CC BY
34DOI: 10.26442/00403660.2020.06.000608 © Коллектив авторов, 2020
Случай гранулематозного тубулоинтерстициального нефрита у больного саркоидозом легких
Л.И. Дворецкий1, С.А. Кривушкин2, Е.С. Столяревич3, Е.А. Скрынникова1, А.П. Степанченко2, С.Е. Колендо1
'ФГЛОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия; 3ГБУЗ «Городская клиническая больница №52» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение пациента с саркоидозом легких, у которого через 3 года диагностировано поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью заместительной терапии. При гистологическом изучении почечного биоптата диагностирован гранулематозный процесс в интерстициальной ткани, что расценено как внелегочное проявление саркоидоза. Назначена пульс-терапия глюкокортикоидами, и сделана попытка урежения сеансов гемодиализа.
Ключевые слова: саркоидоз, поражение почек, почечная недостаточность, тубулоинтерстициальный нефрит.
Для цитирования: Дворецкий Л.И., Кривушкин С.А., Столяревич Е.С. и др. Случай гранулематозного тубулоинтерстициального нефрита у больного саркоидозом легких. Терапевтический архив. 2020; 92 (6): 81-83. DOI: 10.26442/00403660.2020.06.000608
A case of granulomatous tubulointerstitial nephritis in a patient with pulmonary sarcoidosis
L.I. Dvoretsky1, S.A. Krivushkin2, E.S. Stolyarevich3, E.A. Skrynnikova1, A.P. Stepanchenko2, S.E. Kolendo1
'Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; 2Yudin City Clinical Hospital, Moscow, Russia; 3City Clinical Hospital №52, Moscow, Russia
A clinical observation is presented of a patient with pulmonary sarcoidosis, who was diagnosed with kidney damage after three years with the development of chronic renal failure and the need for replacement therapy. A histological examination of the renal biopsy revealed a granulomatous process in the interstitial tissue, which was regarded as an extrapulmonary manifestation of sarcoidosis. Pulse therapy with glucocorticoids was prescribed and an attempt was made to reduce hemodialysis sessions.
Keywords: sarcoidosis, kidney damage, renal failure, tubulointerstitial nephritis.
For citation: Dvoretsky L.I., Krivushkin S.A., Stolyarevich E.S., et al. A case of granulomatous tubulointerstitial nephritis in a patient with pulmonary sarcoidosis. Therapeutic Archive. 2020; 92 (6): 81-83. DOI: 10.26442/00403660.2020.06.000608
ГКТ - глюкокортикоидная терапия ПП - поражение почек
ГН - гломерулонефрит СРД - саркоидоз
ГТИН - гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит
ЗПТ - заместительная почечная терапия ^ - иммуноглобулин ПН - почечная недостаточность
Саркоидоз (СРД) является хроническим системным воспалительным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся образованием неказеозных эпителиоиднокле-точных гранулем преимущественно (более 90% случаев) в бронхолегочной системе. Распространенность данного заболевания изучена недостаточно, но, по имеющимся сведениям, в России она составляет от 22 до 47 человек на 100 тыс. взрослого населения [1].
Среди экстрапульмональных проявлений СРД (поражение периферических лимфоузлов, кожи, глаз) поражение почек (ПП), по разным данным, выявляется от 0,7 до 48% и характеризуется крайне вариабельными проявлениями [2]. Самым распространенным видом ПП при СРД является ин-терстициальный процесс, в частности гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит (ГТИН) и тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) без гранулем с частотой 37-79% и 14-21% соответственно [3, 4]. Однако, по мнению некоторых исследователей, диагноз ТИН без гранулем может являться ошибочным из-за небольшого содержания гранулем в материале, полученном при почечной биопсии [3]. Нефро-
кальциноз встречается у 10-11% больных [3, 4], что наиболее вероятно связано с нарушением кальциевого обмена у больных СРД [4]. Более редким вариантом ПП при СРД являются гломерулонефрит (ГН), в том числе иммуноглобулин (^)А-нефропатия, мембранозный ГН, мембранозно-проли-феративный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз и экстракапиллярный некротизирующий ГН [5]. Основным методом лечения больных СРД с ПП остается глюкокорти-коидная терапия в различных режимах (длительная терапия преднизолоном или аналогами внутрь, пульс-терапия ме-тилпреднизолоном) [1]. Характер ПП при СРД определяют клинико-лабораторные проявления (протеинурия, мочевой синдром, артериальная гипертония, почечная недостаточность - ПН и др.), выбор лечения и, в известной степени, прогноз заболевания. Мы наблюдали больного легочным СРД с ПП и развитием ПН. Приводим клиническое наблюдение.
