Случай лечения пациента с нагноившейся эхинококковой кистой нижней доли правого легкого, осложненной прорывом в плевральную полость, правосторонней эмпиемой плевры и множественными бронхоплевральными свищами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.25

СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С НАГНОИВШЕЙСЯ ЭХИНОКОККОВОЙ КИСТОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРОРЫВОМ

В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ, ПРАВОСТОРОННЕЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ

© 2018 Д.В. Зыков, И.Н. Халястов, В.И. Чегуров, А.В. Овчаров, Т.В. Онищенко, Т.В. Бараускас, Г.Н. Карапетян, Н.П. Резанцева, И.В. Корнеев

ГБУЗ МО «Подольская городская больница № 2», отделение гнойной хирургии, Подольск

Эпидемиологическая значимость эхинококкозов определяется широким распространением, тяжелым клиническим течением с множественными и сочетанными поражениями различных органов, приводящими к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и к летальному исходу, обширным кругом хозяев, формированием синантропных и смешанных очагов. В статье рассмотрен случай лечения пациента с нагноившейся эхинококковой кистой нижней доли правого легкого, осложнённой прорывом в плевральную полость, правосторонней эмпиемой плевры и множественными бронхоплевральными свищами. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении пациента позволило ликвидировать бронхо-плевральный свищ и создать условия для ликвидации остаточной воздушной полости хронической эмпиемы плевры.

Ключевые слова: эхинококкоз, легкое, плевральная полость, эмпиема, плевра, свищ.

Введение. Несмотря на широкое распространение и высокую летальность при данном заболевании человека, эхинококкозы до сих пор не стали объектом пристального внимания медицинской науки. По классификации Всемирной организации здравоохранения эта патология относится к так называемым «забытым, или игнорируемым» болезням (neglected diseases) [2].

Эпидемиологическая ситуация по эхинококкозам в Российской Федерации остается сложной. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется свыше 500 случаев эхинококко-за. Эпидемиологическая значимость эхинококкозов определяется широким распространением, тяжелым клиническим течением с множественными и сочетанными поражениями различных органов, приводящими к длительной потере трудоспособности, инвалидизации и к летальному исходу, обширным кругом «хозяев», формированием синантропных и смешанных очагов [2].

Больные, как правило, обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная киста достигает значительных размеров, или появляются такие осложнения, как нагноение кисты, прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости, бронхи и т.д. Наиболее распространенным методом лечения больных эхинококкозом является хирургическое вмешательство, заключающееся в удаление капсулы гнойника путем иссечения в пределах здоровой легочной ткани. Частым осложнением при резекциях легких в условиях эмпиемы плевры являются бронхиальные свищи. Наличие бронхиального свища препятствует созданию отрицательного давления в плевральной полости и санации полости эмпиемы. Для закрытия бронхиальных свищей и ликвидации остаточных полостей предложен малоинвазивный метод, улучшающий результаты лечения больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями, - методика клапанной бронхоблокации (КББ) [1]. Эндобронхиальный клапан позволяет отходить из блокированного участка легкого воздуху, мокроте при выдохе и кашле, при этом обратного поступления воздуха в эти участки легкого не происходит [1].

Целью данной публикации является демонстрация эффективности лечения пациента с нагноившейся эхинококковой кистой нижней доли правого легкого с прорывом в плевральную полость, осложненной правосторонней эмпиемой плевры и множественными бронхо-плевральными свищами нижней доли правого легкого.

Описание клинического наблюдения. Больной К., 1982 г.р., поступил в отделение гнойной хирургии Подольской городской больницы № 2 02.01.2018 г. в тяжелом септическом состоянии на фоне нарастающих явлений интоксикации и дыхательной недостаточности с клинико-рентгенологической картиной большого абсцесса нижней доли правого легкого, прорвавшегося в плевральную полость, также частично дренирующегося в просвет тра-хеобронхального дерева и сформировавшегося, очевидно, в результате нагноения большой эхинококковой кисты, занимающей практически всю нижнюю долю правого легкого. Из анамнеза установлено, что ранее пациент охотился на диких животных на территории республики Дагестан, принимал непосредственное активное участие в снятии шкур с убитых животных, последующей разделке их туш. Систематически употреблял мясо, в том числе плохо обработанное. Содержал несколько охотничьих собак. Больным себя почувствовал приблизительно за полгода до поступления, когда появилась нарастающая слабость, потливость, быстрая утомляемость при физической активности, похудел на 5 килограммов, снизилось либидо. Резкое ухудшение состояния отмечает около 1 месяца назад, когда появился кашель с выделением обильного количества гнойной мокроты, появились регулярные эпизоды повышения температуры до фебрильных цифр, появилась боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при движении и глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха. Госпитализирован в отделение гнойной хирургии. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Температура тела 39,0 оС. Больной астенизирован. Настроение снижено. Кожный покров бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, резко ослабленное в задне-базальных отделах справа, где имело место притупление перкуторного звука. Под местной инфильтрационной анестезией в различных анатомических точках дежурным хирургом экстренно произведено несколько пункций задне-базальных отделов правой плевральной полости в проекции абсцесса - получено незначительное количество гнойного отделяемого.

