CC BY
13
медицинскии
советам
А.Г.ПАШИНЯН, д.м.н., профессор, Л.В.ТЕРЕНТЬЕВА, к.м.н., РГМУ, МГМСУ
Случай ненадлежащего оказания акушерско-гинекологической помощи
Судебно-медицинская экспертиза дает экспертное заключение по медицинским вопросам на основании изучения и анализа документов следственного или судебного дела без непосредственного исследования экспертом самих объектов. Успешно разрешить комплекс непростых экспертных вопросов позволяют медико-правовые знания, опыт, эрудиция в вопросах морфологии, тенатогенеза членов судебно-медицинской комиссии. Полноценное и грамотное заключение о наличии причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением неблагоприятного исхода может сделать только комиссионная судебно-медицинская экспертиза. В качестве примера приведем случай из экспертной практики.
В помещении Бюро судебно-медицинской экспертизы г. М. судебно-медицинская комиссия в составе председателя, 4-х членов комиссии, на основании отношения межрайонного прокурора, произвела исследование материалов по жалобе гражданки П., 27 лет (в связи со смертью во время родов ее новорожденного ребенка).
В распоряжение комиссии были предоставлены медицинские документы.
Из подлинных документов гр-ки П. 27 лет из женской консультации №...: беременность первая, соответствующая сроку, предлежание — головное, сердцебиение ясное, сопутствующие заболевания — миома матки, кольпит. В карте имеются результаты клинических анализов крови и мочи (которые проводились неоднократно), мазка на флору и гонорею. (Ведение беременности и диагностика заболеваний женщины велись с рядом нарушений. Так, на протяжении всей беременности не была уточнена локализация миоматозного узла по отношению к плаценте по данным УЗИ, что могло повлиять на состояние плода. Исследование на генитальную инфекцию проводилось некорректно и не в полном объеме. Исследования на энтеровирусы не проводились.)
Из подлинной истории родов из роддома №. следует, что гр-ка П. провела в роддоме 23 койко-дня. Наличие аллергических реакций — отрицает. Анализ RW — отрицательный. После проведения многократных исследований на гонорею обнаружены простейшие. Беременность при поступле-
нии — 39 недель. Гестоз беременных, миома матки. Заключительный диагноз: первые своевременные роды в головном предлежании. Осложнения в родах: преждевременное излитие вод, остро начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Заключение: принимая во внимание эти обстоятельства и наличие необходимых условий, решено закончить роды путем наложения акушерских щипцов. Назначено: кислород, в/в глюкоза с витамином С и ККБ. Произведена эпизиотомия и с очередной потугой в 10.30 головкой вперед родился мертвый мальчик массой 3900 г, рост 54 см. Без вод — 11 ч 30 мин. Положение плода продольное, сердцебиение ясное (дефект оформления документации), ритмичное, предлежащая часть — головка, оценка новорожденного по шкале Апгар 0, послед выделился самостоятельно через 05 минут, детское место целое, оболочки все, короткая пуповина 45 см, обвитие вокруг шеи тугое (нет данных о предпринятых неонатологами реанимационных мероприятиях), кровопотеря в родах — 200 мл. Гемотрансфузии не было. Роженица выписана на 10-й день после родов в удовлетворительном состоянии.
Из подлинной истории развития новорожденного из роддома №. «Абсолютная короткость пуповины. Обвитие пуповины вокруг шеи. Интрана-тальная гибель плода. Подозрение на внутриутробное инфицирование плода. Доношенный, мертвый мальчик родился без сердцебиения и дыхания, без пульсации пуповины. Видимых пороков развития нет».
медицинскии
совет »11-12-20«!
Из протокола вскрытия трупа плода, умершего в роддоме №... «Труп мальчика правильного телосложения, удовлетворительного питания с синюшными кожными покровами и слизистыми. Пуповинный остаток мягкий, белый, обработан пластмассовой скрепкой. Признаков недоношенности или переношенности не обнаружено».