Больной О., 51 год, впервые обратился в ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина» 21.08.2019 с жалобами на слабость и боли в мелких суставах. По данным анамнеза, считает себя больным с апреля 2016 г., когда впервые стал отмечать кашель
Л.И. Дворецкий и соавт.
с отделением светлой мокроты, выраженную слабость и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В сентябре 2016 г. проходил стационарное лечение в Махачкале, где на основании биопсии лимфоузла от 23.09.2016 и данных рентгенологического исследования поставлен диагноз «СРД легких (с саркоидозом) и лимфатических узлов». Проводилась терапия метилпреднизолоном 30 мг в течение года с последующей отменой. До апреля 2019 г. наблюдалась клиническая ремиссия. В апреле 2019 г. проходил стационарное лечение в отделении торакальной хирургии ГБУ «Республиканская клиническая больница», где лабораторно: гемоглобин - 131 г/л, сывороточный белок - 78 г/л, креатинин -68 мкмоль/л, мочевина - 5 ммоль/л, общий анализ мочи -без особенностей. Возобновлена терапия метилпреднизоло-ном. В мае 2019 г. пациент отметил ухудшение состояния, которое проявилось нарастанием общей слабости, одышки, появлением отеков голеней и стоп. При амбулаторном обследовании: креатинин - 754 мкмоль/л, мочевина -35,9 ммоль/л, антистрептолизин О - 918 МЕ/мл, общий анализ мочи - белок 0,36 г/л, минимальный мочевой осадок. В июле 2019 г. госпитализирован в ГБУ «Республиканская клиническая больница», где выявлено снижение показателей гемоглобина до 107 г/л, увеличение СОЭ до 52 мм/ч, уровня креатинина (686 мкмоль/л) и мочевины (31,1 ммоль/л). При ультразвуковом исследовании почек изменений не выявлено, однако ситуация расценена как терминальная ПН в исходе хронического пиелонефрита. Сформирована нативная арте-риовенозная фистула 09.07.2019, а 07.08.2019 в амбулаторном диагностическом центре по месту жительства начата заместительная почечная терапия (ЗПТ) методом программного гемодиализа. Госпитализирован в ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина» 21.08.2019. При поступлении кожные покровы и видимые слизистые бледные, периферических отеков нет, температура тела 36,5°С. Дыхание ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений - 16. Перкуссия -ясный легочных звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца без особенностей, границы не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения. Артериальное давление - 140/70 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений - 80 уд/мин. Костная и суставная система без особенностей (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные и мелкие суставы кисти и стопы правильной формы, объем движений сохранен, цвет кожи над суставами не изменен, болезненности нет). Шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы не увеличены, не спаяны между собой, безболезненные. Язык розовый, влажный, без налета. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный.
Сведения об авторах:
Кривушкин Сергей Александрович - зав. нефрологическим отд-нием ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина»; ORCID: 0000-0003-0294-6257 Столяревич Екатерина Сергеевна - врач патологоанатомического отд-ния ГБУЗ «ГКБ №52» ORCID: 0000-0002-0402-8348 Скрынникова Елизавета Андреевна - студентка 6-го курса ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет); ORCID: 0000-0002-9039-1070
Степанченко Андрей Петрович - к.м.н., зав. рентгенологическим отд-нием ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина»; ORCID: 0000-0001-5655-2929 Колендо Светлана Евгеньевна - доц. каф. госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет); ORCID: 0000-0002-1368-1605
Печень и желчный пузырь при пальпации не определяются. Единичные перистальтические шумы. При перкуссии живота определяется тимпанит. Стул оформленный, обычного цвета, однократный. Симптом поколачивания отрицательный. Данные лабораторных исследований: общий анализ крови - гемоглобин 93 г/л, эритроциты - 3,19х1012/л, MCH - 29,0, тромбоциты - 177, лейкоциты - 6,82, гематок-рит - 26,6, MCV - 83,4, MCHC - 348, RDV - 17,3, MPV 8,8, LYM - 2,32, LYM% - 34,0, MON - 0,48, MON% - 7,0, NEU - 3,68, NEU% - 54,0, BAS - 0,05, BAS% - 0,7, EOS - 0,719; EOS% - 2,8. Большие непрокрашенные клетки (LUC) - 0,10, большие непрокрашенные клетки (LUC)% -1,5. Биохимический анализ крови: мочевина - 19,7 ммоль/л, креатинин - 410 мкмоль/л, белок общий - 70 г/л, альбумин -35 г/л, билирубин общий - 10,5 мкмоль/л, билирубин прямой - 1,1 мкмоль/л, мочевая кислота - 253 мкмоль/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, триглицериды - 2,1 ммоль/л, липо-протеиды высокой плотности - 0,65 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 1,8 ммоль/л, кальций общий -2,53 ммоль/л, натрий - 143 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, хлор - 109 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза - 15 Ед/л, ала-нинаминотрансфераза - 22 Ед/л. Общий анализ мочи - цвет желтый, прозрачность полная, относительная плотность -1,009, pH мочи - 7,0, белок мочи - 1,0 г/л, глюкоза -14 ммоль/л, кетоновые тела и билирубин мочи не обнаружены, уробилиноиды - 3,2 мкмоль/л, лейкоциты не обнаружены, реакция на кровь - 60 эр/мкл, нитриты не обнаружены.
