CC BY
55
10.21518/2079-701X-2016-11-86-91
Н.Д. САМХАЕВА 1 О.Е. ЗИНОВЬЕВА 2, д.м.н., профессор, А.Ю. ЕМЕЛЬЯНОВА \ Н.С. ЩЕГЛОВА 1 Д.О. КАЗАКОВ 3
1 Университетская клиническая больница №3 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
3 Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
СЛУЧАЙ ПОДОСТРОГО РАЗВИТИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ НАРУШЕНИЙ
У ПАЦИЕНТКИ С ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Представлен клинический случай подострого развития вялого тетрапареза с нарушениями чувствительности по периферическому полиневропатическому типу на фоне запоя у пациентки, злоупотребляющей алкоголем. Обсуждаются патогенетические механизмы подострого развития нервно-мышечных нарушений, вопросы дифференциальной диагностики, а также тактика ведения пациентов с алкогольной полиневропатией и миопатией.
Ключевые слова: хроническая алкогольная интоксикация, запойные состояния, алкогольная полиневропатия, алкогольная миопатия.
N.D. SAMKHAEVA1, O.E. ZINOVYEVA2, MD, Prof., А.У EMELYANOVA1, N.S. SCHEGLOVA1, D.O. KAZAKOV3
1 University Clinical Hospital №3 of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
2 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
3 Clinical Research Institute of Pediatrics named after acad. Y.E. Veltischev, Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
A CASE OF SUBACUTE NEUROMUSCULAR DISORDERS IN A PATIENT WITH CHRONIC ALCOHOL INTOXICATION The article tells about a clinical case of subacute flaccid tetraparesis with peripheral polyneuropathy against a background of dipsomania in a patient who abused alcohol. The pathogenetic mechanisms of subacute development of neuromuscular disorders, differential diagnosis and the treatment approach for patients with alcoholic polyneuropathy and myopathy are discussed.
Keywords: chronic alcohol intoxication, drunkenness, alcoholic polyneuropathy, alcoholic myopathy.
Осложнения алкогольной болезни со стороны периферической нервной системы представлены двумя самостоятельными нозологическими формами: алкогольной полиневропатией и миопатией, для которых характерен полиморфизм клинических проявлений. Обсуждаются особенности течения токсической и дефицитарной алкогольной полиневропатии, а также возможность их сочетания [1, 2]. Среди клинических вариантов алкоголь-индуцированного поражения скелетных мышц наиболее частым и при этом наименее изученным является хроническая алкогольная миопатия (ХрАМ). Наиболее вероятным механизмом, лежащим в основе развития ХрАМ, является снижение синтеза белка скелетных мышц при отсутствии активации процессов протеолиза [3-5]. Алкогольная полиневропатия и миопатия развиваются независимо друг от друга, однако нередко сочетаются [3, 6]. Жалобы пациентов на слабость в конечностях и изменения в неврологическом статусе в виде периферических парезов могут быть проявлением как неврального, так и мышечного поражения, а также их сочетания. Остро-подострое развитие периферических двигательных и чувствительных нарушений у пациентов с алкогольной интоксикацией указывает на необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями периферического нейромоторного аппарата, такими как воспалительные демиелинизирующие полиневропатии, воспалительные миопатии, токсические и метаболические невропатии и миопатии. Приводим собственное наблюдение.
