CC BY
15
вающейся эндогенной интоксикацией, гипоксией и истощением энергетических резервов.
В литературе приводятся примеры успешного проведения диетотерапии и голодания в течение длительного времени. Данное наблюдение является примером неблагоприятного исхода при использовании гипокалорийной диеты длительно. Метод лечебного питания - мощное средство влияния на организм, он требует выработки серьезных научных подходов для своего применения.
Выводы
1. Диетическое питание должно проводиться после клинического обследования пациента по
специальной методике, под контролем врача, чтобы оно не привело к заболеваниям и выраженной дистрофии внутренних органов и проходило на фоне сохранения основных констант гомеостаза.
2. Лечебное голодание в течение продолжительного срока может привести к грубым изменениям всех органов и систем организма, опасным для жизни, к нарушению обмена билирубина, фракций белка.
3. Популяризация диет для самостоятельного применения недопустима.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян Н.А., Катков А.Ю. Резервы нашего организма. - М., 1979.
2. Ганич О.Н., Дворцина Л.И., Архий Э.И. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии. - Каунас, 1986. - С. 151.
3. Катков А.Ю., Коваленко Е.А., Чабдарова Р.Н. // Космическая биол. - 1981. - № 6. - С. 84-86.
4. Козлов С.А., Зиновьев Ю.В. // Пат. физиол. - 1988. - № 3. - С. 62-64.
5. Конышев В.А. Питание и регулирующие системы организма. - М., 1985.
6. Моисеев Н.В., Кокосов А.И., Гаврилова Н.П. Разгрузочно-диетическая терапия инфекционно-аллергической бронхиальной астмы. - Л., 1977. - С. 55-59.
7. Николаев Ю.С., Скорик-Скворцова В.А. // Труды Моск. НИИ психиатрии. - 1969. - Т. 59. - С. 540-546,
8. Рудаков Я.Я, Разгрузочно-диетическая терапия больных гипертонической болезнью с психическими нарушениями и состояние сердечно-сосудистой системы в динамике лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1972.
9. Синтер Д. // Sveikatos apsaugs. - 1989. - № 11. - С. 51-52.
10. Сотникова Н.С., Лохова Ф.Щ., Сокуренко С. И. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии. - Каунас, 1986. - С. 105-106.
11. Чугунов В.С., Зубарев А.Ф., Еремеев М.С. // Физиология экстремальных состояний и индивидуальная защита человека. - М., 1986. - С. 377.
удк 616:615.5(470.332)
случай лекарственной болезни у пациентки гкб № 1 г. смоленска
а.о. молотков, а.а. пунин, С.в. дорогинин, а.ю. дорогинина
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии; МЛПУ ГКБ № 1 г. Смоленска
Пациентка С., 1981 г. рождения, поступила 19.03.2007 г. в неврологическое отделение ГКБ № 1 после четырех эпиприступов в коматозном состоянии и была госпитализирована в РАО. Из анамнеза удалось выяснить, что около трех месяцев назад во сне впервые отмечался кратковременный эпиприпадок, но за медицинской помощью не обращалась. У брата больной также отмечается эпилепсия.
При поступлении: кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, следов травм не видно. Грудная клетка
правильной формы, при аускультации везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 94 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст., живот при пальпации мягкий. Неврологический статус: кома, зрачки d=s, узкие, фотореакции вялые, лицо симметричное, менингиальные знаки отрицательные, сухожильные рефлексы низкие, d=s, патологические знаки отрицательные. Со дня поступления у пациентки отмечается повышение температуры тела (рис. 1). При проведении рентгенологического исследования органов грудной клетки патологии не обнаружено.
114
Вестник Смоленской медицинской академии N-1, 2009
Состояние пациентки было расценено как судорожный синдром, серийные эпиприпадки.
