CC BY
2
Раздел - клинические наблюдения
Случай локального псевдополипоза на фоне язвенного колита - клиническое наблюдение
Шуинова Е.А. Черниченко Н.В., Сусарев И.О., Гончаров С.В., Ищенко К.Б. ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 117997, ул. Профсоюзная, 86 Информация об авторах
Шуинова Евгения Андреевна - к.м.н., научный сотрудник лаборатории хирургических технологий в онкологии НИО хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 7069-7294, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-9394
Черниченко Наталья Васильевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела хирургии и хирургических технологий в онкологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 5167-8653, Author ID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869
Сусарев Илья Олегович - врач-эндоскопист отделения внутрипросветной эндоскопической диагностики и лечения консультативно-диагностического клинического центра ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, ORCID https://orcid.org/0000-0002-7939-6540
Гончаров Сергей Владимирович - к.м.н., заведующий отделением хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии абдоминальной онкологии с койками абдоминальной хирургии хирургической клиники ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, SPIN-код: 2722-7264, Author ID: 1048470, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7914-1882
Ищенко Ксения Борисовна - врач-патологоанатом патологоанатомического отделения ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7667-3306 Контактное лицо
Шуинова Евгения Андреевна, e-mail: shevan@mail.ru Резюме
Актуальность. Воспалительные псевдополипы толстой кишки формируются в результате чередования фаз изьязвления и регенерации эпителия на фоне длительно текущего воспалительного процесса. Псевдополипоз может осложниться кишечной непроходимостью, инвагинацией или желудочно-кишечным кровотечением, но наибольшее значение в клинической практике при данной нозологии имеет ложноположительная эндоскопическая диагностика «в пользу» злокачественных опухолей. Также пациентов с псевдополипозом относят к группе промежуточного риска по развитию колоректального рака, что обуславливает необходимость регулярного эндоскопического контроля у данной категории больных.
Основные положения. Представлены краткий литературный обзор и описание клинического наблюдения локального псевдополипоза. Тактика лечения пациента определялась на основании индивидуальных особенностей течения заболевания. Окончательный диагноз поставлен при патоморфологическом исследовании. Заключение. Регулярное эндоскопическое обследование пациентов с длительно текущими воспалительными заболеваниями толстой кишки является необходимым условием в плане профилактики развития угрожающих жизни осложнений. Ключевые слова: колоноскопия, псевдополипоз, язвенный колит
Local pseudopolyposis in the course of ulterative colitis - a case report
Shuinova E.A., Chernichenko N.V., Susarev I.O., Goncharov S.V., Ischenko K.B.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the
Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86
Authors
Shuinova E.A. - PhD, Researcher at the Laboratory of Surgical Technologies in Oncology of the Research Department of Surgery, Urology, Gynecology, and Invasive Technologies in Oncology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 7069-7294, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-9394 Chernichenko N.V. - Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher of the Department of Surgery and Surgical Technologies in Oncology of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 51678653, Author ID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869
Susarev I.O. - Endoscopist at the Department of Intraluminal Endoscopic Diagnostics and Treatment of the Consultative and Diagnostic Clinical Center of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ORCID https://orcid.org/0000-0002-7939-6540
Goncharov S.V. - PhD, Head of the Department of Surgical Methods of Treatment and Antitumor Drug Therapy of Abdominal Oncology with Abdominal Surgery Beds of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, SPIN-code: 2722-7264, Author ID: 1048470, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7914-1882 Ischenko K.B. - Pathologist at the Pathology Department of the FSBI "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ORCID https://orcid.org/0000-0001-7667-3306 Corresponding author
Shuinova Evgeniya Andreyevna, email: shevan@mail.ru
Summary
Relevance. Inflammatory pseudopolyps of the colon form as a result of alternating phases of epithelial erosion and regeneration on the background of a long-standing inflammatory process. Pseudopolyposis can be complicated by intestinal obstruction, intussusception or gastrointestinal bleeding, but the most important in clinical practice in this nosology is false positive endoscopic diagnosis "in favor" of malignant tumors. Also, patients with pseudopolyposis are referred to the group of intermediate risk for development of colorectal cancer that determines necessity of regular endoscopic control in this category of patients.