Клинический случай. Пациентка Е., 39 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость и жгучие боли в ногах, больше в стопах, а также в кистях, неустойчивость при ходьбе, снижение веса. Из анамнеза заболевания известно, что за 3 мес. до госпитализации во время запоя перенесла острое отравление некачественным алкоголем, проявлявшееся тошнотой, многократной рвотой. Через 3-4 нед. появилось ощущение жжения в стопах, которое в течение месяца распространилось до уровня голеней. В это же время появилась и постепенно нарастала слабость в ногах - сначала в стопах, а затем и в бедрах, приводящая к падениям. Постепенно присоединилась слабости в кистях. За 2 мес. пациентка похудела на 5 кг. Обследована амбулаторно. Выявлено снижение уровня гемоглобина до 108 г/л (норма 120-150), эритроцитов - 2,26 х 1012 (норма 3,7-4,7), ускорение СОЭ от 22 до 60 мм/ч (норма 5-15) при повторных исследованиях. В биохимическом анализе крови выявлялось повышение щелочной фосфа-тазы до 322 ед/л (норма 35,0-105,0), гамма-глутамил-транспептидазы (ГГТ) до 1 369 ед/л (норма <32), аланин-трансаминазы до 66 ед/л (норма <33,0) и аспартатамино-трансферазы (АСТ) - 254 ед/л (норма <33,0), С-реактивный белок - 7,0 мг/дл (норма <5,0). Также проводилось исследование уровня витамина В12 - 375 пг/мл (норма 187883) и фолиевой кислоты - 5,6 нг/мл (норма 3,1-20,5). УЗИ брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы. Эзофаго-гастродуоденоскопия: поверхностный гастрит, хрониче-
ский рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии, дуодено-гасгральный рефлюкс, косвенные признаки патологии панкреатобилиарной системы. Компьютерная томография брюшной полости: признаки жировой дистрофии печени, гепато- и спленомегалии. Косвенные признаки портальной гипертензии. Умеренные диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Диагноз: стихающая атака острого алкогольного гепатита на фоне алкогольного цирроза печени с синдромом портальной гипертензии. Макроцитная анемия. Хронический панкреатит. Токсическая полиневропатия. При поступлении в отделение гепатологии пациентка передвигалась с опорой на трость в связи со слабостью в ногах. Проводилось лечение: гепатопротекторы, препараты альфа-липоевой кислоты, витамины группы В, фолиевая кислота. На фоне терапии отмечался положительный эффект в виде уменьшения выраженности диспептических расстройств, сохранялась слабость в кистях, нижних конечностях, ощущение жжения в голенях и стопах. В связи с наличием неврологической симптоматики пациентка госпитализирована в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. Состояние при поступлении средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Индекс массы тела = 14,69 кг/м2 (норма 18-25). Кожные покровы чистые, обычной окраски. Пальмарная эритема («печеночные ладони»). АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 83 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. В неврологическом статусе: сознание ясное. Положительные симптомы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный. Периферический тетрапарез со снижением силы в руках: проксимально - 5 баллов, дисталь-но - 4 балла; в ногах: проксимально - 3 балла, дистально 4 балла. Тонус мышц конечностей снижен. Подъем из положения глубокого приседания затруднен, поднимается с помощью рук. Невозможна ходьба на косках и пят-
ках. Снижение поверхностной чувствительности по полиневропатическому типу в виде «перчаток» и «гольф». Снижение вибрационной чувствительности в стопах до 5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук симметричные средней живости, с ног не вызываются. Пальце-носовую пробу выполняет с интенцией, проба на дизметрию -положительная. Выполнение пяточно-коленной пробы затруднено в связи с наличием пареза в ногах. Тазовые функции контролирует. В клиническом анализе крови сохраняется анемия: гемоглобин 112 г/л (норма 120150), эритроциты 3,13 х 1012 (норма 3,7-4,7), СОЭ 20 мм/ч (норма 5-15), однако в сравнении с результатами месячной давности отмечается положительная динамика указанных показателей. В биохимическом анализе крови: ГГТ - 233 ед/л (норма <32), АЛТ - 28 ед/л (норма <33,0), АСТ - 70 ед/л (норма <33,0). Уровень креатинфосфокина-зы (КФК) - 92 ед/л (норма <167), креатинин - 64 мкмоль/л (норма 50-98), калий - 4,7 ммоль/л (норма 3,5-5,1). Инсулиноподобный фактор роста - 1 (^-1) 181 нг/мл (норма 109-284). Маркеры вирусных гепатитов отрицательны. Анализ цереброспинальной жидкости: белок 0,19%о (норма 0,16-0,33%о), цитоз - 4 клетки в 1 мм3 (норма 0-5). С целью оценки функционального состояния тонких волокон нервов верхних и нижних конечностей проведено количественное сенсорное тестирование. Выявлено повышение порога холодовой чувствительности в кистях и стопах. Показатели тепловой и болевой чувствительности не изменены.
Для оценки состояния толстых миелинизированных волокон нервов верхних и нижних конечностей выполнена электронейромиография (ЭНМГ). Выявлено поражение двигательных и чувствительных волокон нервов ног по типу миелинопатии в дистальных и проксимальных сегментах нервов. Поражение чувствительных волокон нервов верхних и нижних конечностей в виде сочетания миелино- и аксонопатии (табл. 1).
