CC BY
23УДК 616.216.1-002: 582.282.123.4
СЛУЧАИ
ДВУСТОРОННЕГО
ОДОНТОГЕННОГО
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО
СИНУСИТА С
ФОРМИРОВАНИЕМ
АСПЕРГИЛЛЕМЫ
1Байдик О.Д. (доцент)*, 2Сысолятин П.Г. (профессор кафедры)
1Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России (кафедра стоматологии), Томск; Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России (кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии), Новосибирск, Россия
В статье описан случай двустороннего одонтогенного верхнечелюстного синусита, осложненного аспергиллемами пазух. Проведение двусторонней эндоскопической синусотомии двойным доступом с восстановлением дренажа и аэрации пазух привело к выздоровлению пациентки.
Ключевые слова: аспергиллема, двусторонний синусит, морфология, одонтогенный синусит
CASE OF BILATERAL ODONTOGENIC MAXILLARY SINUSITIS WITH АSPERGILLOMA FORMATION
2
Baydik O.D. (associate professor), Sysolyatin P.G. (professor of chair)
'Siberian State Medical University of Public Health Ministry of Russia (Chair of Dentistry), Tomsk; 2Novosibirsk State Medical University of Public Health Ministry of Russia (Chair of Hospital Oral Surgery and Maxillo-facial Surgery), Novosibirsk, Russia
Case of bilateral odontogenic maxillary sinusitis, complicated by aspergilloma of sinuses has describing in the article. A bilateral endoscopic sinusotomy dual access with the restoration of drainage and aeration of sinuses resulted in recovery of the patient.
Key words: bilateral paranasal sinuses, aspergilloma, morphology, odontogenic sinusitis
Контактное лицо: Байдик Ольга Дмитриевна, тел. 8-(382-2)-52-74-04
Аспергиллема является одним из самых распространенных неинвазивных микозов придаточных пазух носа [1, 2] и представляет собой скопление массы мицелия Aspergillus в полости пазухи. При этом гифы гриба не проникают в слизистую оболочку или под нее. В некоторых ситуациях возможен переход этой формы в одну из инвазивных форм [1]. Клиническая картина аспергиллемы верхнечелюстных пазух неспецифична. Robey A.B., et al. [3] выделили 3 основных симптома заболевания: головную боль, заложенность носа и ринорею (от греч. rhinos - нос, от лат. в конце слова - rhoea - истечение). В развитии заболевания, наряду с аэрогенным инфицированием пазух, ведущая роль принадлежит одонтогенному заражению, связанному с попаданием пломбировочного материала в полость гайморового синуса [1, 4, 5]. Обычно аспергил-лему обнаруживают в одной из околоносовых пазух, но наиболее часто она формируется в верхнечелюстном синусе [1, 5]. Двустороннее микотическое поражение придаточных пазух носа описано в единичных работах, где авторы связывают развитие заболевания с иммунодефицитами [2, 6].
В данной статье мы представляем клинический случай двустороннего хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, связанного с попаданием пломбировочного материала и формированием аспергиллемы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Пациентка К., 43 лет, поступила в отделение че-люстно-лицевой хирургии Новосибирской областной клинической больницы 29.11.12 г. с жалобами на периодически возникающие выделения из носа со зловонным запахом, заложенность носа, головную боль.
Из анамнеза заболевания: неоднократные обострения верхнечелюстного синусита (2-3 раза в год) в течение 7 лет, в период которых принимала ци-профлоксацин по 500 мг однократно - 12-14 дней. Несколько лет назад (точную дату указать не может) лечила верхние зубы.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Температура тела - 36,7 °С. Местный статус: носовое дыхание затруднено. Зубы 1.6, 1.7, 2.5, 2.6, 2.7 под пломбами, перкуссия этих зубов безболезненная. Переходная складка верхнего свода преддверия полости рта справа и слева не изменена. Пальпация в области клыковой ямки справа и слева безболезненная.
При передней риноскопии «дорожка» густого вязкого секрета с примесью гноя.
На многосрезовой спиральной компьютерной томограмме (МСКТ): левая верхнечелюстная пазуха тотально изменена, в полости синуса - инородное тело типа пломбировочного материала размером 0,4 х 0,3 см; правая верхнечелюстная пазуха заполнена полипами на 1/2, в полости синуса - инородное тело (пломбировочный материал?) размером 0,3 х 0,3 см (Рис. 1, 2).
Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы (аксиальная проекция). Затемнение обеих верхнечелюстных пазух, пломбировочный материал и аспергиллемы верхнечелюстных пазух
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма лицевого черепа в коронарной проекции с 3D визуализацией пациентки К., 43 лет. Двустороннее выведение пломбировочного материала в верхнечелюстные пазухи
В обеих пазухах определяли образования мягкот-канной плотности, округлой формы, с коэффициентом адсорбции рентгеновских лучей 40-60 HU. В центре и по периферии этих образований визуализировались вкрапления плотностью от 220 до 3050 HU, размерами от 2 до 6 мм (Рис. 1). В среднем, денси-тометрические показатели колебались в пределах от 670 до 5780 HU.
30.11.12 г. пациентке была выполнена двусторонняя эндоскопическая гайморотомия двойным доступом (супратурбинально и через переднюю стенку верхнечелюстных пазух). Для обеспечения доступа к верхнечелюстному синусу через переднюю стенку применяли троакар Козлова В.С. Операцию осуществляли с помощью эндовидео-эндоскопического комплекса фирмы «Karl Storz» (Германия), состоящего из галогенового осветителя, эндовидеокамеры, цветного монитора, видеомагнитофона и фотоаппарата. Использовали ригидные эндоскопы длиной 18 см, диаметром 4 мм, с углом зрения 0°, 30° и 70°. При-
меняли набор ручного инструментария для функциональной эндоскопической хирургии пазух, предложенный Б1ашшЬегдег Н.
Во время операции установлено, что из соустьев правого и левого гайморовых синусов выделяется густой прозрачный секрет, резиноподобной консистенции в сочетании с гноем. После вскрытия правой и левой пазух, обнаружили замазкообразную, рыхлую массу зелено-коричневого цвета и фрагменты пломбировочного материала (Рис. 3).
Рис. 3. Фрагменты мицетомы и пломбировочный материал (указано |), удаленные из верхнечелюстных пазух во время операции по эндоскопической гайморотомии
Слизистая оболочка обеих пазух на отдельных участках визуально гиперплазирована (Рис. 4).
л
Рис. 4. Полипозно измененная слизистая оболочка верхнечелюстных пазух, удаленная при двусторонней эндоскопической синусотомии, помещенная в пробирку
Из операционного материала готовили гистологические препараты. Для морфологического исследования взяты измененные участки слизистой оболочки и мицетомы. Для световой микроскопии срезы окрашивали гематоксилином и эозином, ставили РЛБ-реакцию. Для исследования ультраструктуры фрагменты материала фиксировали в 4% растворе параформа, заливали в смесь эпона и аралдита. Полученные срезы просматривали в электронном
микроскопе «ЩМ-100 СХ11» («ЩОЬ», Япония). При микологическом исследовании мицетомы идентифицировали до рода. Видовую принадлежность гриба не определяли.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На гистологических препаратах слизистая оболочка верхнечелюстных синусов полипозно изменена. Полипы покрыты гиперплазированным эпителием. В участках непосредственного прилегания аспер-гиллемы к слизистой оболочке отмечали десквама-цию эпителиоцитов (Рис. 5).
Рис. 5. Выраженная десквамация эпителиоцитов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (А - асперигиллема, Э -эпителий). Окраска гематоксилином и эозином
Собственная пластинка отечна и умеренно инфильтрирована преимущественно мононуклеарны-ми клетками - макрофагами, лимфоцитами и плаз-моцитами. Ультраструктура слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при аспергиллеме описана нами ранее [7, 8].
При гистологическом исследовании аспергилле-мы: мицелий членистый, септированный, дихотомический, делящийся под углом 40-45°, толщиной 3-5 мкм. Тем самым, гифы мицелия формировали упорядоченную структуру, напоминающую цветок астры, центральная часть которого деструктуриро-вана (Рис. 6).
Рис. 6. Фрагмент аспергиллемы верхнечелюстных пазух (Ц - центральная часть, П - периферическая часть). Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400
При исследовании ультраструктуры мицелия выявили клетки на разных стадиях своего развития - от молодых до стареющих. Молодые формы гиф содержали 1 эухромное ядро овальной формы. Кариолемма формировала незначительные инвагинации. В некоторых ядрах наблюдали 1 ядрышко гранулярно-фибриллярного строения. Вблизи ядра локализовались разнообразной формы и размеров митохондрии. Цитозоль молодых и зрелых клеток содержал запасные вещества в виде липидных включений. Вблизи септы располагались тельца Воронина - от одного до четырех (Рис. 7) и полисахаридные включения.