Key points. The article presents a short review and medical history of a patient with local pseudopolyposis. Treatment tactics was determined by the individual characteristics of the course of the disease. The final diagnosis was established due to pathomorphological examination. Conclusions. Regular colonoscopic examination and follow-up of patients with an inflammatory bowel disease should be considered to avoid life-threatening complications. Keywords: bowel obstruction. pseudopolyposis, ulcerative colitis (UC)
Введение
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра псевдополипоз ободочной кишки в настоящее время является самостоятельной нозологической единицей и относится к группе неифекционных колитов. Причиной возникновения псевдополипов является длительно текущий воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки с последующей активной регенерацией [1], когда в результате тяжелой воспалительной атаки происходит изъязвление эпителия с последующим избыточным ростом грануляционной ткани [2]. Наиболее частыми причинами для формирования подобных условий в толстой кишке являются язвенный колит, в меньшей степени - болезнь Крона. Частота формирования псевдополипов при этих двух нозологиях составляет от 4 % до 74 % [3,4].
Патогенетически механизм образования псевдополипов является следствием чередования процессов обострения и ремиссии воспалительного процесса, в ходе которых происходит формирование очагов поверхностного некроза, окруженных участками сохранившейся слизистой, воспалительная инфильтрация подслизистой оболочки, локальное образование грануляционной ткани и избыточная регенерация вне периода обострения заболевания. Сформированные таким образом поствоспалительные полипы приобретают свою форму в результате растягивания слизистой из-за перистальтических сокращений кишечника, прохождения твердых фекальных масс [5].
Локализация и размеры образований при псевдополипозе варьируют. Псевдополипы редко достигают размера более 1,5 см в диаметре, и в подобном случае классифицируются как гигантские псевдополипы [6,7]. По типу распространенности выделяют множественный локализованный псевдополипоз, локализованный гигантский псевдополипоз, генерализованный псевдополипоз, локализованный гигантский псевдополипоз с полипами пальцевидной формы - последние описаны при болезни Крона [1,6]. Для гигантских псевдополипов характерно расположение по всей толстой кишке с преимущественным поражением поперечной ободочной и нисходящей кишки [8].
Основными осложнениям псевдополипоза являются развитие кишечной непроходимости, инвагинация и кровотечение [5,7,8]. Малигнизация является относительно редким осложнением псвдополипоза. Тем не менее, длительно существующее активное воспаление является независимым фактором риска развития новообразований толстой кишки [8,9] и сопровождается появлением фокусов дисплазии разной степени тяжести и зубчатых структур. В отдельных наблюдениях эта ситуация макроскопически может напоминать картину при диффузном семейном полипозе [1]. Таким образом, пациенты с псевдополипзом относятся к промежуточной группе риска по колоректальному раку [5]. Выявление дисплазии эпителия тяжелой степени, а также фокусов аденокарциномы в гистологических биоптатах является абсолютным показанием к хирургическому лечению [10].
Представляем клиническое наблюдение пациента с локальным полипозом, диагностированным в нашей клинике. Клиническое наблюдение
Пациент П., мужчина 35 лет, обратился в наш центр с диагнозом опухоль толстой кишки. За месяц до обращения находился на лечении в инфекционном стационаре по месту жительства с диагнозом бластоцистоз. Во время нахождения в стационаре пациенту в связи с признаками желудочно-кишечного кровотечения было выполнено дообследование, включавшее эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки, по данным которых диагностирована опухоль ободочной кишки со стенозом просвета. В анамнезе у пациента неспецифический язвенный колит в течение 10 лет (левостороннее поражение). Однократное обострение спустя два года после установления первичного диагноза. Для обследования и лечения пациент обратился в РНЦРР.
При осмотре в нашем центре пациент предъявляет жалобы на слабость. Объективно -состояние удовлетворительное, пациент нормостенического телосложения, нормального питания, при осмотре по органам и системам без патологии. Результаты колоноскопии
Слизистая оболочка слепой, ободочной, сигмовидной и прямой кишки бледно розовая, блестящая. Складки эластичные, форма соответствует отделам кишки. Сосудистый рисунок чёткий. Перистальтика прослеживается. Тонус сфинктеров нормальный. Тонус кишки нормальный. На протяжении от печеночного угла до средней трети поперечной ободочной кишки определяется циркулярное разрастание множественных полиповидных образований ярко красного цвета мягко-эластической консистенции (Рис. 1). Стенка ободочной кишки на этом участке ригидна. Протяженность поражения до 15 см.
Рис. 1. Эндоскопические изображения, полученные в ходе колоноскопии. Циркулярное разрастание множественных полиповидных образований.
