CC BY
40УДК 616.155.392.3
DOI: 10.24412/1999-6780-2021-1-33-39
СЛУЧАЙ МУЛЬТИСИСТЕМНОГО ГИСТИОЦИТОЗА ИЗ КЛЕТОК ЛАН-ГЕРГАНСА У ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА
1Корнишева В.Г. (профессор кафедры)*, 1Раводин P.A. (доцент), 2Чипан J1.J1. (зав. отделением), 2Прудникова Д.Ю. (врач-ординатор)
1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии); 2Городской кожно-венерологический диспансер, Санкт-Петербург, Россия
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) является редким воспалительным, неопластическим заболеванием из миелоидных дендритных клеток с формированием спе-цифических инфильтратов в различных органах и тканях. В статье представлено описание клинического случая у 36-летнего мужчины, страдающего мулыписистемным гистиоцитозом из клеток Лангерганса с поражением кожи, легких, гипофиза в течение 19 лет, с целью повышения осведомленности врачей об этом орфанном заболевании и возможности диагностики кожного ГКЛ на ранних стадиях.
Ключевые слова: гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гистиоцитоз X у взрослых
CASE OF MULTISYSTEMIC LANG-ERGANS CELL HISTIOCYTOSIS IN ADULT PATIENT
1Kornisheva V.G. (professor of the department), 1Ravodin R.A. (associate professor), 2Chipan L.L. (head of the clinical department), 2Prudnikova D.Yu. (resident physician)
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (department of dermatovenerology); 2City Skin and Venereology Dispensary, St. Petersburg, Russia
Langerhans cell histiocytosis (HCL) is a rare inflammatory, neoplastic disease of myeloid dendritic cells with the formation of specific infiltrates in various organs and tissues. In this article, we describe a 36-year-old man who has suffered from multisystem Langerhans cell histiocytosis with skin, lung, and pituitary gland lesions for 19 years, in order to raise awareness among physicians about this orphan disease and the possibility of diagnosing cutaneous HCL in the early stages.
Key words: Langerhans cell histiocytosis, histiocytosis X in an adult
* Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, e-mail: v.g.kornisheva@gmail.com
ВВЕДЕНИЕ
Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ), ранее называемый гистиоцитозом X, представляет собой редкое воспалительное, неопластическое заболевание из миелоидных дендритных клеток, экспресси-рующих иммунофенотип, положительный для СО 1а, лангерина (СП207) и Б100, и имеющих цитоплазма-тические гранулы Бирбека [1]. Исторически гистиоцитоз включал четыре заболевания: болезнь Летте-рера-Сиве, болезнь Хэнда-Шюллера-Кристиана, эозинофильную гранулему и врожденный самовосстанавливающийся ретикулогистиоцитоз (болезнь Хашимото-Притцкера), которые, имея различные клинические проявления, объединяли сходные пато-морфологические изменения в виде инфильтрации ткани гистиоцитами [2]. Позднее он получил название «гистиоцитоз X», что свидетельствовало о неустановленном источнике данных гистиоцитов. Исходя из сходства иммунофенотипических маркеров (СБ 1 а и СБ207) и данных электронной микроскопии (обнаружения гранул Бирбека), долгое время считали, что гистиоцитоз возникает из клеток Лангерганса кожи — первичных антиген-презентирующих клеток эпидермиса. Однако более поздние исследования экспрессии генов показали, что неопластические клетки при гистиоцитозе происходят из незрелых миелоидных клеток-предшественников костного мозга [3]. В 1987 г. Общество по изучению гистио-цитоза предложило классификацию, в которой все заболевания из этой группы разделены на связанные с клетками Лангерганса и не связанные с ними (злокачественные). В 2016 г. была разработана новая классификация гистиоцитозов, которая отражает нынешнее понимание молекулярных механизмов возникновения заболеваний и их клинические особенности. В соответствии с этой классификацией выделяют 5 категорий гистиоцитозов: Лангерганса (включает в том числе гистиоцитоз из клеток Лангерганса), кожный и кожно-слизистый, злокачественный, болезнь Яо5аю-Оог1тап, гемофагоцитар-ный лимфогистиоцитоз и синдром макрофагальной активации [4].