Рис. 7. Фрагмент мицелия Aspergillus sp. (М - митохондрии, В - вакуоль, С - септа, ТВ - тельце Воронина, ЛПС - липопо-лисахариды, КС - клеточная стенка)
Клеточная стенка гиф состояла из двух слоев: внутреннего гомогенного светлого и наружного фибриллярного умеренной электронной плотности (Рис. 8).
Рис. 8. Фрагмент клеточной стенки зрелой клетки мицелия
Aspergillus sp. (Цз - цитозоль, 1 - тонко-фибриллярный слой, 2 - наружный слой клеточной стенки, 3 - внутренний слой клеточной стенки)
Снаружи клеточная стенка покрыта тонким слоем фибриллярного материала. Такое сложное строение клеточной стенки указывает на их способность противостоять различным неблагоприятным для них условиям, а также воздействию противогрибковых лекарственных препаратов.
В стареющих клетках мицелия отмечали формирование 1-2 вакуолей (Рис. 9), занимающих половину или большую часть цитоплазмы, а иногда - почти весь ее объем. Образование вакуолей всегда было сопряжено с аутолизом органелл и цитозоля. Клеточные стенки истончены, неравномерно контрастны. Иногда можно было наблюдать разрывы клеточной стенки. По мере старения клеток мицелия, исчезал и наружный слой фибриллярного материала.
Рис. 9. Клетки мицелия Aspergillus sp. в собственной пластинке СО ВЧП. (С - септа, В - вакуоли, КС - клеточная стенка)
В ходе операции была проведена тщательная санация пазух с удалением фрагментов пломбировочного материала, аспергиллемы и участков гиперпла-зированной слизистой оболочки; соустья обеих пазух расширены.
При осмотре через 1 год после операции больная жалоб не предъявляла. Клинические признаки верхнечелюстного синусита отсутствовали. На МСКТ правая и левая верхнечелюстные пазухи воздушные.
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на то, что двустороннее микотическое поражение придаточных пазух носа достаточно редкое явление, в научной литературе показан неуклонный рост числа пациентов с данной патологией. Так, Klossek J.M., et al. в работе «Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses» (1997), билатеральное поражение верхнечелюстных синусов наблюдали у 2 из 109 пациентов (1,8%) с диагностированной аспергиллемой придаточных пазух носа. Позднее, Nicholai Р., et al. [6] и Dong Hoon Lee, et al. [2] сообщили о 2 случаях из 160 (1,25%) и 8 из 245 пациентов (3,3%) соответственно. При этом во всех представленных исследованиях аспергиллемы верхнечелюстных пазух выявляли в 50% случаев. Билатеральное формирование мицетом в придаточных пазухах носа исследователи связывают с увеличением числа пациентов с иммунодефицитами, длительным приемом кортикостероидов и антибиотиков [2, 6]. Однако образование мицетомы в верхнечелюстном синусе большинство исследователей связывают с одонтогенными причинами и, в частности, с выведением пломбировочного материала в полость пазухи [1, 4, 5]. Установлено, что оксид цинка и сульфат бария, входящие в состав пломбировочных материалов для корневых каналов, нарушают функцию цилий реснитчатых эпителиоцитов и мукоцилиарный клиренс, являются питательной средой для пролиферации Aspergillus spp. [4]. В нашем клиническом случае у пациентки были обнаружены фрагменты пломбировочных материалов в обеих верхнечелюстных пазухах, а также в анамнезе - лечение многолетними длительными курсами антибиотиков.