Таблица 1. Результаты ЭНМГ
Исследуемые нервы Двигательные волокна Чувствительные волокна
амплитуда, мВ Скорость распространения возбуждения (СРВ), м/с Резидуальная латенция (РЛ), мс F-волна, средняя скорость, м/с амплитуда, мкВ СРВ, м/с
Срединный 8,8-8,0 (норма ¿3,5) 45,0 (норма ^ 50) 2,8 (норма «2,5) 52,8 (норма ^ 50) 0% выпадений (норма до 20%) 8,5 (норма ¿7,0) 43,0 (норма ¿50)
Локтевой 7,9-7,2 (норма Н,5) 49,0 (норма ^ 50) 1,9 (норма «2,5) 16,4 (норма ¿5,0) 39,0 (норма ¿50)
Бедренный 4,6 (норма ^ 3,5) 4,6 м (норма до 4,2)
Малоберцовый 3,0-2,4 (норма ^ 3,0) 36,0 (норма ^ 40) 3,1 (норма « 3,5) Ответ не получен (норма ¿5,0)
Большеберцовый 10,7-7,2 (норма ^ 3,5) 37,0 (норма ^ 40) 2,8 (норма « 3,5) 37,1 (норма ^ 40) 0% выпадений (норма до 30%)
Икроножный 2,1 (норма ¿4,2) 33,0 (норма ¿46)
Таблица 2. Данные игольчатой ЭМГ
Исследуемая мышца Длительность ПДЕ, мс Амплитуда ПДЕ, мкВ Спонтанная активность
Четырехглавая мышца бедра справа (латеральная головка) 10,3 (норма 11,8) -13% (норма ±12%) Средняя 1 027 (норма 600-700) Макс. 2 264 (норма 1 000-1 500) 0 ПФ, 0 ПОВ, 0 ПФц (в норме не регистрируются)
Передняя большеберцовая мышца справа 10,0 (норма 11,6) -14% (норма ±12°%) Средняя 1 180 (норма 700-900) Макс. 1480 (норма 1 000-1 500) 1 ПФ, 2 ПОВ, 0ПФц (в норме не регистрируются)
Рисунок 1. МРТ мышц бедер и голеней в Т1-импульсной
последовательности
Ш Л
» *
ШУ
а. МРТ мышц бедра в Т1-импульсной последовательности. Аксиальный срез. Выявляется визуальная гипотрофия передней группы мышц бедра (белые стрелки), а также начальные признаки жировой дегенерации задней группы мышц бедра (черные стрелки)
б. МРТ мышц голени в Т1-импульсной последовательности. Аксиальный срез. Выявляются начальные признаки жировой дегенерации во всех группах мышц голени (указаны стрелками)
Для уточнения уровня поражения периферического нейромоторного аппарата и выявления денервационной спонтанной активности мышечных волокон методом игольчатой электромиографии (ЭМГ) исследованы латеральная головка четырехглавой мышцы бедра и передняя большеберцовая мышца. Выявленные изменения параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) в виде увеличения амплитуды ПДЕ при близких к норме показателях средней длительности не позволяют дифференцировать невральный и мышечный уровень поражения. Наличие спонтанной денервационной активности в дистальной мышце свидетельствует о текущем денерва-ционном процессе, что более характерно для неврально-го уровня поражения (табл. 2).
Для визуальной оценки состояния скелетных мышц проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) мышц нижних конечностей. При исследовании мышц бедра выявляются начальные проявления жировой дегенерации
с небольшими участками повышения МР-сигнала на Т1-импульсной последовательности в задней группе мышц. Визуально отмечается гипотрофия передней группы мышц бедра. При исследовании мышц голени выявляются начальные проявления жировой дегенерации с небольшими участками повышения МР-сигнала на Т1-импульсной последовательности от всех групп мышц. Визуально гипотрофии мышц голени нет. В режиме STIR МР-сигнал повышен от задней группы мышц голени (рис. 1).
С целью уточнения уровня и характера поражения периферического нейромоторного аппарата проведено морфологическое и морфометрическое исследование биоптата латеральной головки четырехглавой мышцы бедра. По данным морфологического исследования не выявлено признаков некроза, воспалительной инфильтрации, а также «феномена группировки» мышечных волокон, характерного для денервации. По данным морфоме-трического исследования определяется уменьшение площади поперечного сечения (ППС) мышечных волокон обоих типов. ППС волокон II типа (быстрых) составила 2 707 мкм2 (норма > 4 400 мкм2), ППС волокон I типа (медленных) - 3 486 мкм2 (норма > 4 600 мкм2) (рис. 2).
