CC BY
12
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
СЛУЧАЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ КРОВЕТВОРНОЙ
СИСТЕМЫ
Тогузбаева К.К.1, Утаганова Т.К.2, Искаков М.М.3, Акимниязова Б.Б.4, Агманова Ж.Б.5, Болатхан А.Н.6 Email: Toguzbaeva17164@scientifictext.ru
1Тогузбаева Карлыгаш Кабдешевна - Академик Европейской академии естественных наук, доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом профилактической медицины, отличник здравоохранения МЗРК, почетный работник МОНРК, координатор программы Erasmus + CANERIEH и Tutorial в РК и НАО «КазНМУ», Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова; 2Утаганова Тамара Кустаевна - врач-инфекционист высшей квалификационной категории, реаниматолог, заместитель главного врача, Городская клиническая инфекционная больница им. И.С. Жекеновой; 3Искаков Мухаммед Маратович - врач-резидент, специальность: семейная медицина; 4Акимниязова Бекдаулет Бегдуллаевна - врач первой категории, пульмонолог, ассистент,
кафедра пульмонологии; 5Агманова Жанат Болаткызы - врач-резидент, специальность: семейная медицина; 6Болатхан Айгерим Нургаликызы - врач-резидент, специальность: пульмонология, в том числе детская, Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республика Казахстан
Аннотация: в статье представлены особенности клиники и диагностики коронавирусной инфекции у пациентов с сопутствующим заболевнием печени, почек и кроветворной системы, описан клинический случай верификации диагноза у пациента 60 лет с дыхательной недостаточностью в ГКИБ РВ-90 г. Алматы. Цель исследования: описание клинической картины и диагностики случаев развития коронавирусной инфекции у пациентов с идиопатической лейкопенией и сопутствующим заболеванием печени.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, пневмония, идиопатическая лейкопения, почечная недостаточность.
A CASE OF CORONAVIRUS INFECTION IN PATIENTS WITH CONCOMITANT DISEASES OF THE CIRCULATORY SYSTEM Toguzbaeva K.K.1, Utaganova T.K.2, Iskakov M.M.3, Akimniyazova B.B.4, Agmanova Zh.B.5, Bolatkhan A.N.6
1Toguzbaeva Karlygash Kabdeshevna - Аcademician of the European academies of science, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the course ofpreventive medicine, Excellent health SRK, Honorary Worker of the education Ministry, the Coordinator of the Erasmus +
CANERIEH and Tutorial in Kazakhstan and NAO "KazNMU", KAZAKH NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY NAMED AFTER S.D. ASFENDIYAROV;
2Utaganova Tamara Kustaevna - infectious diseases Specialist of the highest qualification
category, Resuscitator, Deputy chief physician, CITY CLINICAL INFECTIOUS DISEASES HOSPITAL NAMED AFTER I.S. ZHEKENOV;
3Iskakov Mukhammed Maratovich - Resident Doctor,
SPECIALTY: FAMILY MEDICINE;
4Akimniyazova Bekdaulet Begdullayevna - Doctor of the first Category, Pulmonologist,
Assistant, PULMONOLOGY DEPARTMENT;
5Agmanova Zhanat Bolatkyzy - Resident Doctor, SPECIALTY: FAMILY MEDICINE;
6Bolatkhan Aigerim Nurgalikyzy - Resident Doctor, SPECIALTY: PULMONOLOGY, INCLUDING CHILDREN'S, S.D. ASFENDIYAROV KAZAKH NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY, ALMATY, REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Abstract: the article presents the features of the clinic and diagnosis of coronavirus infection in patients with concomitant diseases of the liver, kidneys and circulatory system, describes a clinical case of diagnosis verification in a 60-year-old patient with respiratory insufficiency in the State Clinical Hospital RV-90 in Almaty. Objective: to describe the clinical picture and diagnosis of cases of coronavirus infection in patients with idiopathic leukopenia and concomitant liver disease.
Keywords: coronavirus infection, pneumonia, idiopathic leukopenia, renal failure.
