CC BY
0РС!: 10.47407/^2022.3.5.00159
1ссШ5Щ«,>
Случай множественных предикторов long-COVID-19
О.Н. Сивякова1, Е.С. Скрипкина2, О.В. Воронова2
1 ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России, Благовещенск, Россия;
2 ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», Благовещенск, Россия [email protected]
Аннотация
Цель - продемонстрировать случай множественных предикторов 1о^-СОУГО-19, попытаться объяснить данные лабораторных и инструментальных методов исследования, безуспешность антиаритмической терапии. Особенности клинического случая: пожилая пациентка не прививалась от СОУГО-19, длительно страдала артериальной гипертензией и ожирением, была госпитализирована с СОУГО-19, осложненным внебольничной пневмонией средней степени тяжести. Впоследствии развилась фибрилляция предсердий, которую не удалось устранить. Факторы риска 1о^-СОУГО: женский пол, полиморбидный фон, повышенный уровень С-реактивного белка, нейтро-филез и лимфопения - имели место в представленном клиническом случае. Ключевые слова: 1о^-СОУГО-19, предикторы, фибрилляция предсердий.
Для цитирования: Сивякова О.Н., Скрипкина Е.С., Воронова О.В. Случай множественных предикторов 1о^-СОУГО-19. Клинический разбор в общей медицине. 2022; 5: 23-26. БО!: 10.47407/кг2022.з.5.00159
A clinical case of multiple predictors long-COVID-19
Olga N. Sivyakova1, Elena S. Skripkina2, Olga V. Voronova2
1 Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Russia;
2 Amur Regional Clinical Hospital, Blagoveshchensk, Russia
Abstract
The aim is to demonstrate the case of multiple predictors of long-COVID-19, to try to explain the data of laboratory and instrumental research methods, the failure of antiarrhythmic therapy. Features of the clinical case: an elderly patient was not vaccinated against COVID-19, suffered from hypertension and obesity for a long time, was hospitalized with COVID-19, complicated by community-acquired pneumonia of moderate severity. Subsequently, atrial fibrillation developed, which could not be eliminated. Long-COVID risk factors: female gender, polymorbid background, elevated C-reactive protein levels, neutrophilosis and lymphopenia occurred in the presented clinical case. Key words: long-COVID-19, predictors, atrial fibrillation.
For citation: Sivyakova O.N., Skripkina E.S., Voronova O.V. A clinical case of multiple predictors long-COVID-19. Clinical analysis in general medicine. 2022; 5: 23-26. DOI: 10.47407/^2022.3.5.00159
Новая коронавирусная инфекция СОУГО-19 обладает способностью отягощать сердечно-сосудистую патологию у кардиологических больных посредством прямых и опосредованных повреждений миокарда и сосудов, а также за счет кардиотоксических эффектов лекарственной терапии. Наибольший процент тяжелого течения и летальности, как правило, регистрируется среди лиц пожилого возраста [1-3]. Неблагоприятным фоном, влияющим на тяжесть течения коронави-русной пневмонии, являются заболевания сердечно-сосудистой системы и ожирение [4]. В этой связи представляет интерес клинический случай пациентки К., 69 лет, которая длительно страдала гипертонической болезнью с артериальной гипертензией (АГ) 3-й степени и ожирением 2-й степени (индекс массы тела -38,06 кг/м2, окружность талии - 117 см), от СОУГО-19 не прививалась. 30.09.2021 стала отмечать сухой кашель, одышку, повышение температуры до 37,7°С. 01.10.2021 осмотрена терапевтом на дому, взят мазок на СОУГО-19. 07.10.2021 госпитализирована в инфекционный ковид-ный госпиталь на 8-й день от начала заболевания с диагнозом: новая коронавирусная инфекция, вызванная СОУГО-19, подтвержденная лабораторно от 02.10.2021,
тяжелой степени, осложненная внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонией средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1-й степени, КТ-2 (35%). 07.10.2021 на электрокардиограмме (ЭКГ) была синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 98 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гиса, повышена нагрузка на предсердия. Получала оксигенотерапию, противовирусную, антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикацион-ную терапию с положительной динамикой (18.10.2021: мазок на СОУГО-19 отрицательный, при компьютерной томографии - КТ органов грудной клетки - поражение легочной ткани 10%, КТ-1). 18.10.2021 на ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий (ФП) с ЧСС 127 уд/мин. Попытки восстановления синусового ритма амиодароном были безуспешны, после повторного отрицательного результата мазка на СОУГО-19 пациентка была переведена 27.10.2021 в кардиологическое отделение Амурской областной клинической больницы (АОКБ) для уточнения диагноза и дальнейшего лечения (см. рисунок). Необходимо отметить, что терапия амио-дароном не усугубила легочную патологию, что подтверждает данные литературы [3].