В настоящее время гистиоцитоз из клеток Лангерганса подразделяется на форму с вовлечением одного органа/системы (одно- или мультифокальное поражение) и мультисистемный вариант (когда задействованы два или более органа/системы) [5].
Вначале предполагали, что патогенез ГКЛ является вирусным или иммунологическим, однако тот факт, что 55-60% пациентов с ГКЛ содержат мутацию ВКАБ У600Е, определил его неопластический статус. Белок ВКАБ принадлежит к семейству се-рин/треонин киназ ИАБ и представляет собой ключевой компонент сигнального пути протеинкиназы МАРК (КАЗ-КАГМЕК-ЕКК:), активация которой ведет к повышению экспрессии генов, обеспечива-
ющих пролиферацию и выживание клеток. Канце-рассоциированная мутация (ВЯЛИ У600Е) определяется более чем у половины исследованных образцов, что подтверждает опухолевое происхождение ГЮ1 и предполагает возможную терапевтическую роль в лечении этого заболевания ингибиторов В Я А Р [1-3, 6-8].
В микологической клинике Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (ныне — Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова) с 1985 г. находилось на обследовании 4 больных: женщина 45 лет и 3 детей в возрасте от 1 года и 9 месяцев до 6 лет, из них 1 мальчик и 2 девочки, которые поступили с диагнозом кандидоза кожи, паховой складки и аногенитальной области. После микологического обследования диагноз кандидоза пациентам был исключен.
У женщины с ожирением и несахарным диабетом имелась глубокая язва в правой паховой области с умеренной болезненностью, которой был поставлен диагноз эозинофильной гранулемы. У девочки (1 года и 9 месяцев) с гипотрофией была диссеминиро-ванная форма гистиоцитоза, протекающая с периодическим подъемом температуры, увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов и геморрагической сыпью на волосистой части головы, туловище и конечностях.
Диагноз эозинофильной гранулемы был поставлен в педиатрической клинике после гистологического исследования двум детям 5 и 6 лет, у которых имелись резко болезненные изъязвления: у мальчика — в перианальной области, у девочки — в области промежности. Проводимая в микологической клинике наружная противовоспалительная мазевая терапия была неэффективной. После назначения системной глюкокортикостероидной терапии высыпания разрешились.
Учитывая отсутствие специфических для гистиоцитоза кожных проявлений, редкость встречаемой патологии, диагноз гистиоцитоза остается проблемой для практикующих врачей, и проходит несколько лет после начала заболевания прежде, чем будет поставлен диагноз больному и назначено лечение.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной А., 36 лет, поступил в дерматологическое отделение СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» 15.09.2020 г. с жалобами на высыпания в подмышечных впадинах, правой паховой области, на волосистой части головы, которые сопровождались чувством зуда, жжения и болезненностью.
Из анамнеза известно, что с 2001 г. пациенту был диагностирован гистиоцитоз легких, хроническое течение. В 2001, 2003, 2005 гг. проведена двусторонняя плевроэктомия по поводу повторных спонтанных пневмотораксов. Диагноз гистиоцитоза
легких был подтвержден гистологическим и имму-ногистохимическим методами. При проведении в 2020 г. спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с последующим построением реформаций изображения (МРЯ) отмечали умеренную отрицательную динамику по сравнению с данными предыдущего КТ-исследования, поведенного два года назад. Выявлена двусторонняя кистозная перестройка легочной ткани с ретикулярными изменениями. Кистозные изменения обнаружены в 21% правого легкого и в 18,8% — слева. В БЗ левого легкого отмечали хирургические скрепы. Внутригруд-ные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Ствол легочной артерии расширен — 39 мм. Заключение: КТ-картина не противоречит диагнозу лангергансоклеточного гистиоцитоза легких. С 2002 г. больной наблюдается у пульмонолога с диагнозом: Гистиоцитоз X. Дыхательная недостаточность I степени. Хроническое легочное сердце компенсированное. Легочная гипертензия I степени.
В 2003 г. у пациента диагностирован несахарный диабет, в связи с чем назначен ингаляционный десмопрессин 0,1 мг в сутки.