УДК 616
«Можно менять уровень заболеваемости, можно даже ликвидировать какую-либо
инфекционную болезнь, но пустующей ниши не будет, она обязательно заполнится какими-либо новыми болезнями»
Л.В. Громашевский
В конце 2002 года появился коронавирус SARS (SARS-CoV), который вызывал тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), «пурпурная смерть». До вспышки SARS-CoV 2002- 2003 годов считалось, что у людей коронавирусы вызывают только лёгкие респираторные инфекции. В 2012 году появился новый коронавирус MERS (MERS-CoV) - ближневосточный респираторный синдром. Примерно у 30% больных ближневосточный респираторный синдром протекал бессимптомно или в лёгкой форме, в то время как у 40% пациентов течение болезни было тяжёлым и приводило к смерти [1, с. 2]. На сегодняшний день точный механизм повреждения лёгких и причины болезни у человека остаются до конца не изученными. Вирус способен проникать в макрофаги и дендритные клетки, но приводит только к абортивному заражению (то есть новые вирионы при таком заражении не образуются). Тем не менее инфекция этих типов клеток может иметь большое значение для развития провоспалительных процессов [2, с. 6].
Патофизиология еще полностью не изучена, впрочем, появляются новые подробные данные:
• Коронавирус 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), у людей связывается с рецепторами АПФ2, таким образом, патогенез заболевания схож с таковым тяжелого острого респираторного синдрома.
• Данные о механизме действия других коронавирусов позволяют предположить, что SARS-CoV-2 может снижать количество рецепторов ACE2, что приводит к токсическому избыточному накоплению ангиотензина-II в плазме, что может вызывать острый респираторный дистресс-синдром и фульминантный миокардит.
• Исходя из анализа наборов данных секвенирования РНК с одной клетки, полученных из основных физиологических сред человека, более уязвимыми к инфекции SARS-CoV-2 органами, из-за их уровней экспрессии АПФ2, считаются легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь и подвздошная кишка. Это может объяснять внелегочные проявления, связанные с инфекцией. Экспрессия ACE2 также была выявлена в диафрагме, что может привести к фиброзу диафрагмы и миопатии [3, с. 29].
В связи с этим можно предположить, что речь идет о высоком органотропизме вируса.
Основные симптомы COVID-19:
• Лихорадка с температурой тела до 38-39,5 °С — у 90% пациентов;
• Слабость, потеря сил, чувство разбитости — у 69% пациентов;
• Сухой раздирающий кашель, иногда с небольшим количеством мокроты - у 59% пациентов;
• Боль в мышцах (миалгия) и/или суставах (артралгия) — у 34% пациентов;
• Нарушение дыхания, одышка (пик на 6-8 сутки от дня заражения) — у 31-55% пациентов;
• Дискомфорт и ощущение заложенности в грудной клетке, особенно при вдохе — у 31-55% пациентов;
• Аносмия (потеря обоняния и нюха) — у 30% пациентов;
• Головные боли, головокружение — у 8% пациентов;
• Заложенность носа, насморк — у 5% пациентов [4, с. 5].
Клинический случай
Мужчина, 60 лет, экстренно поступил в Городскую Клиническую Инфекционную Больницу им. И.С. Жекеновой г. Алматы с жалобами на кашель с отхождением серозно-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 39,5°С, одышку в покое, недомогание, ломоту в теле, общую слабость.
Из анамнеза известно, что пациент заболел остро, дома самостоятельно принимал жаропонижающие средства (парацетамол), народное лечение от кашля (травяной чай «Пармелия»). Лечение - без эффекта. В связи с ухудшением состояния, пациент вызвал бригаду скорой медицинской помощи. В приемном покое проведена компьютерная томография органов грудной клетки (далее КТ ОГК). Заключение: Двусторонняя полисегментарная пневмония, более вероятно вирусной этиологии, общим объемом поражения до КТ 2 - 25-50 %, в стадии консолидации (рис 1). Со слов пациента ранее в декабре 2020 года была произведена трепанобиопсия в условиях Городской Клинической Больницы №7, где был выставлен диагноз: «Идиопатическая лейкопения», выписки на руках нет, пациент не придерживался рекомендованной терапии. Со слов пациента состоит на "Д"" учете с диагнозом: Артериальная гипертензия 3 степени, принимает базисную терапию.
Клинический диагноз: Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония.