ЭКГ пациентки К. от 27.10.2021.
ECG of female patient K. of27.10.2021.
Основной жалобой при поступлении в АОКБ была слабость. Несмотря на терапию дексаметазоном и имеющиеся признаки метаболического синдрома, такие как АГ и ожирение, углеводный обмен был не изменен. С 18.10.2021 стали увеличиваться С-реактивный белок (СРБ), фибриноген и лейкоцитоз до 30,9хю9/л за счет нейтрофилеза, отмечалась лимфопения. Лейкоцитоз объясняли приемом дексаметазона, но, возможно, изменения в клиническом и биохимическом анализах крови были обусловлены отсроченным развитием системной воспалительной реакции вследствие дисрегу-ляции адаптивного иммунитета. К 04.11.2021 уровни фибриногена, СРБ и лейкоцитов нормализовались, но
скорость оседания эритроцитов оставалась повышенной - 32 мм/ч. Во время пребывания в инфекционном госпитале при исследовании гормонов щитовидной железы на фоне лечения амиодароном однократно было зафиксировано незначительное повышение уровня свободного тироксина Т4, но при повторном анализе гормонов щитовидной железы от 29.10.2021 уже без антиаритмической терапии показатели были в пределах нормальных значений. У 15-20% пациентов с COVID-19, по литературным данным, выявляются нарушения функции щитовидной железы. Принимая во внимание тесную связь щитовидной железы и Т-клеточно-опо-средованных аутоиммунных реакций, необходимо иметь в виду возможную роль патологии щитовидной железы в патогенезе long-COVID [5]. 29.10.2021 проведено суточное мониторирование ЭКГ: ФП с полной блокадой левой ножки пучка Гиса с ЧСС от 90 до 162 (средняя 112) уд/мин. При КТ 02.11.2021 очаговых и ин-фильтративных изменений в легких не выявлено, участки постпневмонического кортикального фиброза во всех долях обоих легких. В таблице представлены результаты эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) в динамике.
Как видно из таблицы, после перенесенной коронави-русной инфекции C0VID-l9 увеличились размеры предсердий и левого желудочка (ЛЖ), снизилась сократительная способность миокарда ЛЖ. В то же время после разрешения пневмонии размеры правого желудочка (ПЖ) уменьшились, немного снизилось расчетное давление в ПЖ, хотя признаки легочной гипертен-зии остались 1-й степени, возможно, из-за ФП.
Результаты ЭхоКГ на фоне нарушения ритма, тахисистолии желудочков Echocardiography performed due to arrhythmia, ventricular flutter
Показатель Инфекционный госпиталь, 21.10.2021 АОКБ, 29.10.2021
Левое предсердие, мм 41x53 44x56
ЛЖ: КДР, мм 45 48
КСР, мм 29 36
КДО, мл 92,45 111
КСО, мл 32,2 56
УО, мл 60,24 44
ФВ, % 65,16 49
ТЗСЛЖ, мм 12 12
ТМЖП, мм 14-15 13-14
Правое предсердие, мм 36x52 39x55
ПЖ, мм 34 26
Расчетное давление в ПЖ, мм рт. ст. 34 32
Трикуспидальный клапан Регургитация 1 -й степени
Легочный клапан Регургитация 1 -й степени
Митральный клапан Регургитация 1 -й степени
Аортальный клапан Регургитации нет
Примечание. КДР - конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки.