Назначено лечение: введение в/в капельно реланиума на физиологическом растворе, калия хлорид, магнезия, финлепсин, тиопентал натрия, оксибутират натрия. Учитывая повышение температуры, выявленный лейкоцитоз в общем анализе крови и нахождение в отделении РАО, что сопряжено с высоким риском инфицирования, начата антибактериальная терапия цефаболом (табл. 1). Проведены катетеризация правой подключичной вены, интубация трахеи, пациентка переведена на ИВЛ; сознание медикаментозно седатировано.
В плане обследования больной проведены люм-бальная пункция, ЭКГ, R-графия ОГК. Для исключения вирусного менингоэнцефалита проведена консультация инфекциониста. При консультации токсиколога исключена острая токсическая энцефалопатия. Учитывая тяжелое состояние, 20.03.2007 г. проведена замена антибактериальной терапии на цефоперабол и амикацин.
В дальнейшем, несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки остается тяжелым: кома, проводится ИВЛ, неврологический статус без динамики. При проведении КТ головного мозга было выявлено очаговое образование до 10 мм в диаметре в правой лобно-теменной области, что потребовало дообследования в плане исключения вторичного метастатического поражения и поиска первичного опухолевого очага (УЗИ щитовидной железы, КТ поджелудочной железы, печени и головного мозга (в динамике), ФЭГДС.
23.03.2007 г. больной проведена трахеостомия. При проведении R-графии ОГК 26.03.2007 г. у пациентки была выявлена правосторонняя субтотальная пневмония, в связи с чем проведена коррекция антибактериальной терапии: сульперазон + ципрофлоксацин с последующим переходом, учитывая отсутствие эффекта, на тиенам (рис. 1). При контрольном исследовании 29.03.2007 г. наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения инфильтрации.
Состояние пациентки оставалось тяжелым, на ИВЛ, продолжает лихорадить. При проведении 05.04.2007 г. R-графии ОГК на фоне уменьшения явлений инфильтрации в правом легком была выявлена левосторонняя полисегментарная (преимущественно нижнедолевая) пневмония. Учитывая длительный постоянный характер лихорадки (до 39°С), нахождение в отделении РАО на ИВЛ, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево и значительным увеличением доли палочкоядерных лейкоцитов, у больной заподозрено септическое состояние (не исключался MRSA-стафилококковый сепсис). В связи с этим больной к тиенаму был добавлен ванкомицин.
Данные на 11.04.2007 г.: температура 38,50С, состояние больной тяжелое, на ИВЛ. Сознание медикаментозно выключено. Со стороны органов и систем -без динамики. На R-грамме ОГК - остаточные явления пневмонии, по результатам дообследования (ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов) - отсутствие клинических и инструментальных признаков локальной инфекции. В общем анализе крови - лейкоцитоз 12,2х109/л, 14% палочкоядерных нейтрофилов, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 40 мм/ч, т. е. изменения, характерные для гнойно-воспалительных состояний. Больной в связи с отсутствием положительной клинической динамики на фоне проводимого лечения назначены сеансы плазмафереза.
Учитывая клиническую картину заболевания с сохранением лихорадки на фоне длительной мощной антибактериальной терапии (ванкомицин + тие-нам + дифлюкан), у пациентки с разрешившейся (по рентгенологическим данным) пневмонией была заподозрена лекарственная болезнь. Рекомендовано отменить антибактерикльные препараты и назначить системные стероиды (преднизолон 120 мг/сут) при продолжении сеансов плазмафереза.
С 12.04.2007 г. у больной выявляется некоторая положительная клиническая динамика: на обращение фиксирует взгляд, пытается говорить, периодически возбуждена, отмечается некоторая тенденция к нормализации температуры. Проведена попытка перевести на самостоятельное дыхание, но в связи с периодическим нарастанием психомоторного возбуждения больная временно переводится на ИВЛ. Учитывая положительный клинический эффект от использования системных стероидов, увеличена суточная дозировка преднизолона.
