса 1, 2, 6-го типов, энтеровирусы методом ПЦР отрицательные. При биохимическом исследовании крови и цереброспинальной жидкости выявлен высокий уровень индекса IgG в ликворе — 47,05 (норма 1,61±0,37) и повышение индекса интратекального синтеза IgG в 3 раза — 1,82 (норма 0,64±0,16). Исследование крови на аутоантитела к ганглиозидам GMI, GM2, GD1b, GQ1b без отклонений от нормы.
Учитывая сохраняющиеся проявления тяжелой полирадикулоневропатии с поражением дыхательной мускулатуры, 01.04 больной проведена трахеостомия. В терапию добавлен глиатилин по 250 мг в сутки внутривенно капельно, начато физиотерапевтическое лечение (свето-, магнитотерапия).
С 02.04 состояние больной остается тяжелым, находится на ИВЛ через трахеостомическую трубку,
но отмечается положительная динамика в неврологическом статусе: увеличивается объем движений глазных яблок по вертикали, появляются движения в пальцах рук. Движения в ногах полностью отсутствуют. Глубокие рефлексы с верхних и нижних конечностей не вызываются. Симптомы натяжения нервных стволов сохраняются. Восстанавливается поверхностная чувствительность. В терапию добавлен актовегин в дозе 4 мл внутривенно капельно, закончен курс виферона, в качестве индуктора интерферона добавлен анаферон, произведена смена антибактериальной терапии на амикацин в дозе 10 мг/кг и меронем 300 мг 3 раза (в связи с высоким риском активации условно-патогенной флоры), добавлен дифлюкан в дозе 50 мг в сутки внутрь. В клиническом анализе крови — нормоцитоз, уменьшение СОЭ до 35 мм/ч. На рентгенограмме грудной клетки — инфильтративных изменений нет, усилен легочный рисунок.
Несмотря на сохраняющееся повышение температуры до 38,5°С, в неврологическом статусе (04.04) продолжается постепенная положительная динамика: отвечает жестами на вопросы; увеличился объём движений глазных яблок по горизонтали; более активно поворачивает голову в стороны, поднимает плечевой пояс. Сохраняется слабость мимической мускулатуры (не может зажмуривать глаза). Девиация языка вправо. Подвижность мягкого неба снижена. Глубокие рефлексы не вызываются. Умеренно выражены симптомы натяжения.
С 05.04 нормализовалась температура, больная начала глотать жидкую пищу, увеличился объем движений в верхнем плечевом поясе и руках. Начат общий массаж и лечебная физкультура. Повторное ЭНМГ-исследование выявило положительную динамику восстановления проводимости по сенсорным и моторным волокнам верхних конечностей. В связи с отсутствием воспалительных изменений по кли-нико-лабораторным данным 10.04 завершена антибактериальная терапия. В биохимическом анализе крови — снижение содержания С-реактивного белка (10,8 мг/л).
Движения в конечностях (преимущественно в сгибателях рук и ног) появились 11.04. Стала подтягивать ноги к животу, лучше справа, пытается приподнять таз. Появились звонкие нотки в голосе.
Движения глазных яблок полностью восстановлены 13.04. Глотает жидкую пищу. Восстановились супраорбитальные рефлексы S=D. Появилась шепотная речь. Нарастание объема движений происходит «сверху вниз»: поднимает плечевой пояс, верхнюю часть туловища, пытается поднять таз. Глубокие рефлексы не вызываются. Симптомы натяжения больше выражены в ногах. Функции тазовых органов не нарушены.
Следующие 3 дня (14.04—16.04) находилась
на вспомогательном дыхании. Отмечается частичное участие диафрагмы в акте дыхания, увеличивается объем активных движений в дистальных отделах конечностей. Отмечается асимметрия восстановления движений в конечностях S>D. Продолжено физиотерапевтическое лечение — светотерапия синим цветом.