Учитывая наличие факторов риска атеросклероза, для исключения ишемической болезни сердца 03.11.2021 проведена инвазивная коронароангиогра-фия, дано заключение: правый тип кровоснабжения миокарда, коронарные артерии без видимых ангиогра-фических изменений. Получала лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, ß-адренобло-каторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов, диуретиками, статинами, новыми оральными антикоагулянтами. 04.11.2021 пациентка выписана с диагнозом: основной - гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3-й степени, риск 4. Осложнения - полная блокада левой ножки пучка Гиса. ФП, персисти-рующий вариант течения, нормосистолическая форма. CHA2DC2-VASC - 3 балла, HAS-BLED - 3 балла. Легочная гипертензия 1-й степени. Хроническая сердечная недостаточность IIA с промежуточной фракцией выброса (49%), функциональный класс II. Хроническая болезнь почек Ша стадии (скорость клубочковой фильтрации - 54,02 мл/мин). Фоновое заболевание -ожирение 2-й степени, дислипидемия. Рекомендованы наблюдение по месту жительства, постоянная медикаментозная терапия, контроль артериального давления, ЧСС, клинического и биохимического анализов крови, контроль суточного мониторирования ЭКГ через 3 мес с последующей консультацией кардиолога, контроль ЭхоКГ через 6 мес.
Безусловно, у пожилой пациентки с длительным анамнезом АГ и ожирения ФП могла развиться и без COVID-19 [6]. Кроме того, в Дании проводилось иссле-
дование, участниками которого были пациенты, госпитализированные с внебольничной пневмонией за период с 1998 по 2018 г. и не имеющие до этого ФП. В исследовании были проанализированы данные 274 196 пациентов, госпитализированных с пневмонией, у 6553 из них (медиана возраста 79 лет; 52% женщины) во время госпитализации впервые развилась ФП, что составило 2,4% [7]. А при COVID-19 аритмии встречаются в 16,7% случаев [3, 8]. Исследование, проводимое в Великобритании с участием почти 48 тыс. человек в сравнении с контрольной группой, показало, что у пациентов после COVID-19 в 3 раза чаще встречаются сердечная недостаточность, аритмии, инфаркт миокарда, инсульт, которые дебютируют в клинической картине [9].
Представленный клинический пример ярко иллюстрирует эти литературные данные. Синдром нарушения ритма у пациентки возник на 19-й день заболевания, когда мазок на coVID-19 был уже отрицательным, но стали нарастать признаки воспалительного синдрома. Через 4 нед от начала заболевания пациентка была переведена в АОКБ для дальнейшего лечения, данный временной период укладывается в определение long-COVID. Факторы риска long-COVID: женский пол, полиморбидный фон, повышенный уровень СРБ, ней-трофилез и лимфопения - имели место в представленном клиническом случае [10].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература / References
1. Козлов И.А., Тюрин И.Н. Сердечно-сосудистые осложнения COVID-19. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020; 17 (4): 14-22. DOI: 10.21292/2078-5658-2020-17-4-14-22
[Koslov I.A., Tyurin I.N. Serdechno-sosudistye oslozhneniya COVID-19. Vestnik anestesiologii i reanimatologii. 2020; 17 (4): 14-22. DOI: 10.21292/2078-5658-2020-17-4-14-22 (in Russian).]
2. Трухан Д.И., Давыдов Е.Л. Место и роль терапевта и врача общей практики в курации коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19): акцент на реабилитационный этап. Фарматека. 2021; 13: 44-53. DOI: 10.18565/pharmateca.2021.13.44-53
[Trukhan D.I., Davydov E.L. Mesto i rol' terapevta i vracha obshchei praktiki v kuratsii komorbidnykh patsientov v period pandemii novoi koronavirusnoi infektsii (COVID-19): aktsent na reabilitatsionnyi etap. Farmateka. 2021; 13: 44-53. DOI: 10.18565/pharmateca. 2021.13.44-53 (in Russian).]
3. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (3). DOI: 10.15829/1560-4071-2020-33801
[Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu boleznej sistemy krovoo-brachsheniya v kontekste pandemii COVID-19. Rossiiskii kardio-logicheskii zhurnal. 2020; 25 (3). DOI: 10.15829/1560-4071-2020-33801 (in Russian).]
4. Тихонова Е.П., Кузьмина Т.Ю., Миноранская Н.С. и др. Коррекция гастроинтестинальных проявлений при новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пожилых пациентов. Терапия. 2021; 3: 1327. DOI: 10.18565/therapy.2021.3.132-137
[Tikhonova E.P., Kuzmina T.Yu., Minoranskaja N.S. et al. Korrektsiya gastrointestinalnykh proyavlenii pri novoi koronavirusnoi infektsii COVID-19 u pozhilykh patsientov. Terapiya. 2021; 3: 132-7. DOI: 10.18565/therapy.2021.3.132-137 (in Russian).]
5. Lui DTW, Lee CH, Chow WS et al. Thyroid dysfunction in relation to immune profile, disease status and outcome in 191 patients with COVID-19. J Clin Endocrinol Metab 2020; 106 (2): e926-e935. DOI: 10.1210/clinem/dgaa813
6. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Темникова ЕА. Болезни сердечнососудистой системы: клиника, диагностика и лечение. Гериатрические аспекты в кардиологии. СПб.: СпецЛит, 2022. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=48110916
[Trukhan D.I., Filimonov S.N., Temnikova E.A. Bolezni serdechno-so-sudistoi sistemy: klinika, diagnostika i lechenie. Geriatricheskie as-pekty v kardiologii. Saint Petersburg: SpetsLit, 2022. Rezhim dostu-pa: https://elibrary.ru/item.asp?id=48110916 (in Russian).]
7. Sogaard M et al. JAMA Netw Open 2022; 5 (5): e2213945. DOI: 10.1001/jamanetworkopen-2022.13945
8. Потешкина Н.Г., Лысенко МА., Ковалевская ЕА. и др. Кардиаль-ное повреждение у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. Артериальная гипертензия. 2020; 26 (3): 277-87. DOI: 10.18705/1607- 419X-2020-26-3-277-287
[Poteschkina D.I., Lysenko MA., Kovalevskaya E.A. et al. Kardialnoe povrezhdenie u patsientov s koronavirusnoi infektsiei COVID-19. Arte-rialnaya gipertenziya. 2020; 26 (3): 277-87. DOI: 10.18705/1607-419X-2020-26-3-277-287 (in Russian).]
9. Ayoubkhani D, Khunti K, Nafilyan V et al. Epidemiology of post-COVID syndrome following hospitalisation with coronavirus: a retrospective cohort study. medRxiv 2021. DOI: 10.1101/2021.01.15.2124988
10. Рекомендации РНМОТ «Особенности течения LONG-COVID-ин-фекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия». Терапия (Прил.). 2022; 1 (53). DOI: 10.18565/therapy.2022.1suppl.1-147 [Rekomendatsii RNMOT "Osobennosti techeniya LONG-COVID-infektsii. Terapevticheskie i reabilitatsionnye meropriyatiya". Prilozhenie k zhur-nalu Terapiya. 2022; 1 (53). DOI: 10.18565/therapy.2022.1suppl.1-147 (in Russian).]
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Сивякова Ольга Николаевна - канд. мед. наук, доц., доц. каф. госпитальной терапии с курсом фармакологии ФГБОУ ВО АГМА. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-8685-9577
Olga N. Sivyakova - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Amur State Medical Academy. E-mail: [email protected]; oRcID: 0000-0001-8685-9577
Скрипкина Елена Сергеевна - зав. кардиологическим отд-нием ГАУЗ АО АОКБ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9235-0419
Elena S. Skripkina - Head of the Cardiologi Department, Amur Regional Clinical Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9235-0419
Воронова Ольга Валерьевна - врач-кардиолог кардиологического отд-ния ГАУЗ АО АОКБ. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-8816-0559
Olga V. Voronova - cardiologist, Amur Regional Clinical Hospital. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-8816-0559
Статья поступила в редакцию / The article received: 21.11.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 24.11.2022