17.04.2007 г. у пациентки выявлен правосторонний пневмоторакс. Наряду с проведением плевральной пункции, учитывая потенциальную опасность развития пневмонии, больной на два дня назначена антибактериальная терапия (ципрофлоксацин с амикацином).
На фоне коррекции лечения состояние расценивается как средней степени тяжести. В сознании, понимает обращенную речь, правильно выполняет команды. Дыхание самостоятельное, ровное, через трахеостому. Гемодинамика стабильная. Зрачки: d=s. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо без убедительной асимметрии, менингиальные знаки сомнительные, сухожильные рефлексы: d>s. Симптом Бабинского положителен с двух сторон.
18.04.2007 г. консилиум в составе лечащего врача, врача РАО, невролога, терапевтов, нефролога и клинического фармаколога расценил состояние пациентки как:
осн.: объемное образование правой теменной доли, судорожный синдром, состояние после эпи-статуса;
осл.: двусторонняя госпитальная пневмония, тяжелое течение, стадия разрешения. ДН II-III. Лекарственная болезнь.
В динамике на фоне терапии у больной отмечалась постепенная положительная клиническая и неврологическая динамика, тенденция к нормализации температуры тела, что позволило 24.04.2007 г. больную для дальнейшего лечения перевести в неврологическое отделение и 02.05.2007 г. выписать для наблюдения и лечения в амбулаторных условиях с рекомендациями по приему метилпреднизоло-на с постепенным снижением дозы и дальнейшей полной отменой препарата.
Представленный выше клинический случай, по нашему мнению, является яркой иллюстрацией лекарственной болезни, получившей высокое распространение во врачебной практике. По современным представлениям лекарственная болезнь - это своеобразная стойкая неспецифическая реакция организма, возникающая при применении терапевтических или разрешающих (малых) доз медикаментов и проявляющаяся разнообразными клиническими синдромами.
К факторам риска ее развития относятся: указания в анамнезе на полипрагмазию и самолечение; эмоциональные стрессы; нервные и психические заболевания; аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивница); осложнения после введения вакцин и сывороток; контакт по роду профессии с медикаментозными и химическими средствами, пестицидами; эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет и т. д.); хронические соматические заболевания (печени, почек, легких, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ); инфекционные заболевания (туберкулез легких); отягощенную наследственность (наличие у родственников лекарственной аллергии, бронхиальной астмы, экземы и т. д.).
При этом отягощенный аллергологический анамнез выявляется почти у 50% больных.
Частота ЛБ, по данным отечественных авторов, составляет 7-15%, по данным зарубежных авторов, 18-50%. Наиболее частой причиной ЛБ являются антибиотики (33%). На 2-м месте - сыворотки и вакцины (22,8%), на 3-м - транквилизаторы (13,6%), на 4-м - гормоны (10%), на 5-м - анальгетики и т. д. Побочные эффекты лекарственных средств - неизбежный спутник медикаментозного лечения. Они могут проявиться практически любыми нарушениями функции и симптомами, характерными в том числе и для основного заболевания.
В стационарных условиях дозы и режим приема находятся под медицинским контролем, тем не менее и в таких условиях существует большая вероятность неблагоприятных лекарственных явлений. Так, в среднем при каждом пребывании в стационаре пациент получает около 10 различных препара-
тов. Если говорить о представленной нами пациентке, то эта цифра превышена в разы. Чем тяжелее состояние, тем значительнее количество лекарств, что ведет к увеличению риска побочных эффектов. При этом если госпитализированный больной получает 6 препаратов, то вероятность побочных эффектов около 5%, если же более 15 препаратов, то выше 40%. Более того, по статистическим данным, до 5% всех случаев госпитализации в терапевтические стационары связаны с побочными лекарственными действиями препаратов, при этом летальность при лекарственных осложнениях колеблется от 2 до 12%.
