CC BY
26
УДК 618.19-006.441-092.18-071.1-076 doi:10.25298/2221-8785-2022-20-6-650-654
СЛУЧАЙ НЕХОДЖКИНСКОЙ ЛИМФОМЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
®А. В. Шульга1, Е. Л. Черевань2, Е. Л. Савоневич1, О. В. Кривошеева3
1Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь
2Гродненское областное клиническое патологоанатомическое бюро, Гродно, Беларусь 3Гродненская университетская клиника, Гродно, Беларусь
Первичная лимфома молочной железы - редкая опухоль, на которую приходится 0,05-0,53% всех новообразований данной локализации. Обычно при осмотре выявляется безболезненное пальпируемое образование, похожее на рак молочной железы. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома - распространенный тип неходжкинских лимфом, выявляемых на основании гистопатологического исследования. В данной статье описано заболевание у 47-летней белорусской женщины с трехмесячной историей безболезненного образования в левой молочной железе. При биопсии опухоли выявлена диффузная инфильтрация лимфоидны-ми клетками. Иммуногистохимические биомаркеры подтвердили диагноз диффузной В-клеточной лимфомы. После завершения химиотерапии пациентка находится на диспансерном наблюдении, и через 48 месяцев она жива, без активности процесса.
Данный клинический случай отчетливо демонстрирует важность гистологической верификации для последующего адекватного лечения. Комплексный подход, включающий анализ клинико-анамнестических данных, результатов гистологического, иммуногистохимического исследований, позволяет провести современную дифференциальную диагностику редких новообразований молочной железы.
Ключевые слова: опухоли молочной железы, В-клеточная лимфома, диагностика.
Для цитирования: Случай неходжкинской лимфомы молочной железы /А. В. Шульга, Е. Л. Черевань, Е. Л. Савоневич, О. В. Кривошеева // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2022. Т. 20, № 6. С. 650-654. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2022-20-6-650-654
Проблема неходжкинских лимфом (НХЛ) весьма актуальна в современной онкогемато-логии. Гетерогенность данной группы злокачественных заболеваний по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям и прогнозу обоснованно определяют интерес к этой патологии у онко-морфологов [1]. В последние десятилетия отмечен неуклонный рост количества случаев в Беларуси и ряде Европейских стран. НХЛ - наиболее распространенные гематологические опухоли во всем мире, на долю которых приходится почти 3% диагнозов злокачественных новообразований и смертей. Риск заболевания увеличивается с возрастом и достигает своего пика к 60-68 годам, чаще у мужчин европейского происхождения [2, 3].
Существует более 40 разновидностей НХЛ, по данным мировой статистики, наиболее часто выявляются В-клеточные опухоли (более 80%) [4]. Согласно последней классификации ВОЗ (2016), в Европе наиболее распространенные типы - диффузная крупноклеточная (более 30%) и фолликулярная лимфомы [5, 6].
Диагноз заболевания устанавливается на основании морфологического исследования опухоли. Для гистологической диагностики рекомендуется проводить эксцизионную биопсию, которая более информативна у пациентов с впервые выявленным диагнозом. Проводится морфологическое исследование и иммунофе-нотипирование опухоли, а также используются молекулярно-генетические методы. Фенотипи-рование опухоли может проводиться с помощью проточной цитометрии или иммуногистохими-ческих методов. Преимущество проточной цито-метрии - это возможность быстрого получения результата и оценка большого числа антигенов,
недостаток метода - отсутствие корреляции с морфологическим строением опухоли. Имму-ногистохимическое (ИГХ) исследование позволяет оценить экспрессию антигенов с учетом морфологических признаков, дает возможность использовать фиксированный и архивный биологический материал. Основным методом лечения НХЛ признана химиотерапия, применяемая в виде комбинаций курсов цитостатических препаратов с интервалами в несколько недель. Если в ходе лечения не удается достигнуть полной ремиссии или наступил ранний рецидив, обсуждается вопрос о применении высокодозной химио-и лучевой терапии [7].
