CC BY
192
ЛЕКЦИИ
удк 616.:
Пост
СЛУЧАИ И ЛЕЧ С ПР
ТАТЕЛЬНУЮ ЖЕЛЕЗУ
П.С. Зубеев, д О.А. Коровин, врач-уро В.А. Коновалов, к.м.н
кафедрой инновационной хирургии ФПКВ1; главный врач
жегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1;
■одская больница №33, Н. Новгород, 603076, проспект Ленина, 54;
жегородский областной онкологический диспансер, Н. Новгород, 603126, ул. Родионова, 190, корп. 5
Представлен случай лечения распространенной опухоли органов малого таза, при которой объем поражения предстательной железы диагностирован с помощью нового метода ультразвуковой диагностики — соноэластографии, что позволило выполнить радикальную операцию — цистпростатэктомию с резекцией сигмовидной и прямой кишки с формированием резервуара по Майнц-Пауч III.
Ключевые слова: соноэластография, рак толстого кишечника, деривация мочи, кондуит из толстого кишечника.
.....г,ггического отделения ,
ав. отделением лучевой диагностики М.К. Рыжов, к.м.н., зав. хирургическим отделением2;
В.М. Терехов, к.м.н., зам. гл. врача по лечебной работе филиала №13
English
A case of effective diagnosis and treatment of colon cancer with extension to prostate
P.s. Zubeev, D.Med.Sc., Professor, Head of Innovative Surgery, the Faculty of Doctors’ Advanced Training1; Chief Physician2;
ОA Korovin, Urologist, the Surgical Department2;
ВA Konovalov, PhD, Head of Radiodiagnosis Department2;
М.K. Ryzhov, PhD, Head of the Surgical Department 2;
VM Terekhov, PhD, Clinical Work Deputy Chief Physician, Branch No.13
1Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005;
2City Hospital No.33, Lenin Avenue, 54, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603076;
3Nizhny Novgorod Regional Oncological Dispensary, Rodionova St., 190, Block 5, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603126
There is presented a case of treatment of disseminated tumour of pelvic organs. The degree of prostatic involvement was diagnosed by a new technique of diagnostic ultrasound — sonoelastography that enabled to perform radical cystprostatectomy with sigmoid and rectum resection, with a Mainz-Pouch III reservoir formation.
Key words: sonoelastography, colon cancer, urine derivation, conduit from large intestine.
Онкологические заболевания органов малого таза у мужчин (предстательная железа, мочевой пузырь, нисходящие отделы толстого кишечника) в настоящий момент выходят на лидирующие позиции, что диктует необходимость развития методов ранней диагностики патологии малого таза. В связи с этим внимание специалистов обращено к возможностям нового метода ультразвуковой диагностики — соноэластографии (СЭГ). Представлен случай лечения распространенной опухоли органов малого таза, при которой объем поражения предстательной железы диагностирован с помощью нового метода
ультразвуковой диагностики — соноэластографии, что позволило выполнить радикальную операцию цистпро-статэктомию с резекцией сигмовидной и прямой кишки с формированием резервуара по Майнц-Пауч III.
Приводим наблюдение.
Пациент С. 56 лет направлен в Городскую больницу №33 в плановом порядке 17.01.2011 г. из Балахнинской ЦРБ с диагнозом: «опухоль мочевого пузыря. Гематурия».
Больной высказывал жалобы на учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании, однократный слу-
Для контактов: Коровин Олег Александрович, тел. моб. +7 920-04-172-44; e-mail: dok.kor1177@mail.ru
148 СТМ 1 2012 - 2 П.С. Зубеев, О.А. Коровин, В.А. Коновалов, М.К. Рыжов, В.М. Терехов
лекции
Рис. 1. ТРУЗИ + СЭГ предстательной железы: 1 — опухоль с инвазивным ростом в капсулу предстательной железы; 2 — капсула предстательной железы
чай примеси крови в моче, слизистые выделения из прямой кишки. Данная симптоматика возникла около одного года назад, за медицинской помощью не обращался. При поступлении имел результаты УЗИ почек от 13.12.2010 г.: мочекаменная болезнь, конкремент нижней чашечки левой почки (7 мм), кисты синусов обеих почек.