Побочные эффекты лекарственных средств могут затрагивать практически все органы и системы. При этом выделяют системные побочные эффекты (волчаночный синдром, анафилактические и ана-филактоидные реакции, лихорадку, васкулит и т. д.); метаболические нарушения; поражения кожи; эндокринные нарушения; гематологические нарушения; сердечно-сосудистые нарушения; нарушения со стороны дыхательной системы, ЖКТ; урологические и неврологические нарушения; нарушения зрения, слухового, вестибулярного и опорно-двигательного аппарата, психические нарушения (в т. ч. спутанность сознания, сонливость и т. д.).
Антибактериальные препараты, в частности группы пенициллина, часто фигурируют в качестве причины перечисленных побочных лекарственных эффектов, что подтверждает правильность их восприятия в качестве наиболее аллергенной группы лекарств. Нечастое упоминание других антибактериальных групп, например цефалоспоринов и тиенамицинов (которые длительно применялись у нашей пациентки), не должно вводить в заблуждение и снижать настороженность в плане развития нежелательных реакций. Многие лекарства имеют общую детерминанту, и наличие аллергии на один из них свидетельствует о высокой вероятности реакции и на всю группу. Так, прилагательно к нашей пациентке, для пенициллинов, цефалоспоринов и тиенамицинов общей детерминантой является бета-лактамное кольцо.
Диагностика побочных лекарственных действий и лекарственной болезни в целом часто затруднена, так как симптомы нежелательных реакций, с одной стороны, могут быть схожи с симптомами основного заболевания, а с другой - могут неоднозначно трактоваться. У нашей пациентки уже при разрешении пневмонии сохранялись лихорадка, выраженные изменения со стороны общего анализа крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ), что характерно для гнойно-воспалительных процессов, особенно при нахождении на ИВЛ в условиях РАО. Описанные изменения со стороны периферической крови не являются характерными для проявления лекарственной болезни и формально требо-
116
Вестник Смоленской медицинской академии N-1, 200Э
вали продолжения антибактериальной терапии, что было бы обоснованно как клинически, так и лабора-торно. В то же время это привело бы к утяжелению состояния пациентки и риску неблагоприятного исхода заболевания.
Выявление нежелательных лекарственных реакций как проявления лекарственной болезни (особенно у тяжелых пациентов) требует как знания потенциальных побочных эффектов применяемых препаратов, так и глубокого уровня обследования пациентов для исключения синдромосходных состояний. Надо иметь в виду, что отмена потенциально «виновных» препаратов не всегда информативна, так как эффект от прекращения приема может быть отложенным и развиться лишь через несколько недель, что недопустимо у тяжелых пациентов. Для верификации диагноза нередко приходится прибегать к пробной терапии системными стероидами.
В приведенном клиническом примере пациентке был назначен преднизолон (табл. 2) парентерально, с последующим переводом на таблетированные формы и постепенным снижением дозы до полной отмены. Параллельно была произведена отмена антибактериальной терапии. Принятие решения по отказу от антибиотиков был наиболее трудным,
учитывая представленную клиническую и лабораторную картину заболевания.
Возможными исходами лекарственной болезни могут быть: выздоровление - в 80,7%; переход в хроническое течение - 11,7-13%; остаточные явления после затяжного течения лекарственной аллергии с необратимыми последствиями в отдельных органах; смертельный исход - 6,3%.
Разрешение лекарственной болезни даже при адекватном лечении может занять длительный период времени. У нашей пациентки после назначения системных стероидов и отмены антибиотиков положительная клиническая динамика наметилась на следующий день, а выраженный эффект наблюдался лишь к 7-10-му дню.
Таким образом, приведенным клиническим примером нам хотелось обратить ваше внимание на серьезную медицинскую проблему - лекарственную болезнь, которая встречается во врачебной практике гораздо чаще, чем мы ее выявляем. Это связано, с одной стороны, с участившейся полипрагмазией во врачебной деятельности, а с другой - с большим количеством масок болезни, и особенно, если проявления ее схожи с симптомами основного заболевания. Все это потенциально ведет к удлинению сроков лечения в лучшем случае, в худшем - к неблагоприятному исходу болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. - М.: Практика, 2002. - С. 487-510;
2. Davies D.M.: Textbook of Adverse Drug Reactions, 4th ed. - New York, Oxford University Press, 1991.
3. Johnson J.A., Bootman J.L.: Drug related morbidity and mortality: A cost-of-illness model // Arch. Intern. Med. - 1995. -Vol. 155. - Р. 1949.