При пересмотре представленных гистологических препаратов предыдущих биопсий определяются поверхностные фрагменты слизистой оболочки толстой кишки с частично нарушенной архитектурой крипт и увеличенным количеством желез. В эпителии определяются увеличенные, вытянутые, гиперхроматические ядра со стратификацией, а также с потерей полярности. Отмечаются единичные расширенные крипты с формированием криброзных структур. Морфологическая картина соответствует тубулярной аденоме толстой кишки преимущественно с дисплазией эпителия легкой степени (Low grade) и фокусом дисплазии тяжелой степени (High grade).
При компьютерной томографии органов брюшной полости отмечается циркулярное утолщение стенок поперечной части ободочной кишки (ближе к печеночному изгибу) на протяжении около 10 см с повышенным накоплением контрастного препарата (вероятно, за счет слизистой). Просвет кишки в данном отделе сужен. в прилежащей клетчатке определяются лимфатические узлы до 1,0 см. На остальном протяжении стенки желудочно-кишечного тракта не утолщены, объемных образований, доступных для КТ визуализации, не выявлено (Рис. 2).
Рис. 2. Компьютерные томограммы органов брюшной полости во фронтальной и аксиальной плоскостях. Циркулярное утолщение части поперечной ободочной кишки с повышенным накоплением контрастного препарата.
Пациент госпитализирован в хирургическую клинику центра для выполнения оперативного вмешательства. В плановом порядке оперирован лапароскопическим доступом. При ревизии в области печеночного угла ободочной кишки выявлено опухолевое образование мягкоэластической консистенции. Выполнена правостороняя гемиколэктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Удаленный препарат представлял собой дистальный фрагмент подвздошной кишки 1,5 см длиной, в едином комплексе со слепой кишкой с червеобразным отростком, восходящей ободочной кишкой и частью поперечной ободочной кишки с большом сальником, общей длиной 68 см. В стенке поперечной ободочной кишки на протяжении 8 см определялись полиповидные разрастания слизистой оболочки, циркулярно распространяющиеся на всю стенку и частично стенозирующие ее просвет. Толщина стенки кишки не изменена (Рис. 3).
Рис. 3. Макрофото: участок поперечной ободочной кишки на разрезе.
При гистологическом исследовании: в стенке ободочной кишки на протяжении 8 см определяются множественные воспалительные псевдополипы с выраженной воспалительной инфильтрацией в собственной пластинке слизистой оболочки и наличием крипт-абсцессов. Воспалительный инфильтрат преимущественно представлен лимфоцитами и плазмоцитами с незначительной долей лейкоцитов (Рис. 4). В подслизистом слое и частично мышечной оболочке определяются очаги лимфоцитарной инфильтрации. Морфологическая картина в первую очередь соответствует неспецифическому язвенному колиту. Опухолевого роста не обнаружено. В крае резекции тонкой кишки, в слизистой и подслизистой оболочках определяется выраженная хроническая воспалительная инфильтрация. В 42 выделенных лимфоузлах картина фолликулярной гиперплазии.
Рис. 4. Воспалительные псевдополипы. Гистологическое исследование удаленного макропрепарата. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 25х.
Обсуждение
Локальный псевдополипоз - заболевание толстой кишки, встречающееся в рутинной практике врачей-эндоскопистов. Как правило, локальный псевдополипоз является поздним осложнением длительно текущих воспалительных заболеваний толстой кишки, включающих в себя язвенный колит, болезнь Крона и недифференцированный колит [1]. При неосложненных случаях локального псевдополипоза заболевание необходимо дифференцировать со злокачнственным опухолевым поражением кишки, множественными полипами, диффузным семейным полипозом. При этом обязательным условием является эндоскопическая оценка объема и протяженности поражения, а также получение материала для гистологического исследования. Важным моментом при установленном диагнозе язвенного колита является поиск дисплазия-ассоциированных поражений, так как на фоне длительно текущего язвенного колита риск развития колоректальных новообразований значительно повышается. Биологический механизм такого неопластического процесса отличается от традиционной последовательности «аденома-рак» и связан с микросателлитной нестабильностью ДНК клетки, что приводит к быстрому и неконтролируемому злокачественному росту [11]. Полученные данные указывают, что с удлинением сроков воспалительного заболевания кишки хронически продолжающийся процесс усугубляет состояние больных и приводит к осложнениям вплоть до угрозы жизни больного. Кроме того, более 10 лет существующий язвенный колит часто перерождается в онкологический процесс [8,12], при этом с каждым последующим годом наблюдения риск развития злокачественного процесса возрастает на 1-3% [10].