В последнее время увеличилось количество экстранодальных лимфом, среди которых особое место занимают НХЛ женской репродуктивной системы и молочной железы. По литературным данным, частота первичных лимфом шейки составляет 0,6%, а поражение тела матки - еще более редкое заболевание. В мире не существует целенаправленных исследований этой патологии, встречаются лишь описания отдельных клинических случаев. Лимфома молочной железы (является ли она дебютом заболевания или манифестацией системного поражения) -редкая патология. По данным литературы, первичная лимфома молочной железы составляет 0,05-0,53% всех опухолей данной локализации, менее 1% всех НХЛ и 1,7% - экстранодальных лимфом [8]. Редкость первичных лимфом может быть частично связана с относительным дефицитом лимфоидной ткани в молочной железе. Вторичное поражение молочной железы при НХЛ менее изучено, хотя частота встречаемости составляет около 15% среди всех метастатических опухолей данной локализации [9]. В последних публикациях рассматривается развитие лимфом
в молочных железах с силиконовыми имплан-тами. С момента первого зарегистрированного случая в 1997 г. было описано более 600 женщин с анапластической крупноклеточной CD30-по-зитивной Т-клеточной лимфомой, которая несет клональные перестройки гена Т-клеточного рецептора, а также мутации в сигнальном пути JAK-STAT. В литературе сообщалось о некоторых других гистологических типах лимфомы в связи с грудными имплантатами, включая менее 10 случаев В-клеточного происхождения [10].
Цель работы - продемонстрировать случай НХЛ молочной железы у пациентки, проходившей лечение в онкологическом отделении Гродненской университетской клиники.
Материал и методы
Операционный материал фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине в течение 24 часов, после стандартной проводки препараты были залиты в парафиновую среду НКТОМГХ. Из полученных блоков делались серийные срезы, окрашивались гематоксилином и эозином, а после выбора репрезентативного участка опухоли с условно нормальной тканью срезы монтировались на специальные адгезивные стекла, высушивались и проводились стандартные ИГХ реакции с коммерческими антителами к рецепторам прогестерона (PgR), эстрогенов НЕК2/пеи, К1-67, СD 79 афЬа, CD 3, CD 5, CD 10, СD 20, CD 21, CD 23, В^-2, Ю-67, СусНп D1. Проводились положительные и отрицательные контрольные реакции.
Описание клинического случая
В рассматриваемом случае пациентка С., 47 лет, поступила 11.10.2018 в онкологическое отделение № 2 УЗ «Гродненская университетская клиника» с жалобами на уплотнение левой молочной железы в течение трех месяцев. Состояние при поступлении удовлетворительное. Из анамнеза известно, что менопауза длилась 4 года, жалобы на слабость и лихорадку отсутствовали. Наследственный анамнез был не отягощен.
По результатам УЗИ молочных желез от 01.10.2018 справа определялся диффузный фиброз с очаговыми изменениями. В области соска слева - образование неоднородной структуры с эхонегативными включениями и неровными контурами, размерами 27^33, без компрессии окружающей ткани и изменений регионарных лимфатических узлов.
11.10.2018 проведена маммография (рис. 1): соски не деформированы, кожа справа не утолщена, слева определяется утолщение кожи в околососковой области (до 4 мм). Молочные железы интенсивно уплотнены, неоднородной структуры за счет чередования участков сохраненной железистой ткани и выраженных фи-брозно-кистозных изменений, четких узловых образований справа не выявлено. В околососковой зоне слева (более четко в прямой проекции) определяется неоднородное уплотнение с нечеткими контурами размерами 31^16 мм. На фоне уплотненной структуры молочных желез определяются равновеликие кальцинаты, которые
местами сливаются, достигают диаметра 10 мм справа в околососковой зоне.
Рисунок 1. - Маммография левой молочной железы: определяется неоднородное уплотнение с нечеткими контурами без дополнительных кальцинатов
Figure 1. - Mammogram of the left breast. Note a heterogeneous mass with indistinct margins without associated calcifications
По результатам цитологического исследования от 02.10.2018 в материале были обнаружены плоский эпителий, эритроциты, бесформенные массы. Повторное исследование от 11.10.2018: в пунктате эритроциты, встречаются элементы лимфоидного ряда с большим количеством им-мунобластов, «голые» атипичные, мало сохранные ядра. Заключение дать затруднительно.