УЗИ мочевого пузыря, простаты от 14.12.2010 г.: мочевой пузырь — наполнение достаточное, 250 мл; форма — обычная, стенка уплотнена до 9 мм; контуры — ровные, четкие; содержимое — анэхогенное, однородное; устья мочеточников—без особенностей; выброс мочи регистрируется с обеих сторон. Предстательная железа — размер — 2,9х4,8х5,6 см; объем — 38 см3; форма — округлая; контуры — четкие, ровные, внутренняя эхоструктура — неоднородная, не пролабирует в просвет мочевого пузыря; капсула дифференцируется на всем протяжении. В проекции треугольника Льето — множественные полипообразные выросты до 7 мм. Заключение: нельзя исключить опухоль мочевого пузыря. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 1-2 стадии.
Пальцевое исследование при поступлении: предстательная железа незначительно увеличена, плотная, безболезненная, гладкая, междолевая борозда сглажена, слизистая оболочка прямой кишки подвижна. Уровень простатспеци-фического антигена (PSA) составил 1,7 нг/мл.
Цистоскопия от 18.01: емкость мочевого пузыря — 200 мл; устья мочеточников — щелевидной формы; в области треугольника Льето — полипообразные образования, множественные, до 5-7 мм. Имеется деформация задней стенки с переходом на дно мочевого пузыря; стенка — неровная, утолщена; имеется подозрение на опухоль мочевого пузыря по задней стенке на широком основании, 5-6 см, мелковорсинчатая, предположительно она инваги-нирует стенку пузыря со стороны малого таза.
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУ-ЗИ) с ультразвуковой ангиографией и соноэластографией (СЭГ) от 18.01.11: мочевой пузырь объемом до 100 мл, деформирован, стенки — неровные, внутренний контур — зазубренный. Предположительно из левой стенки в нижнем сегменте отмечается рост ткани сниженной эхогеннос-ти, неоднородной структуры. Новообразование размером 9,5х7,0 см, с нечетким контуром, имеет тесную связь со стенкой мочевого пузыря и предстательной железой. Предстательная железа — обычной формы, не увеличена, размером 4,3х4,5х3,0 см, объем — 29 см3, капсула железы в области шейки мочевого пузыря не прослеживается. Центральная часть не расширена, с кальцинатами. Периферическая часть утолщена до 1 см, обычной структуры и эхогенности, без очаговых изменений. Семенные пузырьки деформированы. При ультразвуковой ангиографии отмечается обеднение сосудистого рисунка в обеих долях. При эластографии ткань железы — мозаичная с участками сниженной эластичности, капсула не отчетлива (рис. 1). Заключение: ультразвуковые признаки объемного образования малого таза, предположительно мочевого пузыря. Имеются данные инвазивного роста в предстательную железу.
Экскреторная урография от 19.01: теней конкрементов не выявлено, функция почек удовлетворительная,
мочеточники проходимы на всем протяжении до мочевого пузыря.
Колоноскопия от 19.01: на расстоянии 11 см от ануса — образование багрового цвета, плотно-эластической консистенции, просвет кишки сужен до 3-4 мм. Взята биопсия. Заключение: циркулярная опухоль ректосигмо-идного отдела. С учетом данных СЭГ и цистоскопии от
20.01 принято решение о выполнении пациенту трансуретральной резекции и биопсии в физиологическом растворе (TURis) образования мочевого пузыря под спинномозговой анестезией. На операции обнаружено: резкая деформация мочевого пузыря в области дна с переходом на заднюю стенку, слизистая оболочка утолщена, резко гиперемирована за счет инфильтративного роста опухоли со стороны малого таза.
МРТ органов малого таза от 21.01: предстательная железа не увеличена — 4,2х2,8х3,6 см, контуры — ровные, четкие, структура ее диффузно не однородная за счет участ-
Рис. 2. МРТ-органов малого таза: 1 — мочевой пузырь; 2 — простата; 3 — сигмовидная кишка; 4 — ткань опухоли
Рак толстой кишки с прорастанием в предстательную железу СТМ 1 2012 - 2 149
ЛЕКЦИИ
Рис. 3. Принципиальная схема реконструкции
ков фиброза (очаговые зоны гипоинтенсивного по Т2 и Т1 сигнала). Капсула визуализируется отчетливо, не утолщена (рис. 2). Заключение: МРТ-картина рака прямой и сигмовидной кишки с достоверным распространением опухоли на стенку мочевого пузыря. МРТ-признаки лимфоаденопа-тии регионарных лимфоузлов вторичного характера. МРТ-признаки фиброзных изменений предстательной железы.
Пациент обследован на предмет вторичных очагов. При УЗИ брюшной полости выявлены эхопризнаки застоя желчи в пузыре, нельзя исключить микролиты желчного пузыря. Мочекаменная болезнь, микролит нижней чашечки левой почки — до 3 мм. При рентгенографии костей таза, позвоночника, грудной клетки, костей черепа — метаста-зирования не выявлено.
