CC BY
76
УДК: 616.24-02:616.992.282
Случай легочной формы бластомикоза у ВИЧ-инфицированного пациента
Герман А.К., Шарапова И.М., Зубов Г.В., Скороходова Н.О., Петров В.А., Буштрук С.С., Карнаух А.В.
Запорожская областная медицинская ассоциация фтизиатров и пульмонологов Запорожский областной противотуберкулезный клинический диспансер
ВИПАДОК ЛЕГЕНЕВО1 ФОРМИ БЛАСТО-М1КОЗУ У В1Л-1НФ1КОВАННОГО ПАЦЮН-ТА
Герман О.К., Шарапова 1.М., Зубов Г.В., Скороходова Н.О., Петров В.А., Буштрук С.С., Карнаух А.В.
Зроблено стислий огляд проблеми глибоких MiK03iB у практик лкаря-пульмонолога. Представлено опи-сання ключного спостереження та складност дiаг-ностики легеневоТ форми бластомкозу у пацieнта з ВШчнфек^ею.
THE CASE OF PULMONARY BLASTOMYCOSIS AT THE HIV-INFECTED PATIENT Herman O.K., Sharapova I.M., Zubov G.V., Skorohodova N.O., Petrov V.A., Bushtruk S.S., Karnauh A.V.
A short review of the profound mycosis problem in pulmonological practice has been made. The description of the clinical observation and complexity of diagnosing the pulmonary blastomycosis at the HIV-infected patient has been submitted.
Бластомикозы относятся к глубоким ми козам, которые до настоящего времени еще не достаточно изучены. Различают три основных типа глубокого бластомикоза:
- северо-американский бластомикоз или болезнь Джилкрайста (Гилкриста);
- европейский бластомикоз - болезнь Буссе-Бушке;
- южно-американский бластомикоз.
Названия «североамериканский» и «европейский» не соответствуют географическому распространению этих болезней - они наблюдаются во многих странах мира [3, 7].
Бластомикоз Гилкриста - хроническое заболевание, характеризующееся образованием гранулем и гнойных процессов в легких, коже, подкожной клетчатке, а при генерализации - во многих внутренних органах. Возбудитель - Blastomyces dermatitidis относится к числу двухфазных грибов. В тканях он имеет вид круглых дрожжевидных клеток диаметром 8-15 мкм; на питательной среде Сабуро образует колонии белого, а затем коричневатого цвета, состоящие из нитей мицелия. Источники и пути передачи инфек-
ции изучены недостаточно [2]. Возбудитель выделен из почвы, ила. Достоверных случаев передачи инфекции от человека к человеку или от животного к человеку не описано. Нет данных о повышенной заболеваемости лиц с иммунодефицитами [9]. Болезнь чаще встречается в США; спорадические случаи отмечены в Канаде, Австралии, Индии, Франции, Италии, Венгрии; единичные случаи наблюдались и в России.
Воротами инфекции является респираторный тракт. Поражения кожи, которые также нередко отмечаются у больных, являются вторичными в результате заноса инфекции из легких и локализуются, преимущественно, на закрытых участках кожи. При генерализации инфекции возбудитель из легких попадает в различные органы (кости, печень, селезенка, ЦНС). В результате перенесенной инфекции вырабатывается длительный и стойкий иммунитет [5]. Примерно у половины инфицированных бласто-микоз протекает бессимптомно. Инкубационный период длится от 1 недели до 4 месяцев. В клинической картине бластомикоза
Герман А.К. и соавт. СЛУЧАИ ЛЕГОЧНОЙ ФОРМЫ БЛАСТОМИКОЗА...
основными проявлениями считаются изменения в легких и папилломатозно-язвенное поражение кожи. Поражение кожи развивается вторично на фоне легочных изменений, которые наблюдаются почти у всех больных, тогда как поражение кожи может отсутствовать [4].
Легочная форма бластомикоза может протекать, как первично-хроническая, с мало-выраженной клинической симптоматикой, и проявляется общей слабостью, кашлем, субфебрилитетом, потерей массы тела, болью в грудной клетке, одышкой. Кровохарканье отмечается у 30 % больных. У некоторых больных возникает генерализованная лим-фаденопатия, увеличение печени и селезенки. Аускультативно в легких - сухие и влажные хрипы. При таком варианте течения болезни характерные поражения кожи отмечаются у 30-80 % больных. Значительно реже легочная форма бластомикоза начинается остро - у 20-25 % больных; из них у 80-85 % она сопровождается лихорадкой, ознобами; почти все больные отмечают сильный кашель, боли в груди, кровохарканье. Для этой формы не характерны увеличение печени и селезенки, поражение кожи. Рентгенологически отмечается увеличение лимфатических желез средостения, множество очаговых и инфильтративных теней в легких; у части больных образуются каверны с неправильными контурами. При генерализации процесса болезнь часто оканчивается гибелью больного [1, 6].