С 2002 г. больной получал системную глюко-кортикостероидную терапию на протяжении нескольких месяцев в году, часто нерегулярно. Со слов мужчины, на протяжении последних 6-ти месяцев принимал метилпреднизолон (4 мг) по схеме: по 3 таблетки (четные дни) и 1 таблетка (нечетные дни). Последний прием закончил за 14 дней до поступления в отделение. По рекомендации пульмонолога в течение месяца принимал азатиоприн (50 мг) по 1 таблетке х 2 раза в неделю. За 2 месяца до поступления в отделение пациент самостоятельно прекратил прием препарата.
Кожные высыпания появились в 2010 г., когда мужчина впервые отметил сыпь в подмышечных впадинах. По поводу пиодермии дерматологом был назначен цефтриаксон с положительным эффектом. В 2013 г. появились высыпания в паховой области, подмышечных впадинах, по поводу которых больной получал системную и наружную антибактериальную терапию с положительным эффектом. С 2014 г. кожный процесс стал носить рецидивирующий характер с обострениями 1-2 раза в год, по поводу которых пациент самостоятельно применял наружные и системные антибактериальные препараты, но высыпания уже не разрешались. Диагноз гистиоцитоза кожи был подтвержден в 2015 г. гистологическим исследованием и иммуногистохимическим окрашиванием, при котором выявили наличие клеток СО I а+. Настоящее обострение началось 2 месяца назад в виде усиления гиперемии, появления инфильтрации кожи подмышечных впадин и язвы в правой пахово-бедренной области. Больной обратился в КВД по месту жительства, откуда с диагнозом
«пиодермия» был направлен на госпитализацию в ГорКВД.
Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, по кожному процессу — средней степени тяжести, сознание ясное. ЧСС — 73 ударов в минуту. АД — 115/73 мм рт. ст. Дыхание ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Край печени, мягкий, безболезненный, не выходит за пределы реберной дуги. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные, плотноэластические. Слизистая оболочка полости рта чистая, без высыпаний.
Локальный статус. Кожный процесс носил распространенный, симметричный характер и находился в стадии обострения. Высыпания локализовались на коже волосистой части головы, груди, в области подмышечных впадин, в правой паховой области. На коже волосистой части головы, преимущественно в лобной и теменной областях, имелись множественные мелкие папулезные высыпания диаметром 1-2 мм, желтовато-коричневого цвета, иногда с геморрагическим компонентом, некоторые из которых покрыты геморрагическими корочками (Рис. 1).
Рис. 1. В лобно-теменной области - множественные мелкие папулезные высыпания диаметром 1-2 мм, желтовато-коричневого цвета, некоторые покрыты геморрагическими корочками.
На коже груди — единичные фолликулярные пустулы размером с булавочную головку, с гнойным содержимым. В подмышечных складках на фоне резко инфильтрированных, гиперемированных бляшек размером 5,0x2,5см - эрозирование с мацерацией и гнойным налетом. Консистенция бляшек мягкая (Рис. 2).
•
К Я.
Рис. 2. В левой подмышечной области определяется инфильтрированная бляшка размером 5,0x2,5 см с эрозиро-ванием, мацерацией и гнойным налетом.
В правой пахово-бедренной складке - глубокая конусообразная, слабоболезненная, темно-красного цвета язва с небольшим гнойным налетом, размером 2,0x1,5 см, с отвесными, четкими краями (Рис. 3). Ногтевые пластины на кистях к свободному краю истончены, розовой окраски, с явлениями ониходис-трофии (платонихия, онихорексис) (Рис. 3).
Рис. 3. В правой пахово-бедренной складке - глубокая темно-красного цвета язва размером 2,0x1,5 см с отвесными, четкими краями. Ногтевые пластины II, III пальцев правой кисти истончены к свободному краю с явлениями ониходистрофии (платонихия, онихорексис).
Клинический анализ крови: лейкоциты — 10,2х I 09/л (эозинофилы - 2%, лимфоциты - 16%), эритроциты - 4,91 х 1012/л, гемоглобин - 157 г/л, тромбоциты - 245 х 1 09/л, СОЭ - 19 мм/ч.
Биохимический анализ крови: AJIT - 34,2 Ед/л, ACT — 41,7 Ед/л, холестерин — 4,3 ммоль/л, билирубин общий — 16,7 мкмоль/л, глюкоза — 4,53 ммоль/л, креатинин — 100 мкмоль/л, общий белок — 69,8 г/л, С-реактивный белок — 3,0 мг/л.