Учитывая нарастание неврологической симптоматики в течение 1-1,5 мес. в виде периферических двигательных и чувствительных расстройств, проводился диффе-
Рисунок 2. Морфометрическое исследование площади поперечного сечения мышечных волокон
t 1 » а | 1 1 б
\ \ I 1 t ( г
» в
Иммунофлуоресцентное мечение волокон I типа - «а» пациент, «б» контроль; II типа - «в» пациент, «г» контроль (20-кратное увеличение объектива). Стрелками указаны меченые волокна
а
ренциальный диагноз с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией (ХВДП). Однако дебют заболевания с ощущения жжения в стопах, свидетельствующего о поражении тонких волокон нервов, отсутствие белково-клеточной диссоциации по результатам анализа цереброспинальной жидкости, данные ЭНМГ (отсутствие феномена дисперсии, характерного для деми-елинизирущего процесса) делают диагноз ХВДП маловероятным.
Прогрессирующее нарастание двигательных нарушений в проксимальных, а затем и в дистальных отделах ног на фоне ускорения СОЭ, повышения АСТ, АЛТ, С-реак-тивного белка требовало исключения воспалительной миопатии (полимиозита). Отсутствие болезненности мышц, наличие чувствительных нарушений, нормальный уровень КФК в плазме крови, отсутствие признаков отека мышечной ткани при МРТ мышц ног, отсутствие признаков некроза и воспалительной инфильтрации по данным морфологического исследования позволили исключить воспалительный характер поражения мышц.
Таким образом, у пациентки с длительным токсическим анамнезом на фоне очередного алкогольного эксцесса развиваются двигательные нарушения в виде периферического тетрапареза, в ногах преимущественно проксимального, а также расстройства чувствительности по полиневропатическому типу. Лабораторные показатели указывают на нарушение функции печени. Результаты электрофизиологического обследования свидетельствуют о сочетанном аксональном и демиелинизирующем поражении нервов ног. Выявлены также признаки жировой дегенерации всех групп мышц голени.
Подострое развитие неврологической симптоматики на фоне запойного характера употребления алкоголя в сочетании с дефицитом питания и возможной патологией желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции) позволило предположить развитие смешанной (токсической и дефицитарной) полиневропатии.Преимущественно проксимальное симметричное распределение мышечной слабости в ногах, наличие гипотрофии передней группы мышц бедра, выявленное при МРТ мышц, уменьшение ППС волокон I и II типа по данным морфометрического исследования биоптата латеральной головки четырехглавой мышцы бедра указывают на наличие у пациентки хронической алкогольной миопатии.
Клинический диагноз: дистальная симметричная моторно-сенсорная полиневропатия дефицитарного и токсического генеза. Хроническая алкогольная миопатия.
Проводилась терапия препаратами альфа-липоевой кислоты в терапевтической дозе 600 мг/сут в/в капельно №10, с последующим переходом на прием таблетирован-ной формы 600 мг/сут, нейротропными витаминами группы В (Нейробион) - 3,0 в/м №12 с последующим переходом на пероральный прием по 1 таблетке 3 р/день. Двигательная реабилитация включала занятия лечебной физкультурой, массаж. Для купирования невропатического болевого синдрома использовались антиконвульсанты (финлепсин 400 мг/сут). Рекомендован отказ от алкоголя, полноценное сбалансированное питание, продолжить
прием таблетированных форм препаратов альфа-липое-вой кислоты 600 мг/сут - курс 8 нед., Нейробиона по 1 таблетке 3 раза - курс 8 недель. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в дистальных и проксимальных отделах конечностей, уменьшения жжения в голенях и стопах.
ОБСУЖДЕНИЕ
В представленном случае у пациентки, длительно злоупотребляющей алкоголем, на фоне запоя отмечалось подострое развитие расстройств чувствительности по полиневропатическому типу, а также двигательных нарушений с симметричным распределением мышечной слабости преимущественно в проксимальных отделах конечностей.
Наиболее частым проявлением алкогольной болезни является алкогольная полиневропатия (АПН). По данным различных авторов, частота клинических форм АПН составляет 9-30%, а субклинических форм - до 50-67% [7]. В патогенезе развития обсуждаются два основных механизма: прямое токсическое действие этанола и его метаболитов и дефицит витаминов группы В, в первую очередь тиамина, возникающий как на фоне алиментарного дефицита во время запоев, так и в результате нарушения всасывания при наличии синдрома мальабсорбции [1, 2, 7].
