CC BY
13ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2013
Случай эффективного лечения психогенной желудочковой аритмии анксиолитиком адаптол
Е.А. ЦУРИНОВА, Т.В. ТРЕШКУР, Д.Ю. ИЛЬИНА
Федеральный центр сердца, крови, эндокринологии им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург
A case of effective psychogenic ventricular arrhythmia treatment with the anxiolytic adaptol
E.A. TSURINOVA, T.V. TRESHKUR, D.YU. ILYINA V.A. Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Center, Saint Petersburg Аннотация
Приводятся данные клинического наблюдения идиопатической желудочковой аритмии, развившейся у молодой женщины 27 лет на фоне тревожного невротического расстройства, успешно леченной анксиолитиком адаптол в суточной дозе 1500 мг в течение 1 мес.
Ключевые слова: психоэмоциональный стресс, идиопатическая желудочковая аритмия, холтеровское мониторирование, адаптол.
There is a presents a clinical case of idiopathic ventricular arrhythmia developing in a 27-year-old young woman with anxiety neurosis successfully treated with the anxiolytic Adaptol used in daily dosage 1500 mg during a month.
Key words: psychoemotional stress, idiopathic ventricular arrhythmia, Holter monitoring, adaptol.
ААТ — антиаритмическая терапия МТС — ментальный тест Струпа
АД — артериальное давление ФН — физические нагрузки
ЖА — желудочковая аритмия ХМ — холтеровское мониторирование
ЖЭК — желудочковые эктопические комплексы ЧСС — частота сердечных сокращений
Одной из актуальных проблем в кардиологии является так называемая идиопатическая желудочковая аритмия (ЖА) [1 — 3]. В последнее десятилетие появились сообщения об увеличении числа пациентов молодого возраста с ЖА, у которых при тщательном обследовании не обнаруживаются ни структурные изменения сердца, ни генетические аномалии [3, 4]. Получены данные, свидетельствующие, что при проспективных наблюдениях за такими пациентами, даже при выявлении какого-либо заболевания, сердечно-сосудистой системы, причинно-следственную связь аритмии с этой патологией нельзя считать доказанной [3]. В то же время, любая антиаритмическая терапия (ААТ), не направленная на устранение причины, считается лишь симптоматической. ААТ не является обязательной у пациентов с бессимптомными ЖА или неустойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ) [4—7]. Однако есть ситуации, при которых нельзя медлить с лечением во избежание необратимых последствий, таких как индуцированная тахикардией кардиомиопа-тия, поэтому симптоматическая терапия в ряде случаев оправдана [8, 9]. Кроме того, известно, что аритмии могут ухудшать качество жизни пациентов [6, 10]. Несомненно, что поиск причины появления аритмии, как и ее лечение, должны быть параллельными процессами.
Среди причин развития идиопатической ЖА обсуждается значение психоэмоционального фактора [11 — 17]. Некоторые авторы считают доказанной причинно-следственную связь аритмии с тревожными невротическими расстройствами [14, 18, 19]. Поэтому при лечении лиц с идиопатической ЖА рекомендуется применять как различные психотропные препараты, так и элементы психотерапии [20—24]. Следует отметить, что при этом практически отсутствуют корректные и адекватные психологические нагрузочные тесты, позволяющие провоцировать аритмию,
Сведения об авторах:
Цуринова Елена Александровна — н.с. лаб. электрофизиологии сердца
Ильина Дарья Юрьевна — м.н.с. лаб. электрофизиологии сердца
которые могли бы использоваться в кардиологической практике. Чаще всего сведения из анамнеза больных о предрасполагающих факторах возникновения аритмии носят больше субъективный характер, а о психологических особенностях пациента врач судит лишь по личному впечатлению при общении с ним. Несмотря на то, что холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ признается единственным методом, который позволяет объективизировать нарушения ритма в естественных условиях, весьма маловероятна возможность «спровоцировать» аритмию, а также ответить на многие стоящие перед врачом вопросы (например, переносимость психологических нагрузок в современной, полной стрессов жизни) за 24 ч мониторирования.
В одной из своих публикаций мы сообщали о случае развития неустойчивой ЖТ у молодой женщины при остром стрессе, каким явилось произошедшее с ней во время проведения ХМ ЭКГ дорожно-транспортное происшествие. В настоящей работе представляется ситуация хронического стресса, повлекшая за собой развитие ЖА.