У псевдополипоза отсутствуют характерные клинические проявления - заболевание может длительно течь бессимптомно и проявиться осложнением в виде кишечной непроходимости, инвагинации или иного осложнения, требующего срочного хирургического лечения. Также важным в клинической практике является необходимость проведения
дифференциального диагноза локального псевдополипоза со злокачественным процессом [8].
В представленном нами наблюдении анамнез язвенного колита у пациента составил 10 лет, течение заболевания длительное время оставалось бессимптомным, пока не осложнилось кишечным кровотечением. С учетом наличия в анамнезе у пациента угрожающего жизни осложнения, факторов риска - фокусов дисплазии тяжелой степени в гистологическом препарате и длительного анамнеза язвенного колита, проведенный объем лечения является обоснованным.
Ежегодные эндоскопические обследования является обязательным условием диспансерного наблюдения больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки. Врачам-эндоскопистам важно знать и уметь распознавать характерные особенности описанного процесса, что позволяет выработать четкие критерии наблюдения за этой категорией пациентов. Наличие псевдополиза в сочетании с фокусами дисплазии является указанием для тщательного регулярного эндоскопического обследования с целью профилактики развития колоректального рака. Заключение
Представленный случай осложненного псевдополипоза является подтверждением положения о том, что волнообразное, длительно текущие воспалительные заболевания толстой кишки со сменой фаз изъязвления и последующей избыточной регенерацией эпителия, является причиной развития угрожающих жизни осложнений. Пациенты этой группы требуют регулярного эндоскопического контроля, включающего мультифокальную биопсию. Важным условиям для наблюдения за данными пациентами являются взаимодействие врача-эндоскописта и гастроэнтеролога. Список литературы
1. Чашкова Е.Ю., Владимирова А.А., Неустроев В.Г. и др. Воспалительные заболевания толстой кишки - аспекты диагностики. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. № 4-2. С. 209-221.
2. Ray G. Inflammatory bowel disease in India - Past, present and future. World J Gastroenterol. 2016. V. 22. No. 36. Р. 8123-8136. DOI: 10.3748/wjg.v22.i36.8123.
3. Chawla L.S., Chinna J.S., Dilawari J.B., Sood A. Course and prognosis of ulcerative colitis. J Indian Med Assoc. 1990. V. 88. P. 159-160.
4. Koinuma K., Togashi K., Konishi F., et al. Localized giant inflammatory polyposis of the cecum associated with distal ulcerative colitis. J Gastroenterol. 2003. V. 38. No. 9. P. 880-883. DOI: 10.1007/s00535-002-1164-6.
5. Politis D.S., Katsanos K.H., Tsianos E.V., Christodoulou D.K. Pseudopolyps in inflammatory bowel diseases: Have we learned enough? World J Gastroenterol. 2017. V. 23. No. 9. P. 15411551. DOI: 10.3748/wjg.v23.i9.1541.
6. Berardi R.S., Hopkins J., Thompson G., Devaiah K.A. Giant pseudopolyps in granulomatous colitis. Report of a case. Dis Colon Rectum. 1984. V. 27. No. 9. P. 621-623. DOI: 10.1007/BF02553860.
7. Marques I., Lagos A., Reis J., et al. Giant pseudopolyposis in ulcerative colitis: Case report and review of literature. GE Jornal Portugues de Gastrenterologia. 2012. V. 19. No. 6. P. 308-311. DOI:10.1016/j.jpg.2012.04.025.
8. Choi Y.S., Suh J.P., Lee I.T., et al. Regression of giant pseudopolyps in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. V. 6. No. 2. P. 240-243. DOI: 10.1016/j.crohns.2011.08.007.
9. Hyashi T., Yatani R., Apostol J., Stemmermann G.N. Pathogenesis of hyperplastic polyps of the colon: a hypothesis based on ultrastructure and in vitro cell kinetics. Gastroenterology. 1974. V. 66. No. 3. P. 347-356.
10. Nguyen S., Bielecki K. Large intestine obstruction caused by pseudopolyposis in the course of ulcerative colitis - a case report. Wiad Lek. 2022. V. 75 (5 Pt. 2). P. 1415-1417. DOI: 10.36740/WLek202205232.
11. Snover D.C. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol. 2011. V. 42. No. 1. P. 1-10. DOI: 10.1016/j.humpath.2010.06.002.
12. Эгамов Ю.С., Рузиев А.Э., Хайдаров С.А. Оценка результатов анализа консервативного и хирургического методов лечения неспецифического язвенного колита. Московский хирургический журнал. 2021. № 1. С. 5-9. DOI: 10.17238/issn2072-3180.2021.1.5-9.