Патологоанатомический диагноз: интрана-тальная асфиксия плода. Жидкая темная кровь в полостях сердца и сосудах. Множество крупнопятнистых кровоизлияний в плевральные листки, эпикард и мягкие мозговые оболочки. Тимомега-лия. Застойное полнокровие внутренних органов.
Гистологическое исследование: острый хори-амнионит, компенсаторные процессы (ангиома-тоз ворсин).
Клинико-анатомический эпикриз: доношенный плод от беременности с гестозом и угрозой прерывания во втором триместре страдал внутриутробной вирусной инфекцией неуточненной этиологии с терратогенным эффектом, с множественными тканевыми пороками (дисхронией) — выраженным мезенхиматозом внутренних органов и другими диспластическими изменениями в легких, сердце, мозге и эндокринной системе. Учитывая воспалительные и компенсаторные процессы в плаценте, можно предположить наличие эндометрита и вирусной инфекции у матери. Необходимо провести обследование родителей.
Заключение. Комиссия судебно-медицинских экспертов, на основании изучения представленных медицинских документов и гистологических препаратов, пришла к следующему заключению:
1. Причиной смерти плода в родах явилось тугое обвитие его шеи неполноценной (относительно короткой) пуповиной, которое сочеталось с увеличением продолжительности второго периода родов (а следовательно, увеличением продолжительности тугого обвития), обусловленным переднеголовным (неблагоприятным для прохождения по родовым путям) вставлением головки и некоторым сужением таза у матери, по данным женской консультации, которое не было убедительно исключено при повторном измерении таза в стационаре. Однако плод во II периоде родов мог бы перенести без каких-либо существенных отрицательных последствий даже такое сочетание неблагоприятных обстоятельств, если бы он не был серьезно инфицирован с одновременным поражением всех органов и тканей.
2. Инфицирование плода, безусловно, было связано с соответствующим состоянием матери, у которой наблюдалось инфицирование одновременно несколькими возбудителями (цитомегало-вирусом, вирусом краснухи, вирусом простого герпеса, хламидиями), в 36 недель беременности при исследовании влагалищной флоры были выявлены простейшие неуточненного происхождения (трихомонады, токсоплазмы), наблюдались воспалительные заболевания половых органов — кольпит (воспаление влагалища), эрозия шейки матки, лихорадочное состояние в послеродовом периоде.
Кроме того, у женщины имелась миома матки, которая могла привести к угрозе прерывания беременности, несвоевременному излитию вод, аномалиям родовой деятельности. Неблагоприятным фактором для беременности и родов являлся и возраст женщины — 27 лет («пожилая первородящая»).
3. Не в полной мере правильно и своевременно была осуществлена врачебная оценка ситуации, закончившейся гибелью плода, что не на всех этапах зависело от действий врачей.
В настоящее время до окончания родов невозможно абсолютно точно поставить диагноз обви-тия пуповины, хотя с некоторой степенью вероятности обвитие можно было предвидеть на основании данных УЗИ и компьютерной томографии. Также в настоящее время невозможно дородовое определение длины пуповины.
Запоздалая постановка диагноза — острой асфиксии во II периоде родов связана с тем, что врачи отошли от принятого плана ведения родов и не проводили кардиомониторное наблюдение плода. При своевременном выявлении этого состояния у врачей имелся бы достаточный запас времени для ускорения родов (и следовательно, для своевременного устранения острой асфиксии) путем экстренного наложения полостных или выходных акушерских щипцов. Было принято запоздалое решение о наложении акушерских щипцов, однако по каким-то причинам они не были применены.
Несмотря на то что за 5 минут до родов еще определялось сердцебиение плода, отсутствуют записи о реанимационных мероприятиях, предпринятых неонатологами.
Обращает на себя внимание тот факт, что врачи указали разные данные о длине пуповины: акушеры — 45 см, что укладывается в границы нор-
медицинскии МС совет»1шш
мы, неонатологи — «абсолютную короткость пуповины», патологоанатом — 20 см, что не требует специальной экспертной оценки.