Лучевая диагностика. Mультиспиральная компьютерная томография грудной полости от 23.08.2019 (рис. 1, см. на цветной вклейке). СРД легких, II рентгенологическая стадия.
Ультразвуковое исследование почек 27.08.2019. Размеры в пределах нормы, контуры ровные, четкие, с обеих сторон паренхима повышенной эхогенности, эхоструктура диффузно неоднородная. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не визуализируются. Ультразвуковые признаки диффузных изменений почек.
Других внелегочных проявлений СРД при обследовании больного не выявлено.
С учетом наличия ПН у больного СРД при нормальных размерах почек и отсутствия изменений чашечно-лоханоч-ной системы возникала необходимость исключения специфического характера ПП, в связи с чем 26.08.2019 выполнена пункционная биопсия почки. При морфологическом исследовании, проведенном в соответствии со стандартами для нефробиопсий, обнаружена картина ГТИН (рис. 2, см. на цветной вклейке). Иммуноморфологическое исследование почечного биоптата (IgA, IgG, IgM, Oq, C3, kappa, lambda) дало отрицательные результаты.
В связи с верификацией специфического (гранулематоз-ного) ПП принято решение о проведении пульс-терапии ме-тилпреднизолоном 1 г в течение 3 дней с последующим переходом на ежедневный прием преднизолона внутрь. На фоне проведенной терапии отмечены улучшение общего состояния, повышение толерантности к физической нагрузке, регресс протеинурии и изменений мочевого осадка, повышение уровня гемоглобина. Проводится ЗПТ, однако сделана попытка урежения диализной дозы в зависимости от пока-
Контактная информация:
Дворецкий Леонид Иванович - д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет); ORCID: 0000-0003-3186-0102. Тел. +7(916)676-45-45; e-mail: [email protected]
Тубулоинтерстиииальный нефрит при саркоилозе
зателей азотемии. Больной выписан с рекомендациями приема преднизолона внутрь в суточной дозе 30 мг и продолжения лечения программным гемодиализом. По данным катамнеза (декабрь 2019 г.) показатели функции почек нормализовались, артериальное давление стабилизировалось (130-85 мм рт. ст.), что позволило отказаться от ЗПТ.
Обсуждение
Таким образом, признаки ПП выявлены через 3 года после диагностирования СРД легких, по поводу которого проводилось лечение глюкокортикоидами в течение года с последующей их отменой в связи с ремиссией легочного процесса. Морфологическая верификация характера ПП (ГТИН) позволила расценивать ПП как экстранодальную локализацию СРД и явилось показанием для назначения патогенетической терапии (пульс-терапия глюкокортикоидами).
Особенность течения заболевания заключалась в том, что первой манифестацией почечного процесса оказалась ПН (повышение уровней мочевины и креатинина до 35,9 и 754 мкмоль/л соответственно, снижение показателя гемоглобина до 93 г/л) при умеренно выраженной протеинурии (0,36 г/л) и скудном мочевом осадке. ПН трактовалась врачами местной больницы как исход хронического пиелонефрита. Однако в связи с отсутствием у больного с верифицированным СРД анамнестических указаний, наличием мочекаменной болезни, изменений со стороны чашечно-ло-ханочной системы, соответствующих изменений в моче, а также таких заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертония, требовалось исключение специфического (гранулематозного) характера ПП как причины развития ПН.
Диагностированный у больного ТИН - довольно редкая патология в структуре заболевания почек, встречающаяся, по данным морфологических исследований, в 0,5-0,9%, преимущественно (55-70% случаев) при приеме различных лекарственных препаратов [6]. В то же время ГТИН является самым частым вариантом ПП у больных СРД. Четкой временной связи, а также корреляции с активностью легочного процесса и ПП при СРД не установлено. При анализе клубочковых нефропатий у больных СРД установлено, что в 42% случаев гломерулопатия диагностировалась в среднем через 9,7 года после диагноза легочного СРД, в 23% предшествовала диагностике СРД в среднем за 8 лет, а в 35% случаев легочная и внелегочная локализация манифестировали одновременно [5]. Если принять во внимание, что первой манифестацией сар-коидной нефропатии у описанного больного явилась ПН, то правомочно высказать две версии развития ПП.