Поражение кожи начинается с появления подкожного узелка, на месте которого образуется папула, затем везикула, пустула, превращающаяся в язву. На язвенной поверхности образуются папилломатозные разрастания с мелкими пустулами и корочками. Размеры поражения кожи постепенно увеличиваются, достигая 2-3 см в диаметре. Локализоваться они могут на любом участке кожи (чаще на руках, ногах, лице, ягодицах). На месте поражения при заживлении образуется тонкий мягкий рубец. Для подтверждения диагноза используют лабораторные методы, позволяющие обнаружить возбудителя или антитела к нему. Возбудитель можно выделить из кожных поражений, кусочков биопсированной ткани, мокроты. Для получения культуры делают посевы на кро-
вяной агар и среду Сабуро. Для выявления антител используют различные реакции (РСК, РЭМА, реакция бласттрансформации со специфическим антигеном и др.). Острые формы легочного бластомикоза могут оканчиваться выздоровлением и без применения антимикотических препаратов. Хронические легочные формы и, особенно, диссеминиро-ванные требуют длительного лечения [3, 8].
Бластомикоз Буссе-Бушке (криптокок-коз) - подостро или хронически протекающий глубокий микоз, характеризующийся тяжелым течением с преимущественным поражением ЦНС, реже - легких, кожи и слизистых оболочек. Возбудитель - Crypto-coccus neoformans имеет вид дрожжевых клеток округлой формы диаметром 3-10 мкм, окруженных прозрачной желатинообразной капсулой шириной до 50 мкм. Мицелия не образует. Устойчив во внешней среде. Воротами инфекции в большинстве случаев являются верхние дыхательные пути, реже наблюдается первичный криптококкоз кожи; возможно эндогенное развитие инфекции при снижении иммунной защиты (ВИЧ-инфицированные и др.). Заболевание чаще встречается у лиц 40-60 лет мужского пола. Длительность инкубационного периода различна. Наиболее характерным проявлением криптококкоза является менингоэнцефалит
[5, 7].
Течение болезни - медленно прогрессирующее. У 30 % больных, кроме поражения ЦНС, развивается криптококкоз легких. Криптококкоз легких протекает в виде пневмонии, мало чем отличающейся от пневмонии другой этиологии; температура тела чаще субфебрильная, мокрота скудная, процесс чаще двухсторонний [4]. При генерализованной форме криптококкоза могут поражаться различные органы (печень, почки, селезенка и др.). Поражения кожи и слизистых оболочек протекают относительно легко. Клинически дифференцируют с туберкулезным менингитом, новообразованиями и абсцессом мозга. Подтверждением диагноза служит обнаружение возбудителя в биологическом материале.
При менингеальной форме и генерализованном криптококкозе прогноз крайне неблагоприятный [1], при поражении кожи и слизистых оболочек - благоприятный.
1-4 (10)' 2007 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
> &
■№/л\
а)
б)
Рисунок 1. Изменения в легких при бластомикозе:
а) рентгенограмма больного А., 45 лет, с бластомикозом легких;
б) КТОГП того же больного.
Рисунок 2. Рентгенограмма того же больного через 1 месяц - случай самоизлечения
Бластомикоз южноамериканский (пара-кокцидиоидомикоз, бразильский бластомикоз) - глубокий микоз, характеризующийся хроническим прогрессирующим течением, язвенными гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, преимущественно легких. Возбудитель относится к двухфазным грибам; в тканях имеет вид почкующихся клеток (до 1050 мкм), на питательных средах образует мицелий [2]. Болезнь встречается в сельских районах с тропическим и субтропическим климатом. Первично поражается слизистая
оболочка рта и носа, возникают язвы с гра-нулематозным дном, медленно увеличивающиеся в размерах; кожа вовлекается в процесс вторично (процесс переходит со слизистых оболочек). Поражаются регионарные лимфатические железы. Могут наблюдаться изменения в легких, которые напоминают туберкулезное поражение; поражаются так же кишечник, кости, реже - ЦНС. Диагноз подтверждается обнаружением гриба в грануляционной ткани (соскоб) или в мокроте. Прогноз благоприятный [3, 5].