На самостоятельное дыхание через трахеостому больная переведена 17.04. В терапию добавлены препараты липоевой кислоты (берлитион в дозе 150 мг в сутки внутривенно капельно). В клиническом анализе крови — нормоцитоз, СОЭ 20 мм/ч. В анализе крови от 17.04. методом иммуноферментного анализа выявлено нарастание уровня антител IgG (+) к цито-мегаловирусу до 2,66 опт ед., ^ М ( — ) к цитомега-ловирусу; ПЦР крови на цитомегаловирус ( — ); содержание IgG (+) к вирусу простого герпеса 1-го типа — без динамики.
Разгибание левой ноги в коленном суставе появилось 18.04—22.04. Сохраняется асимметричность при восстановлении движений S>D. Мышечная сила в левой руке восстановилась до 3 баллов, в правой руке — до 2 баллов. Увеличение объема активных движений в конечностях приводит к нарастанию болевого синдрома в конечностях. Глубокие рефлексы не вызываются. В терапию добавлен нурофен гель (местно).
В течение следующих дней (23.04—27.04) поднимает обе руки вверх, увеличился объем движений в кистях и пальцах рук, больше слева. Увеличился объем движений в ногах, больше в проксимальных отделах. Появились слабоположительные верхние брюшные рефлексы S>D. Введение глиатилина завершено, в терапию добавлен церебролизин 2,0 мл внутривенно капельно.
Трахеостомическая трубка удалена 28.04. Появились слабые сухожильные рефлексы с верхних конечностей, начала поднимать ноги вверх и удерживать их в течение 5—10 с. Проводятся ингаляции с гидрокортизоном 125 мг и пульмозином 250 мг 5 раз в сутки.
На 42-е сутки от начала заболевания (29.04) больная переведена в отделение нейроинфекций для дальнейшей терапии. Речь, глотание и жевание не нарушены. Движения глазных яблок в полном объеме. Появились движения в дистальных отделах ног, наросла сила в руках (может удерживать предмет в левой руке). Нарушение поверхностной чувствительности по типу «носков».
В течение следующих 2 нед (03.05—12.05) стала самостоятельно садиться, объем движений в руках и ногах полный. Мышечная сила снижена в руках до 3 баллов, в ногах — до 2 баллов. Глубокие рефлексы с рук снижены, с ног не вызываются. Значительно уменьшились симптомы натяжения. Отменен нейро-дикловит, добавлен нейромультивит по У таблетки
1 раз в день, назначен элькар 20% по 14 капель 3 раза в день, продолжено физиотерапевтическое лечение — электрофорез с сосудистыми препаратами и витаминами, массаж, ЛФК. На ЭНМГ от 20.05 — значительная положительная динамика в улучшении проведения и возбудимости сенсорных и моторных волокон верхних конечностей, легкая положительная динамика по нижним конечностям в виде улучшения возбудимости и проводимости по малоберцовому нерву справа. С 22.05 самостоятельно стоит у опоры, 24.05 начала ходить с поддержкой.
На момент выписки на 63-и сутки заболевания (25.05) пациентка начала самостоятельно вставать и переступать у опоры, ходила с поддержкой за руку. Со стороны черепной иннервации без патологии. Глубокие рефлексы с рук слабоположительные, с ног не вызываются. Мышечная сила в руках 4,5—5 баллов, в ногах 4 балла. Амбулаторно продолжен прием нейромидина по У таблетки 2 раза в сутки в течение месяца, элькар 20% по 14 капель 3 раза в сутки в течение месяца, нейромультивит по У таблетки в сутки в течение месяца, а также массаж и ЛФК. Катамне-стическое наблюдение выявило полное восстановления мышечной силы через 6 мес, глубокие рефлексы восстановились через год.
Приведенное клиническое наблюдение подтверждает возможность развития тяжелой полирадикулоневропатии смешанной герпесвирусной этиологии. По характеру течения и клиническим проявлениям заболевание соответствовало острой инфекционно-аллергической полирадикулоневропатии, особенностью которой было отсутствие изменений ликвора в виде белково-клеточной диссоциации. Заболевание имело восходящий вариант нарастания неврологических симптомов, приведший к развитию вялой тетра-плегии, пареза дыхательной мускулатуры в сочетании с тяжелым поражением краниальных нервов: буль-барной, глазодвигательной групп и лицевых нервов. Развитие полирадикулоневропатии характеризовалось этапностью: нарастанием симптоматики в течение 7 дней, их стабилизацией — 5 дней и периодом обратного регресса симптомов с 16-х суток заболевания, протекавшего с первоначальным восстановлением черепной иннервации, затем движений в верхних, а в последующем — и в нижних конечностях. Результаты ЭНМГ и исследования вызванных потенциалов позволили установить аксонально-демиели-низирующий характер изменений периферических и краниальных нервов, что, вероятно, было одной из причин столь тяжелого неврологического дефицита и продолжительного восстановления.