Можно предположить более раннее вовлечение почек в процесс, возможно, в самом дебюте легочного СРД. Однако
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. FGBI "Institute of Pulmonology", et al. Diagnosis and treatment of sar-coIdosis. summary of federal concilIative clinical recommendations. Part I. classification, etiopathogenesis, clinic. Bull. Contemp. Clin Med. 2014;7:62-70. doi: 10.20969/VSKM.2014.7(4).62-70
2. Berliner A, Haas M, Choi J. Sarcoidosis: The Nephrologist's Perspective. Am J Kidney Dis. 2006;48:856-70. doi: 10.1053/ j .ajkd .2006.07.022
3. Bergner R, Loffler C. Renal sarcoidosis: approach to diagnosis and management. Curr Opin Pulm Med. 2018;24:513-20. doi: 10.1097/MCP.0000000000000504
4. Naderi S, Amann K, Janssen U. Renal involvement in sarcoidosis: Hi-stologic findings and clinical course. Nephrol. Point Care. 2019;5:1-7. doi: 10.1177/2059300719834928
почечный процесс не диагностирован в связи с отсутствием или невыраженностью мочевого синдрома, как это нередко наблюдается при ТИН, а также таких признаков, как наличие артериальной гипертонии, отсутствие лабораторных признаков ПН. Более того, прекращение лечения больного могло способствовать прогрессированию уже имеющегося почечного процесса вплоть до развития ПН. В связи с этим необходимо упомянуть о важности длительной, непрерывной глю-кокортикоидной терапии (ГКТ) с целью предупреждения рецидивов СРД легких и возникновения нового экстрапуль-монального очага. Рекомендуемая длительность ГКТ при СРД должна быть не менее 36 нед, что способствует стабилизации легочного процесса и улучшению показателей почечной функции при ПП [4]. В одном из исследований [7] показана связь ответа на ГКТ (клиренс креатинина и СКФ) через месяц после ее начала с состоянием пациента через год.
Другой версией хронологии развития ПП может быть рецидив легочного СРД через 2 года после отмены ГКТ с одновременным развитием экстрапульмональной локализации заболевания, которая обычно возникает при активности легочного процесса. Так, в апреле 2019 г. состояние больного ухудшилось, и течение заболевания расценено в местной больнице как рецидив СРД, по поводу которого возобновлена ГКТ, а в мае 2019 г. выявлялся мочевои синдром (незначительная протеинурия до 1 г/л, микрогематурия), анемия (гемоглобин 93 г/л), признаки ПН с быстрым прогрессированием и включением в лечение ЗПТ методом программного гемодиализа в августе 2019 г. При анализе 94 случаев ГИН подтвержденной саркоидной этиологии сообщается о 7 случаях, потребовавших проведения ЗПТ методом гемодиализа [2]. Показанием к проведению ЗПТ являлись либо длительное течение ГТИН с развитием ХПН, потребовавшей хронического гемодиализа [5], либо наличие острой ПН вследствие высокой активности ГТИН [8]. Именно такая ситуация имела место у описанного пациента, у которого морфологическая верификация активного ГТИН послужила основанием для назначения пульс-терапии метилпреднизолоном. На фоне ГКТ отмечено уменьшение признаков ПН, что позволило снизить потребность в ЗПТ, а в дальнейшем отказаться от гемодиализа.
Заключение
Данный клиническии случаи демонстрирует трудности диагностики экстрапульмонального проявления СРД из-за редкои встречаемости в практике, а также важность и необходимость тщательного обследования больных легочным СРД с целью исключения внелегочных локализаций заболевания, в том числе и ПП с использованием морфологического исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
5. Stehle T, Joly D, Vanhille Ph, et al. Clinicopathological study of glomerular diseases associated with sarcoidosis: a multicenter study. Orphan J Rare Dis. 2013;8(65):2-10. doi: 10.1186/1750-1172-8-65
6. Robson M, Banerjee D, Hopster D, Cairns H. Seven cases of granulomatous interstitial nephritis in the absence of extrarenal sarcoid. Nephrol Dialys Transplant. 2003;18(2):280-4. doi: 10.1093/ndt/18.2.280
7. Mahevas M, Lescure F, Boffa J, et al. Renal Sarcoidosis: Clinical, Laboratory, and Histologic Presentation and Outcome in 47 Patients. Medicine (Baltimore). 2009;88(2):98-106. doi: 10.1097/MD.0b013e31819de50f
8. Mahfoudhi M, Mamlouk H, Turki S, Kheder A. Systemic sarcoidosis complicated of acute renal failure: about 12 cases. Pan African Med J. 2015;22:75. doi: 10.11604/pamj.2015.22.75.6237
Поступила 31.01.2020