4. Roujeau J.-C., Stern R.S.: Severe adverse cutaneous reactions to drugs // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. -Р. 1272.
5. Waller P.C.: Measuring the frequency of adverse drug reactions // Br. J. Clin. Pharmacol. - 1992. - № 33. - Р. 249.
40
- Минимум —*— Максимум
Рис.1. Температурный лист
Таблица 1. Динамика общего анализа крови
Дата Er Hb Цв. L Бф Эф Мие Юн П/я С/я Лц Мц Токс. зерн. СОЭ
19.03.2007 0,87 128 0,87 11,6 0 2 0 0 8 78 7 5 + 4
23.03.2007 1,0 134 1,0 9,8 0 2 0 0 4 85 3 6 - 30
30.03.2007 0,83 108 0,83 14,4 0 1 7 2 8 66 6 10 + 46
03.04.2007 0,82 104 0,82 19,9 0 1 2 2 10 74 8 3 + 49
05.04.2007 0,87 99 0,87 34,9 0 2 0 0 14 77 3 4 + 48
09.04.2007 0,97 110 0,97 17,9 0 1 0 0 8 74 8 9 + 37
11.04.2007 0,8 91 0,8 12,2 0 2 2 2 14 60 10 10 + 40
16.04.2007 0,91 103 0,91 13,0 0 1 0 1 6 76 4 12 - 55
20.04.2007 0,87 90 0,87 14,6 1 4 1 0 7 73 8 6 + 33
26.04.2007 0,97 104 0,97 9,3 0 3 0 0 4 74 12 7 - 18
Таблица 2. Схема лечения*
1920. 03 2124. 03 2526. 03 2728. 03 29. 0303. 04 0405. 04 0607. 04 0809. 04 1011. 04 1213. 04 1415. 04 1617. 04 1819. 04 2021. 04 2223. 04 24. 0402. 05
Цефабол 1,0 4р/д +/ /-
Амикацин 0,5 2р/д -/ /+ + +/ /- -/ /+ +/ /-
Цефоперабол 2,0 2р/д -/ /+ + +/ /-
Сульперазон 4 г 2р/д -/ /+ +/ /-
Ципрофлоксацин 400,0 2 р/д -/ /+ +/ /- -/ /+ +/ /-
Тиенам 500мг 4 р/д -/ /+ + +
Ванкомицин 1,0 2 р/д -/ /+ + + +/ /-
Цефтазидим 2,0 3р/д -/ /+ +/ /-
Дифлюкан 400 мг + +
Преднизолон 120 мг -/ /+ +/ /- + + + +/ /-
Преднизолон 90 мг -/ /+ +
Метипред 4 мг по схеме** -/ /+ +
Примечание. *Кроме того, на разных этапах госпитализации пациентка получала следующие препараты: инфу-зионную терапию (Глюкоза 5%, NaCl 0,9%), электролиты (Дисоль 400,0 KCl 4%), витамины (вит. С, В!, Е), MgSO4, семакс, кавинтон, финлепсин, реланиум, актовегин, кортексин, тиопентал Na, грандоксин, морфин, депакин, по-лиоксидоний, инфезол, микосист, альбумин, лактобактерин, бифидумбактерин, трентал, никотиновую к-ту, фамо-тидин, СЗП.
**Схема назначения метипреда: 23.04.2007-29.04.2007 4 таблетки утром; 30.04.2007-06.05.2007 3 таблетки утром; 2007.05.2007-13.05.2007 2 таблетки утром; 14.05.2007-20.05.2007 1 таблетка утром.