Учитывая данные КТ-исследования, пациенту выполнили анализ назофарингеального мазка на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). 13.02.2021 получен отрицательный результат ПЦР на наличие РНК SARS-CoV-2. При поступлении состояние пациента средней степени тяжести, температура тела 37,0°С; пальцевая пульсоксиметрия Sр02-90% на атмосферном воздух, артериальное давление (АД) - 140/90 мм рт. ст., пульс - 85 уд. в 1 мин., частотадыхательных движений (ЧДД) - 20 в 1 минуту, индекс массы тела (ИМТ) - 30,6 кг/м2 (ожирение первой степени). Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - желтушные. Печень и селезенка увеличены на +1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча темная цвета пива.
Инструментальная и лабораторная диагностика
По данным лабораторных анализов крови выявлена апластическая анемия на фоне воспалительного процесса - ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение С-реактивного белка, а также повышение показателей свертываемости на фоне повышенных показателей билирубина и печеночных трансаминаз и признаки почечного поражения отмечаются в общем анализе мочи (ОАМ) (табл. 1 - 4). Также анализ от 13.02.2021 на IgG COVID-19: Антитела к коронавирусу SARS-CoV-2 IgG
(результат) - положительно - что показывает формирование антител к коронавирусной инфекции.
Рис. 1. Пациент, 60 лет: данные компьютерной томографии органов грудной клетки от 13.02.2021 г.- в 3, 6, 10-м сегментах левого легкого и в 6, 7, 10-м сегментах правого легкого
выявлены участки инфильтрации по типу «матового стекла» различной степени интенсивности и консолидации легочной ткани, участки тяжистого уплотнения, мелкие
ретикулярные изменения
Ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) от 15.02.2021: Заключение: Гепатоспленомегалия. Жировой гепатоз. Хронический панкреатит.
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей (общий анализ крови)
Гемоглоб ин (г/л) Эритроцит (10л12/л) Гематокри т (%) Тромбоцит (10Л9/л) Лейкоци т(10л9/л) СОЭ (мм/ч)
13.02.2021 114 3,35 26,9 90 1,0 32
20.02.2021 103 3,32 27,4 66 0,9 40
24.02.2021 98 3,14 26,3 92 0,9 42
26.02.2021 102 3,15 27,5 121 0,5 34
01.03.2021 104 3,17 26,2 233 0,6 30
02.03.2021 104 3,17 26,4 216 0,8 28
Таблица 2. Динамика лабораторных показателей (коагулограмма)
Фибриноген (г/л) ПВ (сек) ПИ (%) МНО ПО АЧТВ (сек)
13.02.2021 7,0 16 87,0 1,17 1,14 35,0
16.02.2021 5,20 22 63,0 1,66 1,57 42,0
21.02.2021 6,20 19 73,0 1,41 1,35 39,0
24.02.2021 5,20 19 73,0 1,41 1,35 40,0
26.02.2021 5,00 18 77,0 1,30 1,28 38,0
Таблица 3. Динамика лабораторных показателей (биохимический анализ крови)
АЛаТ (Ед/л) АСаТ (Ед/л) Общий билирубин (мкмоль/л) Мочевина (ммоль/л) Креатинин (ммоль/л) СРБ (мг/л)
13.02.2021 120,40 89,96 59,8 13,57
16.02.2021 128,80 87,75 82,6 401,0
19.02.2021 131,80 173,54 168,8 295,1
20.02.2021 121,00 158,00 164,3 18,90 168,8 >70
22.02.2021 95,00 64,00 100,9 27,46 221,0 >70
24.02.2021 170,86 219,37 50,4 18,59 162,5 57,0
26.02.2021 109,18 95,33 19,6 13,17 131,8 32,0
Количе ство Прозрачно сть Цвет Белок Лейкоц иты Эритро циты
21.02.2021 20,0 мл слабомутная светло-соломенны й 0,033 г/л 2-3 в п/зр 4-5 Егу/иЬ
22.02.2021 20,0 мл слабомутная светло-желтый 3-5 в п/зр 0-2 Егу/иЬ
15.02.2021 г. учитывая идиопатическую лейкопению, и в общем панцитопению, была организована онлайн конференция для дальнейшей тактики лечения данного больного, где была рекомендована гормональная терапия. Также учитывая показателей почечных маркеров, была назначена консультация нефролога: Заключение: Острая почечная недостаточность (ОПН), острое почечное повреждение (ОПП), преренальное, стадия 3 (по КБЮО. 2012). Гипертоническая нефропатия.
