CC BY
31
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Ребёнок выписан домой на 9-е сутки после оперативного вмешательства с продолженной холеретической терапией (Урсо-фальк) на протяжении 2 мес.
Катамнез прослеживался в течение 6 мес после оперативного лечения. Выполнены контрольные лабораторные исследования (общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови) и УЗИ, по результатам которых патологии не выявлено.
В настоящее время ребёнок в удовлетворительном состоянии находится дома под амбулаторным наблюдением педиатра и гастроэнтеролога.
Обсуждение
Таким образом, данное клиническое наблюдение характеризует лечение редкой патологии жёлчевыводящих протоков у ребёнка раннего возраста, возникшей на фоне порока развития жёлчного пузыря.
Заключение
Применение современных малоинвазивных технологий позволило не только верифицировать диагноз, но и восстановить желчеотведение с минимальной травматичностью, уменьшив тем самым сроки госпитализации и ускорив сроки реабилитации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Chardot C. Spontaneous perforation of biliary tract in infancy a series of 11 cases / C. Chardot, F. Iskandarani, O. DeDreuzy, B. Duquesne et al. Eur. J. Pediatr. Surg. 1996; 6(4): 341-6.
2. Hammoudi S.M. Idiopathic perforation of the biliary tract in infancy and childhood / S.M. Hammoudi, A. Alauddin. J. Pediatr. Surg. 1988; 23(2): 185-7.
3. Marwah S., Sen J., Goyal A., Marwah N., Sharma J.P. Spontaneous perforation of the common bile duct in an adult. Ann. Saudi Med. 2005; 25: 58-9.
4. Haller J.O., Condon V.R., Berdon W.E. et al. Spontaneous perforation of the common bile duct in children. Radiology. 1989; 172(3): 621-4.
5. Ergul E., Gozetlik E.O. Perforation of gallbladder. Bratisl. Lek. Listy. 2008; 109: 210-4.
6. Ong C.L., Wong T.H., Rauff A. Acute gallbladder perforation-a dilemma in early diagnosis. Gut. 1991; 32: 956-8.
7. Beck H.I., Ostergaard Jensen P. Non-traumatic intra-hepatic rupture of the biliary tree. Report of a case. Acta. Chir. Scand. 1981; 147(4): 297-8.
8. Abdur-Rahman O.L., Adeniran O.J., Nasir A.A. Outcome of acalculous cholecystitis from typhoid in Nigerian children. J. Natl. Med. Assoc 2009; 101: 717-9.
9. Lennon F., Green W.E. Perforation of the gallbladder. A review of 32 cases. J. R. Coll. Surg. Edinb. 1983; 28(3): 169-73.
10. Saxena V., Basu S., Sharma C.L. Perforation of the gallbladder following typhoid fever-induced ileal perforation. Hong. Kong. Med. J. 2007; 13: 475-7.
11. Sonnenberg E., D'Agostino H.B., Casola G., Hoyt D.B., Lurie A., Varney R.R. Gallbladder perforation and bile leakage: Percutaneous treatment. Radiology 1991; 178: 687-9.
12. Wig J.D., Chowdhary A., Talwar B.L. Gall bladder perforations. Aust. N.Z. J. Surg. 1984; 54(6): 531-4.
13. Bilal Mirza, Lubna Ijaz, Muhammad Saleem, Shahid Iqbal, Muhammad Sharif, Afzal Sheikh. Department of Paediatric Surgery, The Children's Hospital and The Institute of Child Health, Lahore, Pakistan. Management of biliary perforation in children. African J. Paediatric Surg. 2010; 17(3): 147-50
14. Ergul E., Gozetlik E.O. Perforation of gallbladder. Bratisl Lek. Listy. 2008; 109: 210-4.
15. Mirza B., Ijaz L., Saleem M., Iqbal S., Sharif M., Sheikh A. Management of biliary perforation in children. African J. Paediatric. Surg. 1990; 7: 147-50.
16. Pandey A., Gangopadhyay A.N., Kumar V. Gallbladder perforation as a complication of typhoid fever. Saudi J. Gastroenterol. 2008; 14: 213.
17. Vishesh Dikshit, Rahul Gupta, Paras Kothari, Abhaya Gupta, Ravikiran Kamble, Krushnakumar Kesan. Conservative management of type 2 gallbladder perforation in a child . World J. Clin. Cases. 2015; 3(7): 671-4.
18. Moore T., Cameron R. Spontaneous perforation of the extrahepatic biliary tract in infancy and childhood: Review of 77 operatively managed cases. Pediatr. Surg. 1986; 1: 205-9.
