CC BY
44УДК 616.995 ББК 55.177-59
Н.И. Тумольская, N.I. Tumolskaya,
д.м.н, профессор, врач-инфекционист Клинико- MD, prof., infectious diseases doctor of the Clinical
диагностического центра Первого МГМУ and diagnostic centre of the First MSMU named
им. И.М. Сеченова after I.M. Sechenov
СЛУЧАИ ОПИСТОРХОЗА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ THE CASE OF HEAVY COURS OF OPISTHORCHIASIS
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Нелли Игнатьевна Тумольская, врач-инфекционист Клинико-диагностического центра
Адрес: 119435, г. Москва, ул. М. Пироговская, д. 20
Телефон: 8 (495) 246-26-96
E-mail: dtumolskaya@mail.ru
Статья принята к печати: 10.12.2012
Аннотация. В настоящем исследовании рассматривается случай 43-летнего пациента мужского пола, живущего в эндемичном для описторхоза районе. У пациента наблюдалась спленоктомия после травматического разрыва селезенки 32 года назад. Среди клинических симптомов были следующие: лихорадка, гепатомегалия, лейкоцитоз, гиперэозинофилия. Серологические тесты с паразитическими инфекциями показали отрицательный результат. УЗИ брюшной полости и КТ выявили наличие печеночной паренхимы (2-3 см), диагноз «метастаз». Диагностическая лапаротомия, биопсия и морфологическое изучение показало, что холангиогепатит, эозинофилия и постепенное развитие некроза печеночной паренхимы. Диагноз «описторхоз» был установлен 2 месяца ранее после серологического теста с антигеном O. felineus. Клинический диагноз был установлен: «суперинвазивный описторхоз». Особенности курса протекания тяжелого заболевания были рассмотрены с точки зрения трудности установления точного диагноза.
Annotation. The present study reports one case 43-year-old male patient, living in an opistorchiasis endemic area. The patient had splenectomia after traumatic rupture of spleen 32 years ago. The clinical symptoms were fever, hepatomegaly, hyperleucocytosis, hypereosinophilia. The serological tests with parasitic and infectious diseases were negative. Abdominal ultrasound and CT revealed 2-3 cm focuses in hepatic parenchyma, diagnosed as metastatics. Diagnostic laparotomy, biopsy and morphology investigation revealed cholangiohepatitis, eosinophilia and step by step necrosis of hepatic parenchyma. The diagnosis of opistorchiasis was established 2 month later by serological test with antigen O. felineus. Clinical diagnosis was superinvasive opistorchiasis. The recovery after treatment with biltricide. The causes of peculiarity and seriously cours of disease and difficulty of diagnosis was discussed.
Ключевые слова. Описторхоз, паразитология, клинический диагноз. Key words. Opisthorchiasis, parasitology, clinical diagnosis.
Описторхоз (шифр по МКБ 10 - В66.0) — паразитарное заболевание хронического течения, вызываемое паразитированием половозрелой формы трематоды Opistorchis felineus и характеризующееся поражением желчевыделительной системы и протоков поджелудочной железы, морфологической основой которого является катаральное, продуктивное или гнойное воспаление.
Описторхоз — одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний человека в России. Очаги описторхоза в России имеются на территории Обь-Иртышского бассейна, в бассейне рек Волги, Камы, Урала, Дона, Северной Двины, Днепра и других [1-5].
В ранней стадии описторхоз протекает как острое инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождаясь поражением печени аллергической природы [6—9]. В хронической стадии инвазия протекает с выраженными в различной степени симптомами поражения преимущественно гепатоби-лиарной системы [6, 10, 11]. В эндемичных очагах описторхоза население вследствие повторных заражений нередко страдает суперинвазионной формой инвазии, характеризующейся более тяжелым течением и более выраженными морфологическими изменениями печени [12—14].
В настоящем сообщении приводим наблюдение больного описторхозом тяжелого течения.
Больной Б.В. 46 лет, постоянно проживает в Усть-Каменогорске. Заболел остро среди полного здоровья: 22.09.11 г. поднялась температура до 40°С, озноб, боли в правом подреберье. Госпитализирован в инфекционное отделение, где диагноз инфекционного заболевания был снят, переведен в терапевтическое отделение для дальнейшего обследования.
Эпиданамнез больного: постоянно проживает в Усть-Каменогорске, регулярно употребляет речную рыбу в вареном, жареном, слабосоленом, вяленом виде. В 2005 г. посещал Танзанию, 2 года назад выезжал в командировки Аргентину, Венесуэлу, Монголию. Животных в доме не имеет, охотой не занимается.