Лабораторные данные от 23.01: общий анализ крови: НЬ — 144 г/л; ле. — 9,8-109/л; ЯВС — 4,32 кл/л; СОЭ — 26 мм/ч; общий анализ мочи: цвет — соломенно/желтая, прозрачность — неполная; реакция — кислая; белок — следы; уд. вес — 1018; ле. — 35-58 в п/зр.; 10-15 в п/зр.; биохимический анализ крови: моче-,0 ммоль/л; креатинин — 98 ммоль/л; сахар кро-— 5,4 ммоль/л; белок — 62 г/л; билирубин общий — 21 моль/л; фибриноген — 3 г/л.
В предоперационном периоде проведено лечение: анти-биотикотерапия, гемостатическая и инфузионная терапия.
Гистологическое заключение от 24.01 из толстого кишечника: тубулярная аденома толстой кишки с явлениями дисплазии III стадии и очагами, подозрительными на малигнизацию. Гистология от 24.01 из мочевого пузыря: крупные куски аденокарциномы железистого строения, с гиперсекрецией слизи. Опухоль с обширными некрозами, воспалением. Морфологически больше признаков аденокарциномы кишечного типа.
25.01 проведен консилиум, на котором принято реш ние о выполнении оперативного вмешательства — церации органов малого таза с формированием кише го резервуара из толстой кишки.
26.01 выполнена операция: лапаротомия, эвисцерация органов малого таза с подвздошно-тазовой лимфодиссек-цией, с формированием кишечного резервуара из толстой кишки по Майнц-Пауч III, десцендостомия (рис. 3). Из протокола операции: отмечается врастание опухоли в обе доли простаты и семенные пузырьки, заднюю стенку мочевого пузыря, в два участка сигмовидной кишки. Нижний край опухоли начинается на расстоянии 6 см от ануса, в связи с чем выполнена обструктивная резекция прямой кишки.
Гистология от 7.02: 1) в 8 левых подвздошных лимфоузлах метастазов нет, явления липоматоза; 2) в 7 правых подвздошных лимфоузлах метастазов нет, явления липоматоза, гистиоцитоза; 3) умеренно дифференцированная аденокарцинома ректосигмоидного отдела толстой кишки с гиперсекрецией слизи, инфильтративный рост через все слои стенки с прорастанием в заднюю стенку мочевого пузыря до уровня слизистой оболочки, в обе доли предстательной железы, семенные пузырьки; 4) по границам резекции кишки роста опухоли нет.
28.01 больной переведен из ОРИТ в хирургическое отделение, 2.02 начал отмечать вздутие живота, икоту, по назогастральному зонду выходило до 2,5 л застойного содержимого. На обзорной рентгенограмме брюшной полости — признаки кишечной непроходимости. Заподозрен вялотекущий перитонит, отмечено нагноение послеоперационной раны с частичной эвентрацией.
2.02 проведена релапаротомия, выполнены назоинтес-тинальная интубация, санация брюшной полости, ушивание эвентрации. При посеве раневого содержимого выделен Е. СоН — 105 КОЕ/мл. В последующем прослеопе-рационный период протекал без особенностей. Мочеточниковые интубаторы удалены на 12-е сутки.
Лабораторные показатели от 18.02: НЬ — 115 г/л;
ле. — 8,3-109/л; мочевина — 8,4 ммоль/л; креатинин — 74 ммоль/л; общий белок — 66 г/л. УЗИ от 18.02: эхопризнаки застоя желчи в желчном пузыре, расширение чашечно-лоханочной системы правой почки — 18 мм.
20.02 пациент выписан из стационара под наблюдение онколога, уролога.
Заключительный диагноз: «рак верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки рТ^М<Рг III стадии с врастанием в мочевой пузырь, семенные пузырьки, простату, два участка сигмовидной кишки». Осложнение: вялотекущий перитонит, нагноение послеоперационной раны с частичной эвентрацией, динамическая кишечная непроходимость. Сопутствующая патология — артериальная гипертензия II стадии.
Данный клинический случай показывает необходимость использования соноэластографии при заболеваниях органов малого таза. Следует отметить высокую чувствительность метода при поражении предстательной железы, что в данном примере имело значение для выбора объема оперативного пособия. Данные соноэластографии были сопоставлены результатами МРТ и последующим гистологическим нализом после оперативного вмешательства. Уста-овлено, что соноэластография превосходит по инТ.
150 СТМ | 2012 - 2 П.С. Зубеев, О.А. Коровин, В.А. Коновалов, М.К. Рыжов, В.М. Терехов