Общий анализ мочи без патологии.
При посеве гнойного отделяемого получен обильный рост метициллин-резистентного Staphylococcus haemolyticus, чувствительного к норфлоксацину, линезолиду, и рост Enterococcus faeccilis, чувствительного к ампициллину, ципро-флоксацину, линезолиду.
Больному был поставлен диагноз: Вторичная пиодермия. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, мультисистемный вариант с поражением кожи, легких, нервной системы и назначено лечение.
Проведено лечение: антибактериальная терапия (азитромицин — 500 мг в течение 5 дней, цефазолин — по 500 мг внутримышечно 3 раза в день, курс — 7 дней, метронидазол — 100 мл внутривенно капельно, курс - 5 дней) на фоне введения преднизолона (внутривенно капельно с 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия), начальная доза которого была 90 мг. По мере разрешения кожного процесса дозу преднизолона постепенно снижали до 30 мг с последующим переходом на таблетированную форму препарата. С целью улучшения микроциркуляции пациент получал ангиопротекторы (пентоксифиллин, дротаверин). По поводу несахарного диабета продолжен прием ингаляционного десмопрессина (по 0,1 мг в сутки). Местное лечение: туширование 1% раствором Methylthioninium chloride, порошок Bismutum tribromphenylicum, 1% крем Сульфадиазина серебра, гель Солкосерил. Из физиотерапевтического лечения больной получил ультрафиолетовое облучение кожи области складок, курс токов Д'арсонваля на кожу волосистой части головы и лобной области.
По истечении 22 дней пациент выписан с разрешением вторичной пиодермии и высыпаний в подмышечных впадинах, рубцеванием язвы в паховой области с рекомендациями продолжить прием преднизолона, под наблюдение дерматовенеролога, пульмонолога, эндокринолога по месту жительства, при прогрессировании заболевания — онкогематоло-
ОБСУЖДЕНИЕ
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) может поражать любой орган или систему, чаще — кости, кожу и гипофиз. Реже вовлекаются лимфатические узлы, печень, селезенка, кишечник, центральная нервная система и кроветворная система. Легкие могут поражаться одновременно или последовательно с другими органами, но изолированный легочный гистиоцитоз из клеток Ланерганса часто встречается у взрослых и может перерастать в мультисистемное поражение. У представленного нами пациента заболевание началось в 17 лет в виде легочного ГКЛ, спустя 2 года присоединилось поражение гипофиза (несахарный диабет), и через 7 лет появились кожные высыпания, таким образом, ГКЛ приобрел мультисистемное течение.
Клинические проявления ГКЛ варьируют в зависимости от пораженного органа или системы, могут разрешаться самостоятельно или иметь хроническое рецидивирующее течение с последующим вовлечением новых систем, что наблюдали у нашего пациента, у которого заболевание началось как легочный ГКЛ, в виде повторных спонтанных пневмотораксов. Быстро прогрессирующая форма, характерная для детского возраста, у взрослых обычно не встречается. Саркома из клеток Лангерганса (злокачественный гистиоцитоз) может возникнуть de novo или из предшествующего гистиоцитоза из клеток Лангерганса [8]. Варианты лечения ГКЛ варьируют в зависимости от распространённости заболевания и тяжести течения. Одна из главных проблем ГКЛ у взрослых — это множество потенциально пораженных органов, что требует привлечения к обследованию и лечению больного врачей разных специальностей. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса может протекать бессимптомно или демонстрировать только легкие симптомы. Наиболее часто пациентов беспокоят одышка, кашель, боли в костях, аномальный рост мягких тканей над пораженной костью, сыпь, кожный зуд, усиленная жажда и лимфаденопатия. Возможны дополнительные признаки — утомляемость, общая слабость, похудание, ночная потливость, тошнота и лихорадка [9].
На основании отчетов гистопатологических исследований и регистров интерстициальных заболеваний легких распространенность легочного ГКЛ составила около 5% в этой популяции [9]. Лёгочный ГКЛ поражает в основном молодых, преимущественно курящих людей (> 90%), с пиком заболеваемости в 20-40 лет и характеризуется незначительным преобладанием женщин [10]. Из анамнеза жизни нашего больного известно, что он стал вновь курить в течение последнего года, что, вероятно, способствовало прогрессированию ГКЛ в легких (по данным КТ-исследования).