Поступила 22 июня 2017 Принята в печать 02 октября 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.341-007.251-031.13-089
Игнатьев Е.М.1'2, Ефременков А.М.1'4, Трунова Р.Б.3, Петрикова Н.И.1, Сниткин Н.А.1, Шведова О.В.1, Соколов Ю.Ю.4
СЛУЧАЙ МНОЖЕСТВЕННЫХ ОСТРЫХ ПЕРФОРАЦИЙ ТОНКОЙ КИШКИ У РЕБЁНКА 9 МЕСЯЦЕВ
ЮГБУЗ «Детская областная клиническая больница», 308036, г. Белгород;
2ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», НИУ «БелГУ», 308015, г. Белгород;
3ОГКУЗ «Белгородское патолого-анатомическое бюро», 308036, г. Белгород;
4ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, г. Москва
В статье представлено клиническое наблюдение ребёнка 9 мес жизни с множественными перфорациями тонкой кишки, возникшими на фоне острого энтерита неустановленной этиологии. Проведено длительное этапное хирургическое лечение. На первом этапе проведена санационная лапаротомия с выведением еюно- и илеостомы. После купирования явлений перитонита выполнено закрытие еюностомы с интубацией тонкой кишки. Заключительным этапом произведено закрытие илеостомы. Общий срок лечения - 2 мес. Приведён краткий обзор литературы, посвящённой множественным перфорациям тонкой кишки у детей с описанием этиологии, патогенеза и лечения данного заболевания.
Ключевые слова: дети; перфорация тонкой кишки; ишемия кишечной стенки.
Для цитирования: Игнатьев Е.М., Ефременков А.М., Трунова Р.Б., Петрикова Н.И., Сниткин Н.А., Шведова О.В., Соколов Ю.Ю. Сдучай множественных острых перфораций тонкой кишки у ребёнка 9 месяцев. Детская хирургия. 2018; 22(1): 52-54. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-1-52-54
Для корреспонденции: Ефременков Артём Михайлович, канд. мед. наук, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 308036, Белгород. E-mail: efremart@mail.ru
Ignatev E.M.1-2, Efremenkov A.M.1-4, Trunova R.B.3, Petrikova N.I.1, Snitkin N.A.1, Shvedova O.V.1, Sokolov Yu.Yu.4
CASE OF MULTIPLE ACUTE SMALL BOWEL PERFORATIONS IN A CHILD AGED 9 MONTHS OLD
Children s Regional Clinical Hospital, Belgorod, 308036, Russian Federation;
2 Belgorod State National Research University, Belgorod, 308015, Russian Federation;
3 Belgorod pathological anatomical bureau, Belgorod 308036, Russian Federation;
4Russian Medical Academy of Continuing Vocational Education, Moscow, 125993, Russian Federation;
The article presents the clinical observation of a child 9 months old with multiple perforations of the small intestine, which appeared against the background of acute enteritis of unknown etiology. Long-term surgical treatment was performed. At the first stage, a
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(1)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-1-52-54
.sanation laparotomy was performed with excision of jejuno- and ileostomy with the intubation of the .small intestine. After the reversal phenomena ofperitonitis, the closure of the jejunostomy with intubation of the small intestine was performed. The final stage was the closure of ileostomy. The total duration of the treatment is 2 months. A brief review of the literature devoted to multiple perforations of the small intestine in children with a description of the etiology, pathogenesis and treatment of this disease is given.
Keywords: children; perforation of the small intestine; ischemia of the intestinal wall.
For citation: Ignatev E.M., Efremenkov A.M., Trunova R.B., Petrikova N.I., Snitkin N.A., Shvedova O.V., Sokolov Yu.Yu. Case of multiple acute small bowel perforations in a child aged 9 months old. Detskaya Khirurgya (Pediatric Surgery, Russian journal) 2018; 22(1): 52-54. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-1-52-54
For correspondence: Artem M. Efremenkov, MD, PhD, Assistant of the Department of Pediatric Surgery of the Russian Medical Academy of
Continuing Vocational Education, Moscow, 125993, Russian Federation. E-mail: efremart@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 26 September 2017
Acceptid 02 October 2017
Множественные острые перфорации тонкой кишки у детей старше 2 мес - редкое клиническое наблюдение. В литературных источниках мы встретили небольшое количество публикаций с упоминанием данной патологии. В каждом отдельном клиническом случае причина этого состояния, а также лечебно-диагностическая тактика были индивидуальны. Приводим своё наблюдение и литературную справку.