Пациентка К., 27 лет, обратилась к кардиологу ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова с жалобами на эпизоды учащенного сердцебиения и «замирания сердца» при эмоциональных нагрузках. Кроме того, она отмечала раздражительность, плаксивость, похолодание и потливость рук и ног, ощущения жара и нехватки воздуха во время эмоциональных переживаний, плохое засыпание, тревожный и прерывистый сон. Женщина заметила, что у нее ухудшился аппетит, она стала конфликтовать с членами семьи и сотрудниками, плохо переносить поездки в метро, во время которых симптомы учащенного сердцебиения и «замирания сердца» обострялись.
Из анамнеза: указанные симптомы стали беспокоить ее в последние 6 мес, и появление их пациентка связывала с пере-
Контактная информация:
Трешкур Татьяна Васильевна — к.м.н., зав. лаб. электрофизиологии сердца, доц. каф. факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; тел.: +7(911)016-3447; e-mail: meinetvt@mail.ru
Лечение психогенном желудочковой аритмии
ходом на новую работу. При этом отмечала, что физические нагрузки (ФН) переносит хорошо, болей в грудной клетке, одышки, отеков, нарушений менструального цикла нет. Простудных и других заболеваний за это время не было. Сопутствующих заболеваний не выявлено, вредных привычек нет, наследственность не отягощена. Обследовалась и лечилась у терапевта с диагнозом «вегетососудистая дистония». Регистрировалась желудочковая экстрасистолия. Был назначен метопролол (50 мг/сут), при приеме которого стало снижаться артериальное давление (АД) до 90/60 мм рт.ст., усилилось головокружение и появилась
слабость. Через 10 дней пациентка самостоятельно прекратила прием препарата.
Объективный статус при обращении к кардиологу: состояние удовлетворительное, дефицит массы тела (индекс массы тела 16), выраженная эмоциональная лабильность, влажные кожные покровы. Пульс 86 в 1 мин, АД 105/60 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны сердца ясные, чистые. Другие органы и системы без отклонений от нормы. По данным анализов крови (в том числе гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона), мочи, ЭКГ, эхокардиографии,
ЭКГ у пациентки К., 27 лет (объяснение в тексте).
а — распределение ЖЭК в течение суток по данным ХМ ЭКГ до лечения; б — в покое до начала МТС; в — в момент выполнения 1-й ступени МТС; г — в момент выполнения 3-й ступени МТС.
Е.А. Цуринова и соавт.
УЗИ щитовидной железы патологии не выявлено. Результаты ХМ ЭКГ: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 78—134 уд/мин, средняя ЧСС днем 95 уд/мин, ночью 70 уд/мин. Одиночные желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК) в количестве 11 724 в сутки (488 в час), из них 10 989 днем (845 в час) и 735 ночью (73 в час). Распределение ЖЭК в течение суток во время ХМ у пациентки до лечения показано на рисунке, а. Изменений процессов реполяризации на ЭКГ не найдено.
На пике ФН во время выполнения тредмил-теста достигнута ЧСС 179 уд/мин (93% от максимальной). Исходно в покое и на первой ступени нагрузки регистрировались редкие одиночные ЖЭК без тенденции к увеличению по мере продолжения нагрузочной пробы. После достижения ЧСС 110 уд/мин ЖЭК исчезли и вновь появились на 3-й минуте восстановительного периода. На ЭКГ во время ФН и восстановительного периода никаких изменений сегмента ST не отмечалось. Реакция АД была нормотен-зивной, толерантность к ФН — выше средней (8,3 МЕТ).
Проводилось психологическое анкетирование с использованием шкалы ситуативной (реактивной) тревожности Спилберге-ра и Ханина, шкалы личностных проявлений тревоги Тейлор, шкалы нервно-психического напряжения Немчина, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунга [20]. Результаты свидетельствовали о высоком уровне ситуативной (50 баллов) и личностной (39 баллов) тревожности, чрезмерном уровне нервно-психического напряжения (74 балла).