По данным лабораторных исследований: общий анализ крови (12.10.2018) СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 8,3 тыс/мкл, из них палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофи-лы - 52%, лимфоциты - 37%, эозинофилы - 1%; эритроциты - 4,7 млн/мкл, гемоглобин - 134 г/л, тромбоциты - 311 тыс/мкл. По результатам коагулограммы: протромбино-вый индекс 104%, МНО 0,94. Группа крови: II (A), Rh - пол. Общий анализ мочи (12.10.2018): соломенно-желтая, прозрачная, рН 5,0, относительная плотность 1015, белок отрицательный, плоский эпителий, лейкоциты - 2-3.
По результатам клинико-лабораторного поиска пациентке выставлен диагноз: злокачественное новообразование центральной части левой молочной железы, T2NxM0 2 стадия, 2 клиниче-
ская группа. Злокачественное новообразование правой молочной железы? (по данным маммографии). Рекомендовано оперативное лечение.
12.10.2018 выполнена секторальная резекция левой молочной железы. Протокол операции: из параареолярного доступа слева рассечены кожа, фасция, клетчатка, отсепарирован кожный лоскут до опухоли, произведена секторальная резекция левой молочной железы до мышц, произведены гемостаз, дренирование. Наложены послойные швы на рану, асептическая повязка. Участок молочной железы с опухолью диаметром до 30 мм отправлен на патогистологиче-ское исследование.
При макроскопическом описании: сектор молочной железы размерами 50*40*50 мм, в центральной части которого определялся один опухолевый узел желто-красного цвета с нечеткими контурами, плотноэластической консистенции, размерами 25*20 мм, расстояние до ближнего края резекции 20 мм. При микроскопическом исследовании в ткани молочной железы опре-
А — опухоль молочной железы с диффузной инфильтрацией злокачественными клетками, нормальный проток*200; B — большие атипичные лимфоидные клетки с везикулярным хроматином, ядрышками, неровными контурами, *400
Рисунок 2. - Злокачественная опухоль молочной железы (окраска гематоксилином и эозином) Figure 2. - Malignant tumor of the breast (H&E stain)
А — medium power view of the breast tumor contains a diffuse infiltrate of malignant cells, normal duct in the section *200. B — high power magnification (*400) showed large atypical lymphoid cells with prominent nucleoli, vesicular chromatin, and irregular nuclear membranes
делялся узел, состоящий из малодифференциро-ванных атипичных клеток, в краях операционных разрезов опухолевого роста не обнаружено (рис. 2). Для уточнения диагноза было проведено ИГХ исследование с определением экспрессии PgR, Е^ НЕК2/пеи, К1-67, СD 79 а^а, CD 3, CD 5, CD 10, СD 20, CD 21, CD 23, В^-2, К1-67, сусНп D1.
Анализ данных ИГХ исследований показал отсутствие реакции с антителами к ER а (рис. 3), PgR, НЕЯ2/пеи, CD 3; CD 5, CD 10, CD21, CD 23, СусНп D1. Положительная реакция с антителами к CD 79 а^а (рис. 4), CD 20 (рис. 5), Вс1 2 (рис. 6). Определялся диффузный тип положительной реакции с маркером пролиферации Ю-67 в более 30% опухолевых клеток (рис. 7).
А — отсутствие реакции с антителами к ERa в опухоли *200; В — отсутствие реакции с антителами к ERa, положительная реакция в протоках молочной железы, *100
Рисунок 3. - Иммуногистохимическое исследование рецепторов к эстрогенам а в молочной железе Figure 3. - Immunohistochemical staining of estrogen receptor а in breast tissue
А — negative immunohistochemical staining for ERa in tumor* 200; В — negative immunohistochemical staining for ERa in tumor, expression in normal epithelial cells of the ducts, *100
Учитывая интерпретацию результатов рутинного гистологического (гематоксилин-эозин) и ИГХ исследований, выставлен заключительный клинический диагноз: C85.1 Диффузная В-кле-точная лимфома с поражением левой молочной железы, 2 клиническая группа.