Приводим собственное наблюдение (см. рис. 1, 2, а так же рис. 3 на вкладке).
Больной А., 45 лет, поступил в дифференциально-диагностическое отделение областного противотуберкулезного диспансера 24.05.2007 г. с жалобами на редкий сухой кашель, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, потливость, снижение аппетита, потерю массы тела до 20 кг за 1 месяц. Из анамнеза известно, что ранее туберкулезом не болел, тубкон-такт отрицает. Заболел в конце апреля текущего года, когда на фоне полного благополучия повысилась температура тела до 39°С; лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие. Состояние ухудшалось - присоединилась одышка при физической нагрузке, сухой кашель, больной начал терять в весе. Обратился к врачу, рентгенологически выявлены изменения в легких; прошел курс неспецифической антибиотикотерапии (цефтриаксон, кла-ритромицин) в амбулаторных условиях, после которого положительной динамики не наблюдалось.
Фотографии к статьям
Bo3iaHoea С.В. Експреая пролiферативного ядерного антигену в епщермш хворих на розацеа
Жумыкина О.И. Влияние лечения метотрек-сатом на локализацию гликополимеров в коже больных псориазом
Рисунок 1. Розацеа, ринофiма. lMyHoricTOxiMi4He дослщження експреси PCNA. Експреая PCNA епiдермальними клiтинами; iмyногiстологiчний щдекс 3 х 3 = 9.
Рисунок 1. Эпидермис и дерма в регрессивной стадии псориаза после лечения метотрексатом. Обработка конъюгатом лектина золотого дождя с пероксидазой хрена. Проявление в системе «Диаминобензидин -Перекись водорода». Увеличение: об.х 40, ок. х 10.
Герман А.К. и соавт. Случай легочной формы бластомикоза у ВИЧ-инфицированного пациента
а) б)
Рисунок 3. Изменения в легких при бластомикозе - микропрепараты:
а) гранулема;
б) внутриальвеолярно расположенные Blastomyces dermatitidis.
Герман А.К. и соавт. СЛУЧАИ ЛЕГОЧНОЙ ФОРМЫ БЛАСТОМИКОЗА...
Консультирован фтизиатром, с диагнозом «диссе-минация в легких неясного генеза» направлен в дифференциально-диагностическое отделение ЗОПТКД. Из перенесенных заболеваний отмечает:
- вирусный гепатит А в 1987 г.;
- простудные болезни.
По профессии - инженер-механик, однако по специальности не работает, в течение многих лет занимается земледелием.
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, видимые слизистые - бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена. Доступные пальпации лимфатические железы не увеличены. Периферических отеков нет. Грудная клетка гипер-стенической формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно - коробочный оттенок; аускультативно - жесткое дыхание, в нижних отделах - слегка ослаблено, хрипов нет, частота дыхания 22-24 в мин. Границы сердца - в пределах нормы. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, тахикардия, ЧСС - 120 в мин.; А/Д -130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень выступает на 2 см от края реберной дуги, край ее плотный, чувствителен при пальпации; селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацко-го - отрицательный с обеих сторон.
Из проведенных обследований:
1. Общий анализ крови 25.05.07:
- гемоглобин - 116 г/л;
- эритроциты - 3,5х109/л;
- тромбоциты - 289х109/л;
- лейкоциты - 6,5х109/л;
- п/я - 4 %;
- с/я - 56 %;
- э - 1 %;
- л - 35 %;
- м - 4 %.
2. Общий анализ мочи 25.05.07:
- плотность - 1014 г/дм3;
- рН - кислая;
- белок - следы;
- эритроциты - 1-2 в п/з;
- лейкоциты - 10-12 в п/з;
- фосфаты - много.
3. RW - отрицательная.
4. Глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.
1-4 (10)' 2007
5. Проба Манту с 2 ТЕ от 25.05.07 - отрицательная.
6. Многократные исследования мокроты на ми-кобактерии туберкулеза и другие патологические микроорганизмы, а также атипические клетки положительных результатов не дали.
7. ФБС 23.05.07 - геморрагически-гипертрофический эндобронхит.
8. РГ ОГП 11.05.07, ТГ легких 6-8 см от 22.05.07, ТГ через корни 12,5 см:
- преимущественно в средних и передних отделах обоих легких определяется диссеминация в легочной ткани, местами - сливного характера, элементы которой - без четких контуров; корни расширены; увеличены бронхопульмо-нальные лимфожелезы;
- усилен сосудистый и легочной рисунок в прикорневой зоне;
- сердце - без особенностей;
- куполы диафрагмы - ровные, четкие; синусы свободные.