Наиболее частым проявлением алкогольной болезни является алкогольная полиневропатия. По данным различных авторов, частота клинических форм АПН составляет 9-30%, а субклинических форм - до 50-67%
Клиническими симптомами токсической АПН являются неприятные болезненные ощущения, парестезии в стопах и голенях, развивающиеся и нарастающие постепенно в течение нескольких месяцев или лет. Характерно наличие болевого синдрома, болезненных мышечных сокращений (крампи) в ногах. При неврологическом обследовании выявляются нарушения поверхностной, а в тяжелых случаях и глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей, снижение ахилловых рефлексов, слабость в дистальных группах мышц ног, преимущественно в разгибателях стоп. Также отмечаются вегетативные расстройства в виде нарушения потоотделения, изменения окраски кожных покровов, отечности и гиперпигментации кожи. В целом сенсорные нарушения доминируют над моторными [1, 7, 8]. В дебюте заболевания у пациентки отмечался болевой синдром, в виде интенсивного чувства жжения в стопах с последующим распространением до уровня коленных суставов, развившийся через месяц после запоя в период абстиненции. Данное состояние расценено как проявление токсической полиневропатии с преимущественным поражением тонких волокон ног. Обращает внимание усиление болевого синдрома в период отмены алкоголя. В ряде исследований показано, что этанол является
селективным ингибитором NMDA-рецепторов. При хронической алкогольной интоксикации возможно компенсаторное повышение активности NMDA-рецепторов после прекращения приема алкоголя с развитием ней-рональной гипервозбудимости, что, вероятно, имело место в представленном случае [1].
В патогенезе развития обсуждаются два основных механизма: прямое токсическое действие этанола и его метаболитов и дефицит витаминов группы В, в первую очередь тиамина, возникающий как на фоне алиментарного дефицита во время запоев, так и в результате нарушения всасывания при наличии синдрома мальабсорбции
Более сложным является вопрос дифференциальной диагностики в случаях остро-подострого развития вялого тетрапареза у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Развитие мышечной слабости в дистальных отделах ног в сочетании с парестезиями являются клиническими симптомами АПН с дефицитом тиамина. При данной форме невропатии возможно доминирование как сенсорных, так и моторных нарушений, характерно также острое или подострое развитие симптоматики. При неврологическом обследовании выявляется снижение всех видов чувствительности по полиневропатическому типу, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, слабость и гипотрофия дистальных групп мышц конечностей [2, 4, 8]. В представленном случае развитие двигательных нарушений в виде вялого, преимущественно дистального, тетрапареза в течение месяца после появления чувства жжения в стопах и голенях, на фоне диспепсических явлений, сопровождающихся снижением массы тела, является проявлением дефицитарной полиневропатии. Таким образом,у пациентки отмечается сочетание токсической и дефицитарной форм АПН.
Обращает внимание, что, наряду с наличием дистальных парезов, у больной выявлялась симметричная слабость в проксимальных группах мышц ног. Пациентка не могла встать из положения низкого приседания без помощи рук. Данные симптомы развились в течение 1-1,5 мес. после запоя параллельно с симптомами АПН. Отсутствие болезненности мышц, нормальный уровень КФК, калия в плазме крови, отсутствие отека мышечной ткани при МРТ-исследовании позволили исключить такие состояния, как острая некротизирующая миопатия, острая гипокали-емическая и воспалительная миопатия.
Ранее наличие симметричной проксимальной мышечной слабости у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией рассматривалось как проявление алкогольной невропатии, приводящей к развитию денерваци-онных изменений скелетных мышц. Но морфологическое исследование биоптатов мышечной ткани у больных с проксимальными парезами на фоне хронической алкогольной интоксикации выявило отсутствие характерных для денервации изменений в виде «феномена группи-
ровки» мышечных волокон [9]. Полученные данные позволили утверждать, что хроническая алкогольная миопатия является самостоятельным, независимо развивающимся проявлением алкогольной болезни, которое, однако, может сочетаться с алкогольной полиневропатией [3-5].