Как выяснено позднее, неэффективность пункций была обусловлена неоднородностью содержимого полости гнойника, содержащей большое количество некротизированных оболочек паразита, обтурирующих просвет пункционной иглы при выполнении манипуляции и препятствующих эвакуации жидкой гнойной фракции (рис. 1).

Рис. 1. На рентгенограммах ОГК в 2-х проекциях в нижней доле правого легкого определяется больших размеров полость с наличием горизонтального уровня выпота в ней, а также перифокально вокруг полости расположенного выпота, оттесняющая паракостальную плевру до 3 ребра, наддиафрагмальные отделы интенсивно гомогенно затемнены. Заключение: прорвавшаяся эхинококковая киста правого легкого

После обследования и соответствующей предоперационной подготовки 11.01.2018 г. больной подан в операционную. Во время интубации произошло выделение гноя и сколексов через интубационную трубку, что потребовало в течение 10 минут проводить санацию бронхиального дерева.

После стабилизации состояния произведена правосторонняя задне-боковая торакотомия в 6 межреберьи. Париетальная плевра утолщена до 0,5 см. В плевральной полости 1500 мл

гноя со сколексами эхинококка. Содержимое эвакуировано, отправлено на исследование. Выполнена 3-х кратная антипаразитарная обработка плевральной полости бетадином, глицерином. При дальнейшей ревизии выявлен дефект паренхимы нижней доли правого легкого диаметром 15 см, глубиной до 10 см в центре, представляющий собой полость большого хронического абсцесса, прорвавшегося в плевральную полость (рис. 2).

Рис. 2. Правосторонняя задне-боковая торакотомия в IV межреберье: 1 - легкое; 2 - разорванные оболочки кисты; 3 - невскрывшаяся эхинококковая киста

Произведено удаление капсулы гнойника путем иссечения в пределах здоровой легочной ткани; гемо- и аэростаз путем прошивания устьев сегментарных и субсегментарных бронхов, электрокоагуляции и прошивания кровоточащих сосудов. Плевральная полость, послеоперационный дефект легочной ткани обильно многократно промыты растворами бетадина, хлор-гексидина, глицерина. Установлены двухпросветные дренажи в задний и передний костно-диафрагмальные синусы, выведенные через контрапертуры в 9-м межреберье по правой задней подмышечной линии и в 8-м межреберье по передней подмышечной линии соответственно, и дополнительный однопросветный силиконовый дренаж в верхние отделы плевральной полости, выведенный через контрапертуру в 3-м межреберье по правой средне-ключичной линии (рис. 3). В послеоперационном периоде имел место интенсивный постоянный сброс воздуха по плевральным дренажам, установленным в задне-базальные отделы, на фоне сохраняющегося коллабирования правого легкого за счет пневмоторакса на одну треть от первоначального объема, свидетельствующий о сохраняющемся крупном бронхоплев-ральном свище. При введении в плевральную полость раствора, подкрашенного бриллиантовым зеленым, и одномоментной визуализацией трахеобронхиального дерева через брон-хоскоп установлено, что краситель поступает в просвет нижне-долевого бронха через все его ответвления. 30.01.2018 г. пациенту через бронхоскоп произведена клапанная бронхоблока-

ция свищнесущего нижне-долевого бронха правого легкого эндобронхиальным клапаном КБР-12 5,2 мм, производства ООО «Медланг», сброс воздуха прекратился. В задне-базальных отделах правой плевральной полости сохранялась отграниченная полость эмпиемы плевры, расположенная больше паравертебрально. Проводилась интенсивная антибактериальная, инфузионная, симптоматическая, патогенетическая, этиотропная (альбендазол по схеме), иммунокоррегирующая терапия, включающая паравазальное эндолимфатическое введение лекарственных веществ, постоянное промывание полости эмпиемы растворами антисептиков с круглосуточной аспирацией отделяемого, физиотерапевтические процедуры, местное лечение, регулярные сенсационные бронхоскопии. На фоне проводимых мероприятий состояние больного улучшилось. Пневмония разрешилась. Нормализовались клинико-лабораторные показатели. Полость эмпиемы очистилась, постепенно уменьшалась в объеме. Тенденция к облитерации остаточной полости подтверждена фистулографией, а также заполнением ее растворами антисептиков через микроканал поднятого выше полости двухпро-светного плеврального дренажа с учетом объема вводимого раствора. При заполнении нижней половины имеющейся полости в положении пациента сидя возникал кашель, вызванный попаданием раствора антисептика в просвет трахеобронхиального дерева через лепесток эндобронхиального клапана, расположенного в нижне-долевом бронхе правого легкого. Так, например, 01.02.2018 г. до появления кашля введено 250 мл 0,05 % р-ра хлоргекисдина, 12.02.2018 г. - 100 мл, 20.02.2018 г. - 50 мл. 21.02.2018 г. после предварительного пережатия на 24 часа с последующим рентгенологическим контролем удален последний плевральный дренаж, установленный в 9-м межреберье по правой задней подмышечной линии.