15.08.2016 в больницу поступил мальчик в возрасте 9 мес с жалобами на подъём температуры до 38 °С, многократную рвоту, отсутствие стула в течение 2 сут, беспокойное поведение. Анамнез жизни без особенностей, родился доношенным, развивался соответственно возрасту, хронические заболевания отсутствовали.
Заболевание началось остро на фоне полного благополучия за неделю до поступления, когда повысилась температура до фебрильных цифр, ребёнок стал беспокоен, появились рвота и разжиженный стул. Консультированы педиатром по месту жительства, назначено противовирусное лечение, оральная регидратация. На фоне лечения положительной динамики не наблюдалось, участились рвота и жидкий стул, лихорадка до 39 °С. На 6-е сутки после начала заболевания госпитализирован в инфекционную больницу, где назначена инфузионная, антибактериальная терапия. За сутки на фоне лечения состояние с отрицательной динамикой, температура тела не снижалась, появилось вздутие живота, выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, выявлен свободный газ брюшной полости. С диагнозом «перфорация полого органа, перитонит» ребенок переведен в хирургический стационар, начата предоперационная подготовка. Ребёнку выполнена срединная лапаротомия, при которой выделилось большое количество мутной жидкости с примесью кишечного содержимого, фибрина. Интра-операционно установлено, что тонкая кишка имеет множество перфоративных отверстий по противобрыжеечному краю (более 35) различного диаметра (от 0,2 до 1 см), частично прикрытых фибрином (рис. 1, см. на 3-й стр. обложки). На уровне первой перфорации (в 20 см от связки Трейтца) через отдельный разрез в левой мезогастральной области выведена двуствольная еюностома. В последующем ушиты 22 перфоративных отверстия в стенке тощей и подвздошной кишок двухрядными швами нитью Викрил 5,0. Участок подвздошной кишки, начинающийся в 50 см от илеоцекального угла, длиной около 30 см имел множественные перфоративные отверстия (до 1 см в диаметре) с рыхлыми краями сомнительной жизнеспособности, в связи с чем выполнена резекция данного участка с выведением двуствольной илеостомы через отдельный разрез в правом подреберье. На терминальном участке подвздошной кишки (до 20 см) ушито ещё 4 перфоративных отверстия. Выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде обращало на себя внимание белесоватое, творожистое отделяемое из илеостомы.
После относительной стабилизации состояния через 2 нед после первого вмешательства ребёнку выполнена релапарото-мия, ревизия брюшной полости, разделение спаек, закрытие ею-ностомы. Для контроля проходимости тонкой кишки за анастомоз заведён интубатор, который выведен через илеостому.
Послеоперационный период относительно благополучный, на 5-е сутки ребёнку назначено энтеральное кормление. На 6-е сутки в области срединной раны открылся кишечный свищ, который закрылся самостоятельно на фоне мазевых повязок за 2 нед.
Несмотря на начатое энтеральное кормление, у ребёнка сохранялись большие потери по илеостоме, в связи с чем продолжалось парентеральное питание. Кроме этого, илеостома осложнилась эвагинацией кишки. Учитывая это, через 1 мес после релапаротомии по срочным показаниям после предварительного контрастного исследования проходимости толстой кишки ребёнок взят на операцию: закрытие илеостомы, наложение кишечного анастомоза «конец в конец». Через 1 нед ребёнок переведён на полное энтеральное питание. Рана зажила, швы сняты. При удовлетворительных клинико-лабораторных показателях ребёнок выписан домой под наблюдение педиатра и хирурга по месту жительства.
По данным литературы, в большинстве наблюдений причиной перфорации тонкой кишки у детей не НЭК-этиологии (некротический энтероколит) являются травмы, инвагинация, дивертикул Меккеля, а также ятрогенные факторы, связанные с постановкой и наличием зонда для энтерального кормления, или осложнения других медицинских процедур (замена гастро-стомической трубки, лапароцентез, вентрикулоперитонеальное шунтирование и т. д.). В случаях, когда этиологический фактор установить не представляется возможным, говорят о спонтанных перфорациях [1].
Наиболее часто упоминающейся причиной множественных спонтанных перфораций являются инфекционные агенты, такие как Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter jejuni или дизентерийная амёба [2, 3]. В некоторых исследованиях указывают на взаимосвязь возникших перфораций с высоким уровнем Clostridium и их токсинов [4, 5]. Множественные перфорации кишечника могут быть одним из осложнений брюшного тифа. Обычно возникают на 2-4-й неделе болезни в результате некроза пейеровых бляшек и образования глубоких язв, локализующихся в подвздошной кишке, реже в червеобразном отростке и толстой кишке [6]. Однако инфекционная этиология множественных перфораций подвергается многими исследователями сомнению и остается дискутабельной.