У пациентов с легочным ГКЛ часто наблюдается непродуктивный кашель или одышка, боли в груди, сопутствующие неспецифические симптомы, такие как усталость, потеря веса, ночная потливость и лихорадка [10]. У 20% больных с легочным ГКЛ заболевание изначально протекает бессимптомно и нередко выявляется при профилактических осмотрах или после спонтанного пневмоторакса [10, 11]. Описанному нами пациенту диагноз «легочный ГКЛ» был поставлен в 2001 г. после двусторонней плевро-эктомии по поводу спонтанного пневмоторакса. Диагноз ГКЛ основывается на гистологическом и им-муногистохимическом исследованиях биоптата из очага поражения. У больного диагноз легочного и кожного ГКЛ был подтвержден гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями с выявлением клеток CD 1 а+.
Обычно клетки Лангерганса положительно окрашиваются на CD 1а и / или Лангерин [3, 5]. Окончательный диагноз ГКЛ выставляется на основании клинико-патологических доказательств с положительным микроскопическим исследованием на одну из следующих иммунологических окрасок: Лангерин (CD 207), CD la или обнаружение гранул Бирбека при проведении электронной микроскопии [8].
Предполагаемый диагноз легочного ГКЛ основывается только на клинико-радиологических доказательствах, без биопсии, как в случае, например, легочных поражений на компьютерной томографии с типичными кистами и узелками курильщика (однако биопсия должна выполняться для достижения более точного диагноза) [8].
У пациента был диагностирован мультисистем-ный ГКЛ, так как были поражены кожа, легкие, и гипофиз. Поражение кожи — частое проявление ГКЛ, являющимся первым признаком заболевания, о котором сообщается в 80% случаев [3, 5]. Особенностью данного случая было появление кожных высыпаний ГКЛ спустя 10 лет после начала легочного ГКЛ.
Обычно кожные поражения ГКЛ носят неспецифический характер и описываются как шелушащиеся, эритематозные, себорейные папулезные высыпания коричневатого или красного цвета, помимо папул могут быть пустулы, пузырьки, петехии или пурпура. Наиболее часто поражается кожа волосистой части головы, туловища, складок [3, 5]. У представленного нами больного на волосистой части головы с переходом на кожу лба имелись характерные для ГКЛ папулы диаметром 1-2 мм, желтовато-коричневого цвета, некоторые — покрытые геморрагическими корочками.
Поражение складок кожи является вторым признаком по частоте развития при ГКЛ. Могут вовлекаться любые складки: паховые, подмышечные, под молочными железами, межъягодичные, а также область шеи и заушные складки. Сыпь сначала бывает представлена эритематозными пятнами и папулами, но быстро прогрессирует с формированием очень болезненного потрескавшегося интертриго, к которому присоединяется суперинфекция. Часто поражение в складках может быть в виде эрозий на фоне разлитой эритемы [3]. В подмышечных складках у пациента имелись эрозированные бляшки с мацерацией и вторичной пиококковой инфекцией, обусловленной метициллин-резистентным Staphylococcus haemolyticus. В течение последних 10 лет мужчина периодически консультировался у дерматолога, который назначал лечение по поводу пиодермии. Последние 6 лет проводимое антибактериальное лечение было неэффективным, в связи с чем проведено гистологическое исследование, на основании результатов которого поставлен диагноз кожного ГКЛ. Од-
нако дерматологи, которые в дальнейшем консультировали больного, не связывали кожные высыпания с основным заболеванием ГКЛ. После того, как пациент прерывал глюкокортикостероидную терапию, происходило обострение кожных проявлений, которые осложнялись вторичной инфекцией. Таким образом, наличие неподдающейся лечению пиодермии в крупных складках является показанием для проведения гистологического исследования. Как только в стационаре больной стал получать глюкокортикостероидную терапию в сочетании с антибиотиками, высыпания стали быстро разрешаться.