Рисунок 4. - Экспрессия CD79 alpha клетками опухоли
молочной железы, *200 Figure 4. - Expression of CD79 alpha in tumor of the breast, *200
Рисунок 5. - Положительная экспрессия CD20 клетками опухоли молочной железы, *200 Figure 5. - Positive expression of CD20 in tumor of the breast, *200
Таким образом, анализ послеоперационного материала позволяет установить не только гистологический тип и степень дифференцировки опухолей, но и выполнить дополнительные им-муногистохимические и молекулярно-генетиче-ские исследования.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Положительная динамика, общее состояние позволили выписать пациентку в удовлетворительном состоянии с рекомендациями консультации у гематолога и последующего лечения. После консультации онкогематолога, подтверждения диагноза первичной НХЛ молочной железы в ГУ "Республиканский научно-практический центр онкологии и медицин-
Рисунок 6. - Положительная экспрессия BCL-2 клетками опухоли молочной железы, *200 Figure 6. - Positive expression of BCL-2 in tumor of the breast, *200
Рисунок 7. - Диффузная экспрессия Ki-67 в опухоли молочной железы, *200 Figure 7. - Positive expression of Ki-67 in tumor of the breast, *200
ской радиологии имени Н. Н. Александрова" пациентка прошла полный курс химиолечения. В 2021 г. находилась под наблюдением гематолога, прогрессирования и рецидивов не было.
Выводы
Данный клинический случай отчетливо демонстрирует важность гистологической верификации для последующего адекватного лечения. Комплексный подход, включающий анализ клинико-анамнестических данных, результатов гистологического, иммуногистохимического исследования, позволяет провести современную дифференциальную диагностику редких новообразований молочной железы.
Литература
1. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 4. countries / H. Sung [et al.] // CA Cancer J Clin. - 2021. -Vol. 71, iss. 3. - P. 209-249. - doi: 10.3322/caac.21660.
2. Cancer statistics, 2021 / R. L. Siegel [et al.] // CA Cancer 5. J Clin. - 2021. - Vol. 71, iss. 1. - P. 7-33. - doi: 10.3322/ caac.21654.
3. Эпидемиология злокачественных новообразований в Республике Беларусь (1990-2014 гг.) / A. E. Океанов 6. [и др.] // Сахаровские чтения 2015 года: экологические проблемы XXI века : материалы 15-й междунар.
науч. конф., Минск, 21-22 мая 2015 г. / под ред. С. С. Позняка, Н. А. Лысухо. - Минск, 2015. - C. 85. Epidemiology of Non-Hodgkin's Lymphoma / K. C. Thandra [et al.] // Med Sci (Basel). - 2021. - Vol. 9, iss. 1. - P. 5. - doi: 10.3390/medsci9010005. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms / S. H. Swerdlow [et al.] // Blood. - 2016. - Vol. 127, iss. 20. - P. 2375-2390. - doi: 10.1182/blood-2016-01-643569.
de Leval, L. Lymphoma classification / L. de Leval, E. S. Jaffe // Cancer J. - 2020. - Vol. 26, iss. 3. - P. 176185. - doi: 10.1097/PP0.0000000000000451.
7. Primary breast lymphoma / C. Moura [et al.] // J Surg Case Rep. - 2020. - Vol. 2020, iss. 1. - P. 405. - doi: 10.1093/ jscr/rjz405.
8. Joks, M. Primary breast lymphoma - a review of the literature and report of three cases / M. Joks, K. Mysliwiec, K. Lewandowski // Arch Med Sci. - 2011. - Vol. 7, iss. 1. - P. 27-33. - doi: 10.5114/aoms.2011.20600.
9. Lymphomas of the breast: primary and secondary involvement / S. M. Domchek [et al.] // Cancer. - 2002. - Vol. 94, № 1. - P. 6-13. - doi: 10.1002/cncr.10163.
10. B-cell lymphomas associated with breast implants: Report of three cases and review of the literature / M. G. Evans [et al.] // Ann Diagn Pathol. - 2020. - Vol. 46. - Art. 151512. - doi: 10.1016/j.anndiagpath.2020.151512.
References
1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660.
2. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71(1):7-33. doi: 10.3322/caac.21654.
3. Okeanov AE, Evmenenko AA, Moiseev PI, Mashevskij AA. Jepidemiologija zlokachestvennyh novoobrazovanij v Respublike Belarus (1990-2014 gg.). In: Poznjak SS, Lysuho NA, editors. Saharovskie chtenija 2015 goda: jekologicheskie problemyXXI veka. Materialy 15 mezhdu-narodnoj nauchnoj konferencii; 2015 May 21-22; Minsk. Minsk: MGJeU im. A. D. Saharova; 2015. p. 85. (Russian).