Рис. 3. 15 сутки после операции. Дренажи плевральной полости подсоединены к вакуум-аспиратору

По данным функции внешнего дыхания зафиксировано нарушение вентиляционной способности легких смешанного типа: на фоне значительной генерализованной бронхообструк-ции отмечалось резкое снижение объемных показателей. После проведения клапанной брон-хоблокации отмечен постепенный прирост основных объемных и скоростных показателей: ЖЕЛ (жизненная емкость легких) на 16 %, ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) на 11 %, ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) на 11 %, ПОС (пиковая объемная скорость) на 14 %, МОС 25 (максимальная объемная скорость в момент выдоха 25 % ФЖЕЛ) на 13 %, МОС 50 (максимальная объемная скорость в момент выдоха 50 % ФЖЕЛ) на 15 %, МОС 75 (максимальная объемная скорость в момент выдоха 75 % ФЖЕЛ) на 12 %, что указывало на улучшение вентиляционной способности легких. На контрольных рентгенограммах после оперативного вмешательства полость в нижней доле правого легкого отсутствует. Объем легкого уменьшен, имеет место небольшое коллабирование со стороны паракостальной плевры, прозрачность легочной ткани умеренно снижена за счет фиброзно-воспалительных изменений и сближения легочного рисунка (рис. 4).

Рис. 4. На контрольных рентгенограммах после оперативного вмешательства: полость в нижней доле правого легкого отсутствует. Объем легкого уменьшен, имеет место небольшое коллабирование со стороны парако-стальной плевры, прозрачность легочной ткани умеренно снижена за счет фиброзно-воспалительных изменений и сближения легочного рисунка. Правый купол подтянут кверху, уплощен. В проекции наружных синусов правой плевральной полости прослеживается наличие дренажных трубок 1, 2

При контрольной компьютерной томографии в мультиспиральном режиме 27.02.2018 г. на серии томограмм в задне-базальных отделах правой плевральной полости визуализировалась остаточная воздушная полость хронической эмпиемы плевры, содержащая небольшое количество жидкости и дренирующаяся через эндобронхиальный клапан в просвет нижнедолевого бронха. Учитывая тенденцию к облитерации полости, подтвержденную фистуло-графией, 28.02.2018 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное динамическое наблюдение по месту жительства.

Заключение. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении пациента с нагноившейся эхинококковой кистой нижней доли правого легкого с прорывом в плевральную полость, осложненной правосторонней эмпиемой плевры и множественными брон-хоплевральными свищами нижней доли правого легкого, позволило ликвидировать бронхо-плевральный свищ и создать условия для ликвидации остаточной воздушной полости хронической эмпиемы плевры.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Левин А.В., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е. и др. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Проблемы клинической медицины. - 2013. - № 2 (31). - С. 60-64.

2 Письмо федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20 июня 2016 года № 01/7782-16-27 «О заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Российской Федерации».

3 Хирургия эхинококкоза / Ю.Л. Шевченко, Ф.Г. Назыров. - М.: Династия, 2016. - 288 с.

Рукопись получена: 26 февраля 2018 г. Принята к публикации: 2 марта 2018 г.

УДК 616.1

ЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ КАМЕР СЕРДЦА ПРИ АСИМПТОМНОМ СУБКЛИНИЧЕСКОМ КАРОТИДНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

© 2018 Я.А. Панишева, М.А. Галкина, О.В. Фатенков, В.В. Симерзин, Т.В. Малыхина, И.В. Гаглоева

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

Асимптомный субклинический каротидный атеросклероз является одной из наиболее распространенных и прогностически значимых форм атеросклероза. Цель исследования - у пациентов среднего возраста c 10-летним промежуточным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE провести диагностику асимптомного субклинического каротидного атеросклероза, их стратификацию риска, и сформировать однородные группы. Проведены оценка и сопоставление особенностей липидемических нарушений, ремоделирования камер сердца и каротидных артерий при наличии субклинического атеросклероза и без него.

Ключевые слова: субклинический каротидный атеросклероз, пациенты промежуточного риска, риск-стратификация.

Введение. В РФ ведущими причинами в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), их общая доля превышает 84 % [1]. Из ЦВЗ, одним из наиболее распространенных, тяжелых, драматичных и прогностически неблагоприятных патологических состояний является инсульт [2, 3]. Среди всех видов инсульта ишемические поражения мозга явно преобладают, и на их долю приходится до 80 % от числа всех эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). При этом, одной из основных причин (90-95 %)