Частым кожным признаком ГКЛ является наличие язвы в паховых складках или ано-генитальной области. Из 5 наблюдаемых нами пациентов у двух взрослых и двух детей имелись единичные язвы в паховых складках и ано-генитальной области, которые у детей сопровождались выраженной болезненностью, из-за чего было проблематично проводить осмотр и их обработку.
Поражение ногтей возникает редко, но оно возможно в виде паронихий, онихолизиса, подногтевого гиперкератоза и пурпурных полос на ногтевом ложе [3, 5]. У представленного нами пациента имелась ониходистрофия на кистях в виде истончения и уплощения ногтевых пластин в сочетании с онихо-рексисом.
У взрослых несахарный диабет является наиболее частым эндокринным проявлением ГКЛ и встречается чаще, чем у детей [3, 5]. Из 5 наблюдаемых больных у двух взрослых имелся несахарный диабет, у трех детей это заболевание отсутствовало. Таким образом, наличие у взрослого с несахарным диабетом язвы в паховой складке, неподдающейся местному лечению, является показанием для проведения дифференциального диагноза с ГКЛ.
Поражение слизистой оболочки полости рта проявляется отеком и эрозивно-язвенным поражением десен, расшатыванием зубов, что считается признаком поражения костной ткани челюстей [1, 3].
Рандомизированные испытания и новые подходы в лечении ГКЛ привели к улучшению результатов терапии больных детей, но до сих пор не разработаны методы лечения взрослых пациентов. Стандартных методов терапии ГКЛ у взрослых не существует [7]. Выбор лечения больных ЛКГ зависит от распространенности поражения, тяжести проявления болезни и от того, какие органы поражены [5].
Первичный легочный ЛКГ у взрослых напрямую связан с курением. Представленный пациент в течение последнего года возобновил курение, и по данным КТ легких выявлено прогрессирование патологического процесса. Поэтому отказ от курения должен быть главным приоритетом в лечении легочного ЛКГ у взрослых. У некурящих или пациентов с прогрессирующим заболеванием, несмотря на отказ от курения, показана системная терапия глюкокор-
тикостероидами или кладрибином (2-CdA) [7]. Назначенное лечение метилпреднизолоном пациент выполнял неаккуратно, что способствовало прогрес-сированию болезни. У пациентов с очень агрессивным ЛКГ, с необратимым поражением легких или тяжелой легочной гипертензией возможна трансплантации легких [7].
Если больной лечится от мультисистемного заболевания, то кожа будет также реагировать на терапию. При односистемном заболевании кожи или в редких случаях, когда кожа не может полностью реагировать на системное лечение при мультисистем-ном заболевании, существует ряд методов терапии, направленных конкретно на кожу. Эффективным средством лечения у детей является 20% азотистый иприт, нанесенный на кожу [8].
Наружная терапия с применением топических глюкокортикостероидов рекомендуется при ГКЛ с изолированным единичным поражением кожи, однако их эффект бывает недостаточным. Больным с кожным ГКЛ назначают еженедельный пероральный прием метотрексата с 6-меркаптопурином (или его пролекарством азатиоприном) или без него [3, 8]. Имеются опубликованные сообщения об использовании низких доз метотрексата либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с азатиоприном или преднизолоном. Метотрексат успешно применяется в дозах 20 мг один раз в неделю [3, 8].
В отдельных случаях при лечении кожного ГКЛ эффективна фототерапия (псорален плюс ультрафиолет А (PUVA) и узкополосный ультрафиолет В (UVB) [3]. Но если высыпания располагаются в складках, на волосистой части головы, то фототерапию проводить сложно, а при наличии поражения половых органов она противопоказана.
У пациентов с кожными проявлениями при ГКЛ возможно назначение азатиоприна (метаболит 6-меркаптопурина (6-МП)). Перед началом лечения необходимо сдать анализ на тиопурин S-
метилтрансферазу (ТПМТ). ТПМТ - ключевой фермент катаболизма меркаптопурина (6-МП). Мутации в гене ТПМТ приводят к снижению активности фермента и развитию тяжелой гематологической токсичности при приеме 6-МП в стандартных дозах (50-75 мг/м2/сут). Если активность фермента снижена, то при введении стандартных доз 6-МП образуется большое количество тиогуаниновых нуклеотидов, что в большинстве случаев приводит к возникновению тяжелых побочных эффектов. В случае её нормальных значений, препарат назначают в дозе 2 мг/кг/сут. Эффективность оценивают через 6 недель [8].