При поступлении состояние средней тяжести, лихорадит до 39°С. Со стороны внутренних органов при осмотре патологии не выявлено. В крови: лейкоцитоз до 10,5х109/л. Эоз. 22 — 60%. Результаты ИФА с антигенами O. felineus, L. intestinalis, E. granulsus, T. spiralis — отр.. с АГ. Ascaris lumbricoides — положительны в титре 1:800. Серологические реакции на бруцеллез, брюшной тиф, листериоз, лептоспироз — отр. Бактериологическое исследование фекалий на дизентерию, тифопара-тифозную группу — отр. Посев крови на стерильность (повторно) — роста нет. Миэлограмма: число эозинофилов различной степени зрелости с преимуществом зрелых клеток 44%. Маркеры гепатита, ВИЧ — отр. Туберкулез исключен. При СКТ органов грудной клетки и брюшной полости: небольшой гидроторакс справа, следы жидкости в левой плевральной полости; гепатомегалия, портальная гипертензия, лимфаденопатия воротных параор-тальных, мезентериальных лимфоузлов, очаговые изменения в паренхиме печени, расцененные как метастазы. Переведен в хирургическое отделение, где больному выполнена диагностическая лапаро-томия.
При ревизии брюшной полости на капсуле S 4 печени обнаружен плотный узел до 2—3 мм, спаечный процесс между печенью и диафрагмой, в левом подреберье остатки селезенки (спленэктомия в детстве по поводу разрыва селезенки); при пальпации в толще паренхимы печени пальпируются плотные узлы до 2—3 см,. увеличение лимфатических узлов — мезентериальных, параортальных, ворот печени. Биопсия (печень, лимфатический узел).
При гистологическом исследовании: фолликулярная реактивная гиперплазия лимфатических узлов. В печени картина холангита и холангиогепати-та с выраженной эозинофильной инфильтрацией, ступенчатые некрозы гепатоцитов, формирующийся фиброз портальных трактов. Состояние больного оставалось тяжелым, высоко лихорадил. Выписан по собственному желанию, выехал в Москву, где самостоятельно обратился в НИИ СП им. Н.В. Скли-фосовского
При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,6°С, резкая слабость, болезненность при пальпации области правого подреберья. Кожные покровы обычной окраски, моча светлая. Периодически отмечались подъемы температуры до 40°С. В крови: лейкоцитоз 13х109/л, эозинофи-лия 42%, СОЭ 30 мм/час. Ферменты печени, онко-маркеры АФП, СА19—9, РЭА — в пределах нормы. Маркеры ВГВ и ВГСВ отр. При УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, увеличенные мезентериальные лимфоузлы до1,7 см. РКТГ органов брюшной полости: гепатомегалия до 21x13x15см. В 8 6 участок фиброза 3,1x2,7 см без четких контуров (вероятно после абсцедирования), мелкая киста печени, косвенные признаки портальной гипертензии, лимфатические узлы в воротах печени до 1,5 см.
Обсуждались диагнозы лифопролиферативного, системного заболеваний. Однако, учитывая эпида-намнез, клиническую картину заболевания, морфологическую картину поражения печени, больной повторно обследован на описторхоз: исследование фекалий после нагрузки желчегонными и ИФА с антигеном описторхисов. Реакция ИФА положительна: + (42 АЕ). Установлен диагноз: Описторхоз, подострая стадия. Для лечения переведен в ГКБ им. С.П. Боткина, где было проведено лечение биль-трицидом по схеме. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 2 месяца состояние больного вполне удовлетворительное, при исследовании фекалий — яйца описторхисов не обнаружены. Рекомендовано контрольное обследование через 4—6 месяцев.
В данном наблюдении у больного, постоянно проживающего в очаге описторхоза и регулярно употреблявшего речную рыбу, развилась картина острого заболевания, характеризующегося длительной (до 2-х месяцев лихорадкой), гиперэози-нофильным лейкоцитозом, гепатомегалией. значительными структурными изменениями печени.
Особенностью данного наблюдения является наличие опухолевидных образований в печени, выявляемых при СКТ органов брюшной полости и определяемых пальпаторно при оперативной ревизии брюшной полости. Данные образования были расценены как метастазы опухоли неясной первичной локализации. При морфологическом исследовании биопсированных измененных участков печени выявлена картина холангиогепатита с эозинофильной инфильтрацией, ступенчатые некрозы паренхимы печени, пролиферация ретикулоэндотелиальной системы, т.е. изменения характерные для острой стадии описторхоза. Дальнейшие наблюдения установили инволюцию морфологических изменений с формированием очагов фиброза, единичных мелких кист печени.