4. Thandra KC, Barsouk A, Saginala K, Padala SA, Barsouk A, Rawla P. Epidemiology of Non-Hodgkin's Lymphoma. Med Sci (Basel). 2021;9(1):5. doi: 10.3390/meds-ci9010005.
5. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, Advani R, Ghielmini M, Salles GA, Zelenetz AD, Jaffe ES. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-90. doi: 10.1182/ blood-2016-01-643569.
6. de Leval L, Jaffe ES. Lymphoma Classification. Cancer J. 2020;26(3):176-185. doi: 10.1097/ PPO.0000000000000451.
7. Moura C, Leite MI, Parreira R, Medeiros A. Primary breast lymphoma. J Surg Case Rep. 2020;2020(1):405. doi: 10.1093/jscr/rjz405.
8. Joks M, Mysliwiec K, Lewandowski K. Primary breast lymphoma - a review of the literature and report of three cases. Arch Med Sci. 2011;7(1):27-33. doi: 10.5114/ aoms.2011.20600.
9. Domchek SM, Hecht JL, Fleming MD, Pinkus GS, Canellos GP. Lymphomas of the breast: primary and secondary involvement. Cancer. 2002;94(1):6-13. doi: 10.1002/cncr.10163.
10. Evans MG, Miranda RN, Young PA, Pai L, Wang HY, Konoplev SN, Medeiros LJ, Pinter-Brown LC. B-cell lymphomas associated with breast implants: Report of three cases and review of the literature. Ann Diagn Pathol. 2020;46:151512. doi: 10.1016/j.anndiagpath.2020.151512.
A CASE OF NON-HODGKIN'S LYMPHOMA OF THE BREAST
A. V. Shulga1, E. L. Cherevan2, E. L. Savonevich1, O. V. Krivosheeva3
'Grodno State Medical University, Grodno, Belarus 2Grodno Regional Clinical Pathological and Anatomical Bureau, Grodno, Belarus 3Grodno University Clinic, Grodno, Belarus
Abstract. Primary breast lymphoma is an unusual clinical entity accounting for 0.05-0.53% ofall breast neoplasms. The usual presentation includes a painless palpable mass similar to that of breast carcinoma. Diffuse large B-cell lymphoma is the most common identifiable type of plasmablastic lymphoma based on the histopathological examination. We report an unusual case of a 47-year-old Belarusian woman who presented with a 3-month history of a painless mass in the left breast. A biopsy revealed diffuse infiltration of lymphoid cells. The immunohistochemical biomarkers confirmed the diagnosis of a non-Hodgkin's diffuse large B-cell lymphoma. After completing the chemotherapy, the patient is on follow-up, and at 48 months she is alive without disease activity.
This case demonstrates the importance of histological verification for treatment. An integrated approach, including the analysis of clinical and anamnestic data, the results of histological and immunohistochemical analysis, allows for modern differential diagnosis of rare breast tumors.
Keywords: breast neoplasms, b-cell lymphoma, differential diagnostics.
For citation: Shulga AV, Cherevan EL, Savonevich EL, Krivosheeva OV. A case of Non-Hodgkin's Lymphoma of the breast. Journal of the Grodno State Medical University. 2022;22(6): 650-654. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2022-20-6-650-654
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Соответствие принципам этики. Пациент подписал информированное согласие на публикацию своих данных. Conformity with the principles of ethics. The patient gave written informed consent to the publication of his data.
Об авторах / About the authors
*Шульга Андрей Васильевич / Shulga Andrey, e-mail: grodnopat@gmail.com, ORCID: 0000-0003-1917-1101 Черевань Евгений Леонидович / Cherevan Evgeny, e-mail: gopab@mail.grodno.by
Савоневич Елена Леонтьевна / Savanevich Alena, e-mail: elena.savonevich@icloud.com , ORCID: 0000-0002-3661-2354 Кривошеева Ольга Васильевна / Krivosheeva Olga, e-mail: romachka064@gmail.com * - автор, ответственный за переписку / corresponding author
Поступила / Received: 30.06.2022 Принята к публикации / Accepted for publication: 30.11.2022