В случаях рефрактерного мультисистемного заболевания с хорошим эффектом проводят таргетную терапию иматинибом, ингибитором тирозинкиназы, нацеленным на рецепторы, экспрессируемые при ГКЛ. Однако сообщалось также о неблагоприятных исходах, и лишь немногие эксперты рекомендуют иматиниб [7].
Течение легочного ГКЛ у взрослых широко вариабельно и в основном непредсказуемо у отдельных больных. Около 40-50% пациентов с легочным ГКЛ имеют благоприятный исход с частичным или полным исчезновение рентгенологических изменений на фоне терапии или без нее. Исходя из эпидемиологических данных, необходимо отказаться от курения [10], что было рекомендовано больному.
Прогноз ГКЛ основывается на возрасте пациента на момент начала болезни, количестве пораженных органов, их дисфункции и тяжести заболевания [4, 5, 7]. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса остается чрезвычайно редким явлением у взрослых, часто проявляясь как мультисистемное заболевание, которое сложно, как диагностировать, так и лечить у взрослых пациентов, и только сотрудничество между врачами различных специальностей приведет к улучшению диагностики и терапии ГКЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Goodman W.T., Barrett TL. Histiocytoses. In: Bolognia J.L., Schaffer J.V., Cerroni L., editors. Dermatology. 4th ed. China: Elsevier; 2018. p. 1614-32.
2. Fronek L.F., Grubbs H., Dorton D.W., et al. Isolated cutaneous langerhans cell histiocytosis presenting in an adult male. Cureus. 2020; 12 (8): e9861. doi.org/10.7759/cureus.9861
3. Карамова А.Э., Чикин В.В., Знаменская Л.Ф. и др. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у взрослой пациентки. Вестник дерматологии и венерологии. 2019; 95 (4): 57-66. [Karamova А.Е., Chikin V.V., Znamenskaya L.F., et al. Histiocytosis from Langerhans cells in an adult patient. Bulletin of Dermatology and Venereology. 2019; 95 (4): 57-66 (In Russ)]. doi.org/10.25208/0042-4609-2019-95-4-57-66
4. Krooks J., Minkov M., Weatherall A.G. Langerhans cell histiocytosis in children: history, classification, pathobiology, clinical manifestations and prognosis. J. Am. Acad. Dermatol. 2018; 78: 1035-1044. doi.org/10.1016/j.jaad.2017.05.059
5. Girschikofsky M, Arico M, Castillo I)., et al. Management of adult patients with Langerhans cell histiocytosis: recommendations from an expert panel on behalf of Euro-Histio-NetOrphanet Journal of Rare Diseases 2013, 8: 72. doi.org/10.1186/1750-1172-8-72
6. Tran G., Huynh T.N., Palier A.S. Langerhans cell histiocytosis: a neoplastic disorder driven by Ras-ERK pathway mutations. J. Am. Acad. Dermatol. 2018, 78: 579-590. doi.org/10.1016/j,jaad.2017.09.022
7. Kobayashi М., Tojo A. Langerhans cell histiocytosis in adults: advances in pathophysiology and treatment. Cancer Sci. 2018, 109: 3707-3713. doi.org/10.llll/cas.13817
8. Крячок И.А., Скрипец Т.В., Новосад О.И., Новдах О.П. Терапевтические подходы к лечению взрослых пациентов с гистиоцитозом из клеток Лангерганса. Клиническая онкология. 2016; 1 (21): 58-62. | Kryachok 1.А., Scripets T.V., Novosad О.I., Novdah О.P. Therapeutic approaches to the treatment of adult patients with histiocytosis of Langerhans cells. Clinical oncology. 2016; 1 (21): 58-62 (InRuss)].
9. Watanabe R., et al. Clinico-epidemiological features of pulmonary histiocytosis X. Intern. Med. 2001; 40 (10): 998-1003. doi.org/10.2169/intemalmedicine.40.998
10. Tazi A. Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Eur. Respir. J. 2006; 27 (6): 1272-1285. doi.org/10.1183/09031936.06.00024004
Поступила в редакцию журнала 07.02.2021 Рецензент: А.А. Вашкевич