Учитывая все вышеизложенное нельзя исключить, что смерть плода можно было предотвратить при правильном ведении II периода родов и своевременно предпринятом оперативном родо-разрешении (путем кесарева сечения).
Однако можно с достаточной достоверностью утверждать, что в связи с тем, что плод был внутриутробно инфицирован, а также имелись множественные поражения и пороки развития внутренних органов, для данного новорожденного была высока вероятность наступления летального исхода в первые часы или сутки после родов даже в случае благополучного исхода родов.
В отношении ведения беременной очевидно, что если бы внутриутробное инфицирование плода сразу несколькими возбудителями было выявлено в женской консультации антенатально (до родов), то подход к такой беременности был бы иным, вплоть до предложения женщине прервать беременность по медицинским показаниям ввиду высокого риска поражения плода краснухой, герпесом.
Также имеются замечания по ведению беременной в стационаре до родов. Они касаются недостаточно внимательного отношения врачей к некоторым данным: на сроке 36 недель беременности при амбулаторном УЗИ определялся «фрагмент пуповины в области шеи», исключение диагноза анатомически суженного таза было проведено недостаточно убедительно — на основании установления только 4 из 20 существующих параметров. Отмечается несколько агрессивное ведение беременности, которое заключалось в том, что врачи стационара стремились скорее добиться наступления родов (создали гормональный фон, интрацервикально ввели препидил-гель), несмотря на то что при доношенной беременности у женщины шейка матки была недостаточно готова к родам. Однако в решении вопроса о причинно-следственной связи между допущенными недостатками в оказании медицинской помощи матери и плоду и смертью последнего все это не имеет главенствующего значения.
Председатель комиссии (подпись) Члены комиссии (подпись)
?
СЪЕЗД ПЕДИАТРОВ РПССИИ ■АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ:' 16-19 феврялр ЕМЭ
I VI --сIгв1 ■ Ч-УЛ :>1 "-Н I■ ■111 +Н||:-.|И ^
>ил1Шьс кшпеш
СгК'З Рг-гг■ Iг г[шпш1М1 В.+: л:гч1г. тиглт г Г1-"-'■ ■' '¿'Я Сьсн^ гкфц-р» Р:[[м ПнгсйниСиаааштгщтнфкырь; H3JiH.- li-.m-. (долрлмга-Зпдовд-! П№ |М. [(1,Ш>1Н1.>к| I к.Нгчни ■ I....... Л (ГШ,. ¡.цн. ||<Г№№ 'V* -М ¿Л0ДО-Р н II
датфовдпчи^ (><сл|иы ц гн#шрж нч^члцЧжчп***: бнвдкпщшпичян члцн Артист* п печени Ш" ятага еш(ч и цнпы! чоСрр^ В та момента гцифй^о^у^га лишгн» йкг^ца лю«^-
мч Ш>№ ЕЛЦИННПВ [П1Н.ШН1И ■ ЫП'фиЦкР ^КПШШ НДОТрН. г ии>"-'и:. Ц4ЕЕ! тсг^и'^ ирНикк uЬl^lШl:ll^w^чEUvгчIJ^^ь=IWlrt^^^íl^™^шClкн■|^^, |щщ 1>11#--1 и^.ипц-ц* ги 1*1 и у™ льни н*еи4нпв ;1№п
щлЕчлрл пгортс: ^ршгора^ЕМ": деинти а^чр'Ч'ЧР ?