Данные литературы свидетельствуют, что в этиологии инфекционных полирадикулоневропатий могут иметь значение различные бактериальные и вирусные агенты. Основными являются: кампилобактер (Campylobacter jejuni) — от 13 до 39% всех случаев
заболевания; цитомегаловирус — от 5 до 22% и эн-теровирусы — от 10 до 25%. Меньшее значение имеют вирус Эпштейна — Барр — 1—13% и микоплазма (Mycoplasma pneumonia) — 5% случаев. Однако в последние годы подтверждается и значимость вируса варицелла зостер в развитии полиневропатий [9, 10]. Особенностью заболевания в нашем случае было развитие неврологической симптоматики до появления ветряночной сыпи и на фоне реактивации цитомега-ловирусной инфекции, о чем свидетельствовали положительные результаты ПЦР и иммуноферментного анализа.
О значимости в развитии полирадирулоневро-патий не только инфекционных агентов, но и иммунопатологических процессов свидетельствуют результаты исследований, касающихся выявления аутоантител к ганглиозидам. Известно, что глико-липидная оболочка миелинизированных нервных волокон является мишенью для антител к ганглио-зидам. В организме человека насчитывается около 15 основных разновидностей ганглиозидов, имеющих различный антигенный спектр в центральной и периферической нервной системах. На определении уровня антител к ганглиозидам в крови основана лабораторная диагностика и дифференциальная диагностика полиневропатий различной этиологии, в том числе инфекционной. При этом для различных вариантов полирадикулоневропатий характерно появление определенных аутоантител к ганглиозидам. Так, при острой воспалительной демиелинизирую-щей полиневропатии наблюдается повышение уровня антител к ганглиозидам GM2, при острой мотор-но-аксональной и моторно-сенсорной аксональной невропатии — GM1, GD1a, а при синдроме Миллера — Фишера — GQ1b, GT^ и т. д. Выявляемые при по-лирадикулоневропатиях аутоантитела могут быть как М, так и G класса.
Считается, что одной из причин сенсибилизации нервной системы к антигенам ганглиозидов является мимикрия между липополисахаридами бактериальных агентов и миелином. Известно, что ряд микроорганизмов содержит липополисахаридную структуру, близкую по антигенным свойствам к ганглиозидам миелиновой оболочки нервов человека. При вирусных полирадикулоневропатиях, в частности, цито-мегаловирусной этиологии, наблюдается появление на мембране клеток, инфицированных вирусом, эпи-топов, схожих по своей антигенной структуре с ган-глиозидами миелина. В этих случаях даже первичный иммунный ответ на инфекционный агент может быть причиной развития распространенного демиелини-зирующего процесса периферических волокон. Подобный механизм предполагается и при развитии полирадикулоневропатий, вызванных вирусом вари-целла зостер [11—13]. В нашем наблюдении у ребенка не были выявлены аутоантитела к ганглиозидам,
но в ликворе был определен высокий индекс содержания IgG и индекс интратекальной продукции IgG, что подтверждает значимость гиперпродукции антител в патогенезе данного заболевания.