Имеются единичные сообщения о перфорациях кишечника на фоне неконтролируемого приёма нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Однако при НПВС-ассоциированных перфорациях чаще поражается толстая кишка [7].
Chen Jeng-Chang и соавт. [3] описали 15 наблюдений спонтанных множественных перфораций у детей в возрасте от 3 мес до 5 лет со схожими анамнестическими данными и интраопе-рационной картиной. У всех пациентов заболевание начиналось с респираторных жалоб, повышения температуры тела, позднее начиналась водянистая диарея, рвота и вздутие живота. Родители не указывали на изменение в диете, приём лекарственных препаратов и контакты с инфекционными больными. Предварительным диагнозом явился вирусный энтерит, однако назначенное стандартное лечение оказывалось неэффективным, происходило ухудшение состояния и нарастала клиника перитонита, перфорации полого органа к 5-15-му дню от начала заболевания. Интраоперационно установлено наличие одной или нескольких перфораций кишечника. При гистологическом исследовании все препараты имели острое гнойное воспаление диффузно вокруг места перфорации, 7 - участки некроза мышечного (особенно внутреннего) слоя. Авторы исследования связывают данные патологические изменения с ишемией кишечной стенки.
Ишемия кишечной стенки описана как причина спонтанной перфорации у взрослых пациентов на фоне заболеваний сердеч-
но-сосудистой системы, нарушение гемостаза и почечной недостаточности [8, 9] и, по мнению некоторых авторов, ею можно объяснить возникновение перфораций у детей [10, 11]. Для толстой кишки выделяют несколько зон с анатомическими уязвимыми относительно ишемии областями, в которых недостаточно развиты или отсутствуют анастомозы маргинальных артерий (селезёночный изгиб - точка Гриффитса, ректосигмовидная область - точка Судека и илеоцекальный угол) [12]. Для тонкого кишечника подобных зон не описано.
Возникновение множественных перфораций из-за изъязвления слизистой оболочки на фоне колонизации инфекционных агентов представляется маловероятным ввиду большей регенеративной способности слизистой оболочки и подсли-зистого слоя кишки. Поскольку циркулярный слой мышечной оболочки и слизистая оболочка представляют собой две области с терминальными кровоснабжением, обнаружение коагуля-ционного некроза в данных слоях делает ишемию очевидной причиной [3].
Причиной развития ишемии кишечной стенки у детей в первую очередь нужно считать системную гипоперфузию на фоне шока, сепсиса, обезвоживания, падения артериального давления и т. д. Данное состояние может сопровождать гастроэнтерит любой этиологии [13]. Содержание воды в организме у младенцев и маленьких детей больше, чем у взрослых, поэтому они более чувствительны к обезвоживанию. Острая потеря 15% и более жидкости организма способна привести к централизации кровообращения и нарушениям периферической микроциркуляции [3].
Таким образом, механизм образования спонтанных перфораций кишечника у детей не НЭК-этиологии остаётся дис-кутабельным и требует дальнейшего изучения и обсуждения. Хирургическое лечение таких пациентов заключается в санации брюшной полости и этапной энтеростомии.
Обсуждение
Из возможных причин, повлекших за собой возникновение множественных перфораций тонкой кишки, нами рассматривались ишемия кишечной стенки на фоне обезвоживания и централизации кровообращения и инфекционные агенты. Ввиду редкости данного состояния можно предположить ещё и особенность гистоанатомии кишечной стенки.
Ввиду регенеративных способностей слизистой оболочки и подслизистого слоя тонкой кишки возникновение множественных перфораций на фоне бактериальной инфекции представляется маловероятным. При поступлении в инфекционный стационар в посеве кала выделены E. aerogenes, а Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica не выделены. В выпоте брюшной полости определялись полирезистентные Cedecea lapagei. Этот же микроорганизм выделялся из высокой и низкой стом в послеоперационном периоде. Cedecea - род редко встречающихся бактерий семейства Enterobacteriaceae. Бактерии Cedecea грамотрицательные, палочковидные, подвижные, неинкапсулированные и неспорообразующие, по многим характеристикам сходны со штаммами Serratia. Штаммы Cedecea могут быть выделены из мокроты, крови, кожных ран, желчного пузыря, мочи и лёгочной ткани, особенно у иммуносупрессированных пациентов, однако их клиническое значение пока неизвестно. В мировой литературе описаны единичные наблюдения пневмоний, ассоциированных с Cedecea lapagei [14].