ХрАМ характеризуется наличием слабости мышц бедер, тазового и - в ряде случаев - плечевого пояса, затруднением при ходьбе, болезненными судорогами и похуданием мышц. Результаты игольчатой ЭМГ не выявляют характерного миопатического паттерна и признаков денервации мышечных волокон, а уровень КФК в плазме крови, как правило, не превышает норму. Указанные особенности отмечались и в наблюдаемом случае. В настоящее время большинство исследователей считают проведение биопсии проксимальных скелетных мышц (дельтовидная, четырехглавая мышца бедра) с последующим морфологическим и морфометрическим исследованием «золотым стандартом» диагностики ХрАМ [3]. Результаты морфометрического анализа показали наличие атрофии мышечных волокон с уменьшением ППС волокон II типа (быстрых) при относительной сохранности волокон I типа (медленных). В случаях длительного злоупотребления алкоголем возможно уменьшение ППС мышечных волокон обоих типов. Также установлено, что атрофические изменения мышечных волокон не сопровождаются их некрозом и явлениями воспалительной инфильтрации [3, 4, 10, 11]. В биоптате мышечной ткани пациентки выявлено уменьшение ППС обоих типов, что говорит о длительности злоупотребления алкоголем.
К преимуществам препарата Нейробион следует отнести наличие парентеральной (раствор для инъекций) и таблетированной лекарственных форм, что дает возможность комбинировать курсы парентерального и более длительного перорального приема препарата
Наиболее вероятным механизмом развития ХрАМ является снижение синтеза белка в мышечных волокнах, обусловленное в первую очередь снижением интенсивности трансляционных процессов на рибосомах. К основным регуляторам синтеза белка в мышце относят сомато-тропный гормон, инсулиноподобный фактор роста - I (IGF-I) и его основной связывающий белок [12]. Хроническое потребление алкоголя снижает уровень циркулирующего в крови IGF-I в основном из-за снижения синтеза и секреции его печенью [13]. Снижение содержания в мышечной ткани IGF-I может вызывать атрофиче-ский процесс, который наблюдается при ХрАМ [3, 12, 13]. В случае нашей пациентки уровень IGF-I оставался в пределах референсных значений, что может быть объяснено острым токсическим поражением печени и возможностью отсроченного изменения данного показателя.
Действие IGF-I в мышечном волокне реализуется посредством сложного каскада сигнальных молекул, ведущей из которых является фермент - mTOR (mam-
maLian target of rapamycin) - протеинкиназа, которая играет ключевую роль при передаче сигнала о синтезе белка в скелетной мышце. Помимо инсулиноподобного фактора роста I, mTOR-комплекс может быть активирован аминокислотой лейцин. Имеются данные о положительном эффекте применения лейцинсодержащей смеси, способствующей стимулированию процессов белкового синтеза, что в перспективе может быть использовано с терапевтической целью в случаях ХрАМ [14].
Лечение нервно-мышечных осложнений алкогольной болезни требует комплексного подхода, и в первую очередь представляет собой отказ от приема алкоголя. Не менее важным является восстановление полноценного сбалансированного питания с достаточным количеством витаминов и белка, двигательная реабилитация пациента. В связи с доказанной ролью оксидативного стресса для лечения нервно-мышечных нарушений при алкогольной болезни применяются препараты альфа-липоевой кислоты [15]. В случаях дефицитарной формы АПН широко используются витамины группы В: В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В12 (цианокобаламин), в т. ч. в виде комбинированных препаратов, к которым относится Нейробион («Мерк», Германия). К преимуществам препарата Нейробион следует отнести наличие парентеральной (раствор для инъекций) и таблетированной лекарственных форм, что дает возможность комбинировать курсы парентерального и более длительного перо-рального приема препарата. При наличии синдрома мальабсорбции целесообразно пролонгировать парентеральное введение препарата. Отсутствие лидокаина в инъекционной форме препарата Нейробион позволяет
снизить риск аллергических и кардиотоксических реакций. Содержание трех витаминов В1, В6 и В12 в таблетированной форме Нейробиона сохраняет преемственность нейротропной терапии после курса инъекций. При наличии у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией синдрома мальабсорбции целесообразно пролонгировать парентеральное введение Нейробиона (6-12 инъекций). Витамины группы В могут назначаться и при отсутствии их дефицита в связи с активным участием в биохимических процессах, обеспечивающих нормальную деятельность структур нервной системы [16]. Перспективным представляется дальнейшее изучение эффективности лейцин-содержащих смесей для восстановления объема мышечных волокон у пациентов с ХрАМ [17].