В терапии инфекционно-аллергических полира-дикулоневропатий применяются как этиотропные, так и патогенетические средства. В качестве этио-тропной противовирусной терапии в нашем случае были использованы ацикловир и виферон, позволившие купировать инфекционный процесс, вызванный вирусами варицелла зостер и цитомегалии. Применение ацикловира является традиционным при развитии неврологической симптоматики, связанной с вирусом варицелла зостер, тогда как известно, что для лечения цитомегаловирусной инфекции нередко требуется применение ганцикловира [14, 15]. Однако в нашем случае ребенку назначение ганцикло-вира не потребовалось. Применение внутривенных иммуноглобулинов также входит в стандарты лечения данного заболевания [9, 12]. Положительный эффект от внутривенного введения иммуноглобулинов объясняется рядом эффектов этого препарата: нейтрализацией аутоантител и уменьшением их синтеза; снижением активности воспалительного процесса с помощью Down-регуляции иммунокомпетентных клеток; нейтрализацией бактериальных и вирусных
антигенов, а также их элиминацией посредством усиления активности фагоцитоза; подавлением процесса демиелинизации нервных волокон и активацией ре-миелинизации. В нашем случае регресс неврологических симптомов начался сразу после окончания курса внутривенных иммуноглобулинов. Последующая комплексная терапия с включением нестероидных противовоспалительных средств, а также препаратов, улучшающих миелинизацию и проведение нервного импульса, физиотерапевтических методов позволила добиться значительного восстановления уже к моменту выписки из стационара.
Таким образом, смешанная герпесвирусная инфекция может вызывать тяжелое поражение нервной системы. Однако своевременный перевод пациента на ИВЛ при наличии дыхательных нарушений, применение в острый период заболевания специфической этиотроп-ной терапии в сочетании с рекомбинантными интерфе-ронами, гормональной пульс-терапии, внутривенных иммуноглобулинов с назначением в дальнейшем энергокорректоров, нейровитаминов, нестероидных препаратов, глиатилина, нейропептидов, современных технологий физиотерапевтического лечения с продолжением терапии в амбулаторных условиях при сохранении неврологической симптоматики позволяют добиться благоприятного исхода и полного выздоровления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Таточенко В.К., Озерцовский Н.А. Иммунопрофилакти-ка-2009. Справочник. М: ИПК Континент-Пресс 2009; 176.
2. Ясинский А.А. Ветряная оспа в Российской Федерации. Вакцинация 2008; 9: 5—9.
3. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека. Руководство для врачей. Ст-Петер-бург: Спец-Лит 2006; 300.
4. Скрипченко Н.В., Иванова Т.П., Власюк В.В., Егорова Е.С. Случай летального исхода при ветряночном менингоэн-цефалите у ребенка 8 лет. Рос вестн перинатол и педиат 2009; 5: 82—86.
5. Деконенко Е.П., Шишкина Л.В. Летальный исход энцефалита после ветряной оспы у пациента с аутоиммунным заболеванием. Журн неврол и психиат 2005; 2: 54—59.
6. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. М: Медицина, 2004; 416.
7. Скрипченко Н.В., Иванова Т.П., Команцев В.Н, Савина М.В. Современные особенности ветряночных энцефалитов у детей. Ж инфектол 2009; 4: 36—43.
8. Деконенко Е.П., Куприянова Л.В, Рудометов Ю.П. Поражения нервной системы при варицелла зостерной ин-
фекции. Клин неврол 2006; 1: 39—42.
9. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей: Руководство для врачей. М: Медицина 2006; 560.
10. Cresswell F. Severe Guillain-Barre syndrome following primary infection with varicella zoster virus in an adult. Int J Infect Dis 2010; 14: 2: 161—163.
11. Lehmann H.C., HärtungH.-P. Varicella-Zoster Virus: Another Trigger of Guillain-Barre Syndrome? Clin Infect Dis 2010; 51: 5: 531—533.
12. Lehmann H.C., Meyer Z, Horste G. et al. Pathogenesis and treatment of immune-mediated neuropathies. Ther Adv Neurol Dis 2009; 2: 261—281.
13. YukiN, Odaka M. Ganglioside mimicry as a cause of Guillain-Barrer syndrome. Curr Opin Neurol 2005; 18: 5: 557—561.
14. Arvin A.M. Antiviral therapy for varicella and herpes zoster. Semin Ped Infect Dis 2002; 13: 1: 120—126.
15. Niwa K, Kitagawa Y, Ohta T. et al. A case of Guillain-Barre syndrome associated with anti-GM2 antibody due to cytomegalovirus infection-special reference to the effect of ganciclovir. Rinsho Shinkeigaku 1995; 35: 6: 652—656.
Поступила 17.03.11