До проведения ментального теста Струпа (МТС) на ЭКГ покоя регистрировались одиночные мономорфные ЖЭК менее 3 в 1 мин (см. рисунок, б) [21—23]. На 1-й ступени МТС при учащении ЧСС до 113 уд/мин ЖА исчезла (см. рисунок, в), однако на 2-й и 3-й ступенях МТС наблюдалось увеличение одиночных ЖЭК в 3 раза, эпизод мономорфной бигеминии при сохранении ЧСС 100—110 уд/мин (см. рисунок, г). МТС был расценен как положительный.
Во время тредмил-теста при достижении ЧСС 110 уд/мин ЖЭК исчезли, в то время как на фоне МТС, напротив, при ЧСС 100—110 уд/мин количество ЖЭК увеличилось. Таким образом, появление или исчезновение ЖЭК не связано с достижением определенной ЧСС, а обусловливалось типом нагрузки — физической или эмоциональной. Результаты двух тестов позволяют констатировать, что у данной пациентки психогенный фактор играет определяющую роль в генезе ЖА.
Исходя из результатов обследования и консультации психолога, пациентке был поставлен диагноз: «Идиопатическая ЖА. Тревожное невротическое расстройство».
ААТ решено было не назначать ввиду «безопасного» характера аритмии по классификации J. Bigger [24]. Были определены показания к назначению анксиолитиков. Наш выбор пал на адаптол (тетраазабициклооктандион, АО «Олайнфарм»), кото-
рый близок по химической структуре к естественным метаболитам организма; его молекула состоит из двух метилированных фрагментов мочевины, входящих в состав бициклической структуры, действует, в частности, на эмоциогенные зоны гипоталамуса, а также оказывает сбалансированное и интеграционное действие на все 4 основные нейромедиаторные системы ^АВА-, хо-лин-, серотонин- и адренергическую), устраняя или ослабляя беспокойство, страх, тревогу, уменьшая внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность. Его успокаивающий эффект не сопровождается миорелаксацией и нарушением координации движения, не снижает умственную и двигательную активность. Адаптол не вызывает сонливости, вялости, не снижает скорости психической реакции, поэтому его можно применять в течение рабочего дня. Препарат не оказывает снотворное действие, но улучшает сон при его нарушениях [23, 25, 26]. Адаптол не создает искусственно приподнятого настроения, ощущения эйфории, не вызывает привыкания и синдрома отмены. Длительность курса лечения может составлять до 2—3 мес.
На фоне 30-дневного приема адаптола в дозе 1500 мг/сут у пациентки значительно улучшилось общее самочувствие и настроение, нормализовались отношения в семье и на работе. Поездки в метро перестали сопровождаться неприятными ощущениями. Прекратились приступы сердцебиения и «замирания сердца». При осмотре отмечены исчезновение эмоциональной лабильности, урежение пульса (по сравнению с исходным при осмотре) до 64 уд/мин, нормализация температуры кожи ладоней и стоп, уменьшение потливости. На фоне лечения адаптолом при мониторировании ЭКГ, проведенном дважды с интервалом 1 день, определяли синусовый ритм с ЧСС 68—124 уд/мин (средняя ЧСС днем 82 уд/мин, средняя ЧСС ночью 68 уд/мин), зарегистрирован лишь 1 ЖЭК. Во время проведения МТС ЖА не регистрировались, проба расценена как отрицательная. По данным психологического анкетирования отмечена положительная динамика в виде снижения как ситуативной тревожности (с 50 до 27 баллов), так и нервно-психического напряжения (с 74 до 36 баллов). Пациентке рекомендовано продолжить терапию адаптолом в течение последующих 2 мес.
В представленном клиническом примере были основания предполагать, что ведущим в генезе идиопатической ЖА у молодой пациентки был психогенный фактор. Он был определен с помощью психологического анкетирования, ментального теста Струпа и послужил показанием к назначению анксиолитического препарата адаптола. После 1 мес приема адаптола в дозе 1500 мг/сут, помимо выраженного субъективного улучшения, объективного уменьшения вегетативной симптоматики, снижения уровня ситуативной тревожности, нервно-психического напряжения, отмечено практически полное исчезновение ЖА по данным ХМ ЭКГ и теста Струпа, т.е. лечебный эффект был оптимальным.
ЛИТЕРАТУРА
1. ACC/AHA/ESC PRACTISE GUIDELINES ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Eur Heart J 2006; 27: 2099—2140.
2. Пармон Е.В., Трешкур Т.В., Шляхто Е.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы). Вестн аритмол 2003; 31: 60—72.
3. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1635—1701.
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб: Фолиант 2007; 197—220.
5. Diez P.D., Brugada J. How to recognise and manage idiopathic ventricular tachycardia. Eur Heart J 2010; 8: 25.
6. Трешкур Т.В. Дифференцированный подход к лечению желудочковых аритмий. Доктор Ру 2008; 3: 1—6.
7. Fogoros R.N. Antiarrhythmic drugs: A practical guide. Blackwell Science 1997; 168.
8. Бернгардт Э.Р., Пармон Е.В., Трешкур Т.В. Тахииндуциро-ванная кардиомиопатия. Вестн РАМН 2007; 4: 40—45.
9. Hasdemir C, Ulucan C, Yavuzgil O. et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy in patients with idiopathic ventricular arrhythmias: the incidence, clinical and electrophysiologic characteristics, and the predictors. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22 (6): 663—668.
10. Herbst J.H., Goodman M, Feldstein S., Reilly J.M. Health-related quality-of-life assessment of patients with life-threatening ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22 (6 Pt 1): 915—926.
Лечения психогенном желудочковой аритмии
11. Меерсон Ф.З., Букина Т.Н., Васильев Л.А. Роль профессионального и социального стресса в возникновении неишеми-ческих аритмий у пилотов. Кардиология 1991; 1: 60—62.
12. Алехин А.Н., Трифонова Е.А., Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н. Психологические проблемы в аритмологии (на модели фибрилляции предсердий). Вестн аритмол 2011; 63: 45—54.
13. Караськова Е.А., Завьялов В.Ю. Роль тревожных расстройств в генезе нарушений ритма сердца у пациентов аритмологи-ческого профиля. Патол кровообращ и кардиохир 2006; 4: 79—87.
14. Вейн A.M., Каменецкая Б.И., Хаспекова Н.Б. и др. Ритм сердца при кардиоваскулярных нарушениях невротического характера. Кардиология 1987; 9: 5—89.
15. Ziegelstein R.C. Acute emotional stress and cardiac arrhythmias. JAMA 2007; 298 (3): 324—329.
16. Soufer R. Neurocardiac interaction during stressinduced myocardial ischemia: how does the brain cope? Circulation 2004; 110 (13): 1710—1713.
17. Critchley H.D., Taggart P., Sutton P.M. et al. Mental stress and sudden cardiac death. Brain 2005; 128 (pt 1): 75—85.
18. Brodsky M.A., Sato D.A., Iseri L.T. et al. Ventricular tachyarrhythmia associated with psychological stress. JAMA 1987; 257 (15): 2064—2067.
19. Мкртчян В.Р. Терапевтические возможности адаптола в лечении вегетативных нарушений у больных климактерической кардиомиопатией. Доктор Ру 2008; 6: 1—9.
20. Прохоров А.О. Практикум по психологии состояний. СПб: Речь 2004: 50—138.
21. Kello C.T., Plant D.C., Maс Whinney B. The task-dependence of staged us cascaded processing: An empirical and computational study of Stroop interference on speech production. JEP Gen 2000; 128: 340—360.
22. Mac Leod C.M. The Stroop task: The gold standart of attentional measures. J Exper Psych General 1992; 121: 12—14.
23. Тулинцева Т.Э., Цуринова Е.А., Ильина Д.Ю., Трешкур Т.В. Анксиолитики в терапии некоронарогенных желудочковых аритмий у больных с повышенным уровнем тревожности, пути решения проблемы. Матер 13-го конгр Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии и 5-го Всерос конгр «Клиническая электрокардиология». Калининград 2012; 22.
24. Bigger J. T. Identification of patients high risk for sudden cardiac death. Am J Cardiol 1984; 54: 3D—8D.
25. Евтерева Е.Д. Эффективность применения адаптола в комплексной терапии у больных с тревожными расстройствами в раннем постинфарктном периоде. Кардиол и сердечно-сосудистая хир 2009; 5: 18—22.
26. Мокина Т.В., Антипенко Е.А., Густов А.В. Применение адаптола при лечении астенического синдрома у больных дис-циркуляторной энцефалопатией. Журн неврол и психиатр 2009; 6: 76—77.
Поступила 22.11.2012