Кроме этого, выделения стом исследованы иммунохромато-графическим методом, выделен токсин B Clostridium difficile.
Не вносит ясность в этиологию данного процесса и гистологическая картина. В препаратах определяется отёк, экссуда-тивное, серозно-гнойное воспаление, лейкоцитараная инфильтрация (рис. 2, а, см. на 3-й стр. обложки), а при большем увеличении - колонии микроорганизмов на ворсинках энтероцитов (рис. 2, б, см. на 3-й стр. обложки).
Заключение
Детские хирурги нередко сталкиваются с определёнными трудностями в лечении детей с множественными перфорациями кишечника. Прогноз зависит во многом от давности заболевания, распространённости поражения кишечной стенки и уровня перфораций. В каждом конкретном клиническом наблюдении выбор хирургической тактики, сроки закрытия стом определяют индивидуально.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-5, 7, 9-14 см. в REFERENCES)
6. Султонов Ш.Р., Сафаров А.С. Комплексная диагностика и лечение брюшнотифозного перитонита в детском возрасте. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013; 3(1): 40-3. 8. Жариков А.Н., Лубянский В.Г., Кантеева Ю.Л., Лядгина Т.В. Влияние нарушений региональной гемодинамики и микроциркуляции кишечной стенки на возникновение острых перфораций тонкой кишки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2015; 8(1): 34-44.
REFERENCES
1. Grosfeld J.L., Molinari F., Pharm D., Chaet M., Engum S.A., West K.W. et al. Gastrointestinal perforation and peritonitis in infants and children: Experience with 179 cases over ten years. Surgery. 1996; 120(4): 650-6.
2. Adeniran J.O., Taiwo J.O., Abdur-Rahman L.O. Salmonella intestinal perforation: (27 perforations in one patient, 14 perforations in another) are the goal posts changing? J. Indian Assoc. Pediatr. 2005; 10(4): 248-51.
3. Jeng-Chang Ch., Chiu-Chiang Ch., Jin-Tung L., Shiu-Feng H. Spontaneous bowel perforation in infants and young children: a clinico-pathologic analysis of pathogenesis. J. Pediatric. Gastroenterology & Nutrition. 2000; 30(4): 432-5.
4. Kim S.H., Cho Y.H., Kim H.Y. Spontaneous perforation of colon in previously healthy infants and children: its clinical implication. Pe-diatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. 2016; 19(3):193-8.
5. Chang Y.J., Yan D.C., Kong M.S., Chao H.C., Huang C.S., Lai J.Y. Non-traumatic colon perforation in children: a 10-year review. Pe-diat. Surg. Int. 2006; 22: 665-9.
6. Sultonov Sh.R., Safarov A.S. Complex diagnosis and treatment of typhoid peritonitis in childhood. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2013; 3(1): 40-3.
7. Loh A.H.P., Ong L.Y., Liew W.K., Arkachaisri T., Lee V.K.M., Nara-simhan K.L. et al. Multiple indomethacin-induced colonic perforations in an adolescent. Singapore Med. J. 2011; 52(4): 82-4.
8. Zharikov A.N., Lubyanskiy V.G., Kanteeva Yu.L., Lyadgina T.V. Influence of violations of regional hemodynamics and microcirculation of the intestinal wall on the appearance of acute perforations of the small intestine. Vestnikekspeimental'noy i klinicheskoy khirurgii. 2015; 8(1): 34-44.
9. Bower T.C. Ischemic colitis. Surg. Clin. North. Am. 1993; 73: 103753.
10. Huang S.F., Vacanti J., Kozakewich H. Segmental defect of the intestinal musculature of a newborn: Evidence of acquired pathogenesis. J. Pediatr. Surg. 1996; 31: 721-5.
11. Meyer C.L., Payne N.R., Roback S.A. Spontaneous, isolated intestinal perforations in neonates with birth weight < 1.000 g not associated with necrotizing enterocolitis. J. Pediatr. Surg. 1991; 26: 714-7.
12. Mitsudo S., Brandt L.J. Pathology of intestinal ischaemia. Surg. Clin. North. Am. 1992; 72: 43-63.
13. Guttormson N.L., Bubrick M.P. Mortality from ischemic colitis. Dis. Colon. Rectum. 1989; 32: 469-72.
14. Agca H., Bozkurt M.A. Pneumonia case caused by cedecea lapagei. J. Clin. Anal. Med. 2014; 5(2): 147-8.
Поступила 26 сентября 2017 Принята в печать 02 октября 2017