Отсутствие, лидокаина в инъекционной форме препарата Нейробион позволяет снизить риск аллергических и кардиотоксических реакций
Таким образом, полиморфизм клинических проявлений алкогольной полиневропатии и миопатии, случаи с остро-подострым развитием нервно-мышечных нарушений требуют проведения диагностического поиска с целью исключения воспалительных, токсических, метаболических и дизиммунных полиневропатий и миопатий. Своевременная постановка точного клинического диагноза позволяет провести эффективную этиотропную и патогенетическую терапию. ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Ангельчева О.И., Зиновьева О.Е., Яхно Н.Н. Нервно-мышечные нарушения при хроническом алкоголизме. Учебное пособие. М.: МЕДпресс-Информ, 2009, 70 с.
2. Koike H, Iijima M, Sugiura M, Mori K, Hattori N, Ito H., Hirayama M., Sobue G.. ALcohoLic neuropathy is cLinicopathoLogicaLLy distinct from thiamine-defi-ciency neuropathy. Ann Neurol, 2003, 54(1): 9-29.
3. Зиновьева О.Е., Шенкман Б.С. Алкогольная мио-патия. Неврологический журнал, 2007, 5: 4-8.
4. Sharma SC, Ray RC, Banerjee AK, Lakshmanan C. Chronic muscLe wasting in aLcohoLics - a histochemicaL and biochemicaL study. Indian J Pathol Microbiol, 1990, 33: 244-249.
5. Hunter RJ, Neagoe C, JarveLainen HA, Martin CR, Lindros KO, Linke WA, Preedy VR. ALcohoL affects the skeLetaL muscLe proteins, titin and nebuLin in maLe and femaLe rats. J. Nutr., 2003, 133: 1154-1157.
6. Preedy VR, Crabb DW, Farres J, Emery PW. ALcohoLic myopathy and acetaLdehyde. Novartis Found Symp, 2007, 285: 158-177.
7. Ангельчева О.И., Зиновьева О.Е. Вопросы патогенеза и лечения алкогольной полиневропатии. Эффективная фармакотерапия. Неврология и Психиатрия, 2005, 3: 73-76.
8. Koike H, Mori K, Misu K, Hattori N, Ito H, Hirayama M, Sobue G. PainfuL aLcohoLic poLy-neuropathy with predominant smaLL-fiber Loss and normaL thiamine status. Neurology, 2001, 56(12): 1727-32.
9. MiLLs KR, Ward K, Martin F, Peters TJ. Peripheral neuropathy and myopathy in chronic aLcohoLism. Alcohol. Alcohol., 1986, 21: 357-362.
10. Preedy VR, Adachi J, Ueno Y, Ahmed S, MantLe D, MuLLatti N, Rajendram R, Peterset TJ. ALcohoLic skeLetaL muscLe myopathy: definitions, features, contribution of neuropathy, impact and diagnosis. European Journal of Neurology, 2001, 8: 677-687.
11. Martin F, Ward K, SLavin G, Levi J, Peters TJ. ALcohoLic skeLetaL myopathy, a cLinicaL and pathoLogicaL study. О J Med, 1985, 55: 233-251.
12. Lang CH, Frost RA. RoLe of growth hormone, insuLin-Like growth factor-I, and insuLin-Like growth factor binding proteins in the cataboLic response to injury and infection. AnaboLic and
cataboLic signaLs. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 2002: 271-279.
13. Lang СН, Frost RA, Svanberg Е, Vary TC. IGF-I/ IGFBP-3 ameLiorates aLterations in protein synthesis, eIF4E avaiLabiLity, and myostatin in aLcohoL-fed rats. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2004, 286: 916-926.
14. Anthony JC, Yoshizawa F, Anthony TG, Vary TC, Jefferson LS, KimbaLL SR. Leucine stimuLates transLation initiation in skeLetaL muscLe of postabsorptive rats via a rapamycin-sensitive pathway. J Nutr, 2000, 130: 2413-2419.
15. Бустаманте Д., Лодж Д., Маркоччи Л., Тришлер Г. Метаболизм а-липоевой кислоты в печени при различных формах патологии. Межд. Мед. журн., 2001, 2: 133-142.
16. Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А., Строков И.А. Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний. РМЖ, 2009, 17(11): 776-783.
17. Lang CH, Frost RA, Deshpande N, Kumar V, Vary TC, Jefferson LS, KimbaLL SR. ALcohoL impairs Leu-cine-mediated phosphoryLation of 4E-BP1, S6K1, eIF4G, and mTOR in skeLetaL muscLe. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2003, 285(6): 1205-1215.