шмгиинч: ос-'гиуо иси-лии*: [рте иг о ¿нрурга глЕдогныапочЕфцмсннг/ <Лг:~Е чшп й Црадонглины^ /иг^ки-ч-' ■ с !1*)к:п [Ериф^или
НЬцгрЕкшр 1ор)1Е[г]Е1'т'?апфЬ1~рр иьЕ^г >■4.-.-лглч ИПЕ 1=ц]п "5:30■ \г' и:с ржм' СвАсраа >1 Спгагслр рлосрп. ¡г. Еишии I- падвд:-ы шн ,■
» Кмс/н? Цеч'ьч пин гсра- ■;< ^исшс гфгглигнгся легог е^? и рок зиньее п-л.илк «м Г-ЗУМЫ 1:чи ■
» Кин^зса ЦНСРЛ рвдншссрр [Есрагс^э- >/<]:тпп:н'гш»:-:<ч[|)<ц<<[||« ошр* < ^[г^сдс^и с-У|ег_I.■ ■■ и■-■,1 .■ 11.■ Iр!.Г,1 ■= гчини-.-кыд:
1П1РР 1|] Li.lir.Jb н [ЩГПМ^Ы 1Е:ПСЫ ЛР П/:ГИЧ1ЛМ П[П<1Н]«|[П ЛЭ I цжЛря
ЖЕ '.. зггш! 1и ¡^ипк ■ Кнк>[си -[^срни |.:Т1 г:ца- м Шгодо Iсгс!рл гада- ■ .1: 11 ¡г'-'-Гч !М! г рснсфР-^н ^иснмпр икал - р:- I ивдк 1431 г, ;иУ1ш т ».тр: рI=Iр-|.ц|чтктк ■ до ИК&I
МЕЖДуНДРОД) ЙР1МСДЩЩ СКАН Еь СГАЙКА [р^ДДИ «ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ И РЕБЕНКА 17-« феврагшои года
клипнчнн Г.И^™. м^га-.*! 12,
Цмир А-н гпцмэл
Плшлрпл^ си [щрэм пщигр:ь Н^ыг -Лкш^гыс ■ ■ р■ ■ -Ьиин 1Рфг;ш п[м,-,к:1 1 Е-я Ь'[>:.[1,||]:|д| ,11 vr-jP4HKr.ii РЫ[Г1Р1Л и.ЧГч^ ■ [СйЕН1 - ЛМ5 ч н>-
■■■.г«'|н '¡1.Сл' пррлслшиь^ ;ьлк «4.11-1»: .-»м-^ш.! и ЦрубЭкн.? 11НИ11 щЯпрН №№<| МРСЧВД пкшрнг
Л ми,|[|», кыЫ Зин
- |[гм ч .ЧК1С"!]
' РЛи1ЕР1Р<<1
- ВДДОМРНГ
■ н-|"[пи|ги
- Чилии:!-' и .¡'^¡гП*:.!-^ ии (|'--Ч1*и'н |>0-.1.1 Ш' .11 Ц" щт ^итр-"--!. ил1ГЧ||'|ч".С|[^Ч1ипжн-4« = ™ П ¡чИИигЧ НЧЕЕЧЕ Рг^"ЧИЯ
■ :И|>|Н|Н / ГмШГчИЫ ЦИДМЕ;
■ Г11>.[.! г I■ м -. : 1.1 лI пим
- '1{ЧД1"Р1 Н'НЕгыН^гприК-^Р
■ Гт>11.и1Р|Г1ф>1Ир.1| 'л11п м птритдп
»«фшиахы м ыфШ Г+К1Н" з Ы* п нки
1 ца1цз4-1МЕ,1МЭ1а],та£-1Т1а1 цачвами1,ьи-7МБнкн
орт«мтЕ~-1 Ськцл 11№1 ■ 'А:>га : П:РГП«1. Л ¡г1Н ?
_Н' Чч",-1|Ь И ||-'з|1|1 II ■< ,Т:1-'п1 И'.М ! 11Г.1 й']1:ПН[' - ГСП] и
ОРГЛпШГйР йиС1№Н: й№1||№п наниМ -
Ла-оп<н1Епидо П1ф=р1-и11/к1 п: о:пра:1и /опт
Б к.1'|[> I *А №№1 П.Ггг-НП, № 11ГКФ413Ы' г-мй