9. КТ ОГП (спиральный компьютерный томограф «Эсприт») 18.05.07:
- с обеих сторон по всем легочным полям определяются выраженные фиброзные изменения, довольно четко отграниченные от неизмененной легочной ткани;
- на этом фоне прослеживаются воздушные просветы бронхов; отмечается гиперплазия лим-фожелез средостения до 12 мм.
10. ФВД 25.05.07 - вентиляционная недостаточность 2 ст. по рестриктивному типу.
11. ЭКГ 25.05.07:
- вольтаж снижен;
- синусовая тахикардия - 120 в мин.;
- эл. ось - не отклонена.
12. УЗИ внутренних органов 10.05.07:
- умеренное увеличение печени и селезенки -гепатолиенальный синдром;
- признаки жирового гепатоза. Принимая во внимание данные клинических,
рентгенологических и лабораторных исследований, мнение, прежде всего, о туберкулезной этиологии поражения легких было отвергнуто. Учитывая сложности диагностики, было принято решение о проведении больному диагностической биопсии лег-
ких с гистопатологическим исследованием биопта-та. 04.06.07 произведена операция - видеоторако-скопическая биопсия легкого слева. При осмотре висцеральной плевры по всему легкому просматриваются белесоватые бугорки до 2-4 мм в диаметре. Произведена краевая резекция S слева, взят учас-
4
ток легочной ткани 3x4 см.
При исследовании патогистологического материала № 7938-7943:
- макроскопически (фрагмент легкого 4,5x3x2 см): на разрезе - плотные желтоватые узелки до 0,6 см в диаметре;
- микроскопически: в легком - очаги грануле-матозного воспаления с выраженной лимфомакро-фатальной реакцией, внутриальвеолярной экссудацией и склерозом; вокруг этих фокусов в просвете альвеол определяются дрожжевые формы, характеризующиеся как Blastomyces dermatitidis.
Заключение: бластомикоз легких. К этому времени стал известен результат анализа крови на наличие антител к ВИЧ-инфекции, который и при контрольном исследовании был расценен как положительный, а больной взят на учет в областном центре профилактики и борьбы со СПИДом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов В.Б. Висцеральные микозы в реаниматологической практике // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 2. -С. 41-45.
2. Бурова С.А. Микробиология и химиотерапия глубоких микозов // Вестник дерматологии и венерологии. - 1993. - № 6. -С. 67
3. Мшевский Ю.В., Черных С.Н. О трудностях диагностики микозов легких // Врачебное дело. - 1991. - № 9. - С. 100-102.
4. Пилипчук Н.С. Микозы легких // Врачебное дело. - 1990. - № 1. - С. 5-11.
5. Рекалова Е.М. Микозы в пульмонологии // Доктор. - 2004. - №.2. - С. 46-50.
6. Сурмашева О.В., Черноволенко С.А. Мшо-зи i антимшотичш препарати // Укр. хiмiо-
При контрольной рентгенографии органов грудной клетки через 2 недели без применения этиотроп-ной терапии отмечается выраженная положительная динамика в виде значительного рассасывания элементов диссеминации, нормализации размеров брон-хопульмональных лимфатических желез. Выписан с улучшением, для дальнейшего лечения в областном центре профилактики и борьбы со СПИДом.
Здесь представлен весьма редкий случай глубокого микоза - острой формы легочного бластомикоза, развившегося на фоне ВИЧ-инфекции и имеющего, в нашем случае, тенденцию к самопроизвольному обратному развитию. Диагноз был установлен лишь благодаря проведению патогистологи-ческого исследования биопсийного материала. Возникновение легочной формы блас-томикоза у ВИЧ-инфицированного пациента можно расценить как оппортунистическую инфекцию, что является уникальным случаем, так как в доступной литературе с подобным сообщением нам не приходилось встречаться.
терапевтичний журнал. - 2000. - № 4. -С. 13-16.
7. Цераидис Г.С., Федотов В.П., Дюдюн А.Д., Туманский В.А. Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов. -Днепропетровск-Харьков-Запорожье, 2004. - 536 с.
8. Trends in epidemiology of opportunistic fungal infections: predisposing factors and the impact of antimicrobial use practices // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 33. - P. 16921696.
9. Fothergill A. W., Sutton D.A. et al. In vitro activities of new and established triazoles against opportunistic filamentous and dimorphic fungi // Med. Mycol. - 2005. -Vol. 43. - P. 281-284.