В данном наблюдении, учитывая постоянное проживание больного в очаге инвазии, регулярное употребление речной рыбы, нельзя исключить возможность суперинвазии. В пользу этого предположения свидетельствует острота и тяжесть клинической картины заболевания, выраженность морфологических изменений (крупные очаги инфильтративно-некротических изменений паренхимы печени, формирующийся фиброз портальных полей, очаговый фиброз паренхимы печени размерами до 3 см — очаг организованного некроза).
Таким образом, в данном случае наряду с морфологическими проявлениями раннего опи-сторхоза имеются морфологические признаки хронического процесса. Эти характеристики заболевания не соответствуют клинико-морфоло-гическим проявлениям первичного острого опи-сторхоза. Имелись серьезные диагностические трудности, обусловленные тяжестью клинической картины, выраженностью структурных изменений в печени, РЭС, определяемых при инструментальном и морфологическом исследованиях а также отсутствием яиц возбудителя в фекалиях и отрицательной ИФА с описторхозным антигеном в первые 2 месяца заболевания. Помимо вероятных технических погрешностей лабораторных исследований, в данном наблюдении следует учитывать также возможность особенностей иммунного ответа на инвазию. При отсутствии выявляемого специфического антительного ответа не исключается вероятность наличие циркулирующего антигена или иммунных комплексов, которые не определялись у больного. Противоописторхозные антитела в достаточно высоком титре появились больного после стихания острых проявлений заболевания, его перехода в подострую стадию. Нельзя исключить также возможность особенностей иммунного ответа на инвазию у больного со спленэктомией. (спленэктомия проведена в подростковом возрасте).
Данное наблюдение указывает на необходимость тщательного обследования больных при подозрении на паразитарную инвазию и необходимость расширения спектра диагностических тестов.
Список литературы
1. Беэр С.А., Лысенко А.Я. Паразитологический профиль России: один из возможных путей оценки // Региональные проблемы и управление здоровьем населения России (выпуск второй). — М.: АЕН РФ, 1996.
2. Лысенко А.Я., Беэр С.А. Паразитарные болезни в России (региональный аспект проблемы) // Региональные проблемы здоровья населения России. — М.: АЕН РФ, 1993.
3. Описторхоз: теория и практика / Под ред. Сергиева В.П. и Беэра С.А. — М., 1989.
4. Павлюков И.А., Мефодьев В.В., Шелиханова Р.М. Паразитарные заболевания (описторхоз, дифиллоботри-оз, тениаринхоз, эхино-альвеококкоз, трихинеллез) в северо-восточном регионе Тюменской области: районирование, прогноз // Тезисы докладов областной посвященной 70-летию санитарно-эпидемиологической службы. — Тюмень, 1992.
5. Сергиев В.П., Акимова Р.Ф., Романенко Н.А., Фролова А.А. Распространенность дифиллоботриоза и описторхоза в России в 1992 г. // Здоровье населения и среда обитания: ежемесячный информационный бюллетень РРИАЦ. — 1993. — № 4.
6. Бычков В.Г. Клинико-анатомическая классификация описторхоза // Сов. мед. — 1983. — № 8. — С. 31-35.
7. Мельников В.И., Скареднов Н.И. Клиника острого описторхоза у пришлого населения Обского Севера // Мед. параз. и параз. бол. — 1979. — № 5. — С. 12-16.
8. Tappe D. and Triefenbach R. Histopathological diagnosis of opisthorchiasisa in an immigrant // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 2010. — Vol. 83(4). — P. 734-735.
9. Traverso A., Repetto E., Magnani S. еt al. // Eur. J. Clin. Mi-crobiol. Infect. Dis. — 2012. — Vol. 31(6). — P. 1089-1093.
10. Плотников Н.Н. Описторхозы // Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней. — Т. IX. — М., 1968. — С. 408-416.
11. Lim J.H. // Korean J. Radiol. — 2011. — Vol. 12(3). —P. 269-279.
12. Бычков В.Г., Соловьева О.Г., Кадиева Е.Д., Иванова Л.А. и др. Морфогенез и структурные изменения внутренних органов при суперинвазионном описторхозе // Morfologia. — 2011. — Vol. 140(5). — P. 22-27.
13. Малышева Л.Г. Морфогенез печени при суперинвазионном описторхозе, экспериментальное исследование // Авт. дис... канд. мед. наук. — Новосибирск, 1986. — 19 с.
14. Соловьева О.Г., Беляева М.И., Кадиева Е.Д. и др. // Мед. параз. и параз. бол. — 2011. — № 3. — С. 21-25.