Диагностика аспергиллемы по-прежнему остается актуальной проблемой медицины. Зачастую мице-тому придаточных пазух носа выявляют случайно на компьютерных томограммах [1, 5]. Для аспергиллем одонтогенного происхождения на КТ-изображениях характерно наличие одного крупного центрально расположенного гиперплотного включения и периферических высокоплотных вкраплений на фоне окружающей низкоплотной области. Это отличает мицетому от аллергического грибкового синусита. Присутствие гиперплотных вкраплений в пазухе обусловлено тем, что Aspergillus sp. имеют систему депонирования железа и свидетельствует об активной пролиферации грибов [9]. Однако окончательный диагноз «аспергиллемы пазухи» устанавливают с помощью морфологических и микологических методов исследования [1]. Несмотря на то, что аспергиллема является неинвазивной формой микоза околоносовых пазух, тем не менее, она может стать манифестом для развития инвазивного аспергиллеза пара-назальных синусов [1]. Costa F., et al. [10] считают, что пребывание в верхнечелюстной пазухе аспергиллема не вызывает никаких морфологических изменений слизистой оболочки. Напротив, другие исследователи [5, 7, 8] утверждают, что при аспергиллеме
верхнечелюстной пазухи происходит атрофия эпителиального пласта, отек и плазматическое пропитывание стромы слизистой оболочки пазухи. В представленном нами случае имела место десквамация эпителия вплоть до обнажения базальной мембраны. Обнаруженная в придаточных пазухах носа мицето-ма была вызвана Aspergillus sp. Для идентификации возбудителя необходимо проведение микологического исследования, в том числе - культурального и микроскопического. В описанном нами случае при микроскопии грибкового образования было выявлено наличие септированного мицелия, делящегося под острым углом (резонно предположение, что это - A. fumigatus).
Стандартом лечения аспергиллемы верхнечелюстных пазух является эндоскопическая синусото-мия без назначения системной антифунгальной терапии [5, 10]. Однако до сих пор остается открытым выбор доступа для санации пазухи. Как показано в нашем наблюдении, наиболее приемлемым является двойной подход - эндоназально и через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Это обеспечивает полноценную визуализацию и ревизию всех отделов
синуса. Проведение двусторонней эндоскопической синусотомии двойным доступом с восстановлением дренажа и аэрации пазух привело к выздоровлению пациентки.
ВЫВОДЫ
1. При хронических верхнечелюстных синуситах, не поддающихся консервативному лечению, необходимо комплексное обследование пациентов, включающее тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания, многосрезовую компьютерную или конусно-лучевую томографию придаточных пазух носа.
2. При обнаружении аспергиллемы верхнечелюстной пазухи целесообразно проведение гистологического исследования слизистой оболочки для исключения инвазивного аспергиллеза гайморовых синусов.
3. Для лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов с формированием аспер-гиллем следует применять эндоскопическую гаймо-ротомию двойным доступом (супратурбинально и через переднюю стенку верхнечелюстных пазух).
ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. - М: БИНОМ, 2008. - 480 с.
2. Dong Hoon Lee, Young Eun Joo, Sang Chul Lim. Fungus Balls of the Bilateral Paranasal Sinuses // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2013. - Vol. 65, Suppl. 2. - P. 320-323.
3. Robey A.B., O'Brien E.K., Richardson B.E., et al. The changing face of paranasal sinus fungus balls // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2009. - Vol. 118. - Р. 500-505.
4. Mensi M., Piccioni M., Marsili F., et al. Risk of maxillary fungus ball in patients with endodontic treatment on maxillary teeth: a case-control study // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2007. - Vol. 103. - P. 433-436.
5. Сысолятин С.П., СысолятинП.Г., ПалкинаМ.О. и др. Диагностика и лечение осложнений, связанных с выведением стоматологических пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус // Стоматология. - 2009. - Т. 88, №1. - С. 47-50.
6. Nicolai P., Lombardi D., Tomenzoli D., et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in 160 patients treated with endoscopic surgery // Laryngoscope. - 2009. - Vol. 119. - P. 2275-2279.
7. Байдик О.Д., Сысолятин П.Г., Логвинов С.В. Патоморфологический и ультраструктурный анализ слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при одонтогенном синусите с формированием аспергиллемы // Проблемы медицинской микологии. - 2011. - Т. 13, №2. - С. 50-54.
8. Байдик О.Д., Сысолятин П.Г., Логинова О.В. Сравнительная оценка ультраструктурных изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных формах аспергиллезного синусита // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - Т. 10, №4. - С. 5-11.
9. Hissen A.H., Chow J.M., Pinto L.J., et al. Survival of Aspergillus fumigatus in serum involves removal of iron from transferrin: the role of siderophores // Infect. Immun. - 2004. - Vol. 72, №3. - P. 1402-1408.
10. Costa F., Polini F., Zerman N., et al. Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus: Review of the literature // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2007. - Vol. 103. - P. e23-e29.
Поступила в редакцию журнала 04.03.2014
Рецензент: В.С. Митрофанов