Лечение
Назначена лекарственная терапия в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Республики Казахстан: клексан в дозе 0,4 мл 1 р/д п/к, с последующей заменой на фраксипарин в дозе 0,4 мл 2 раз/сут п/к, тромбо АСС 100 мг 1 р/д внутрь, цеф III 1 г 2 р/д. в/в, левофлоксацин 100 мл, 2 р/д в/в, дексаметазон 2мл + натрия хлорид 0,9% 200 мл 1 р/д в/в капельно, преднизолон 4мл + натрия хлорид 0,9% 100 мл 1 р/д в/в капельно, альдарон 25 мг 1 р/д внутрь, диклоген 3 мл 1 р/д в/м, омез 20 мг 1 р/д внутрь, квамател 20 мг 1 р/д внутрь, креон 10000 1 р/д внутрь, ферровит по 1 табл. 1 р/д внутрь.
Динамика и исходы
Со вторых суток стационарного лечения наблюдалась нормализация температуры тела. При контрольном лабораторном исследовании отмечено повышение тромбоцитов, гемоглобина, снижение в динамике лейкоцитов, также в динамике уровень фибриногена значительно понизился, что говорит об успешной антикоагулянтной терапии, уровень трансаминаз также в динамике с небольшим понижением. В связи с чем, учитывая отсутствие лихорадки и референсный уровень С-реактивного белка в сыворотке крови (см. табл. 3), антибактериальная терапия цеф III 1 г была заменена на левофлоксацин 100 мл.
Результаты КТ органов грудной клетки от 26.02.2021 продемонстрировали положительную динамику, уменьшение очагов «матового стекла» (рис. 2). Учитывая стабильное состояние пациента, отсутствие лихорадки и лабораторные маркеры острой воспалительной реакции, а также отрицательный результат ПЦР на РНК SARS-CoV-2, на 18-е сутки стационарного лечения пациент был выписан на амбулаторное наблюдение с рекомендациями продолжить иммуносупрессивную терапию под контролем концентрации препарата.
jRTt^TG ¿W
Рис. 2. Пациент, 60 лет: данные компьютерной томографии органов грудной клетки от 26 февраля 2021 г. на фоне лечения - уменьшение очагов «матового стекла»
Обсуждение
Данное наблюдение показатель необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту, поступающему в инфекционный стационар. Представленный случай интересен тем, что у пациента, с идиопатической лейкопенией, сопутствующим заболеванием печени, почек, артериальной гипертензией, ожирением была обнаружена подтвержденная новая коронавирусная инфекция: клинические, рентгенологические и лабораторные симптомы вполне соответствовали диагнозу COVID-19.
В настоящее время влияние лейкопении и сопутствующих заболеваний печени и почек на течение COVID-19 изучено недостаточно, и рекомендации по SARS/MERS не подтверждены из-за короткой продолжительности эпидемии с ограниченными случаями. Поэтому симптоматическая терапия в этом случае заболевания стала показателем положительной динамики, и не усугубило влияние вируса на организм в целом. Стало очевидным, что пациент Е. не прогрессировал до тяжелой формы болезни, связанной с иммунными реакциями. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай демонстрирует успешное выздоровление пациента с пневмонией COVID-19 на фоне идиопатической лейкопении и сопутствующих заболеваний. Этот случай представляет интерес не только успехом лечения таких пациентов, но также тем, что дебют заболевания проявился в первую очередь транзиторным увеличением печеночных трансаминаз, что можно отнести к гастроинтестинальным симптомам новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Список литературы /References
1. Бессараб Т.П. // Коронавирусная инфекция и верхние дыхательные пути, 2020. С. 2-6.
2. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Ястребова Е.Б. Лекция: Коронавирусная инфекция COVID-19. Часть 1. Природа вируса, патогенез, клинические проявления, 2020. С. 6-8.
3. BMJ // Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19), 2019. С. 29-30.
4. Кургамбекова М.Ж. Республиканский семинар // Этиология, патоморфология, клиника коронавирусной инфекции. 2019-NCOV, 2019. С. 5.
