CC BY
17
УДК 612.843
Р.А. МУХАМАДЕЕВ, Р.Э. ПРИМОВ, Д.И. КОШЕЛЕВ, Р.З. КАДЫРОВ
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, г. Уфа
Случай двойного макулярного углубления
Контактная информация:
Мухамадеев Руслан Алекович — кандидат биологических наук, доцент, заведующий лабораторией психофизики органа зрения Адрес: 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1, тел.: +7 (347) 293-42-10, e-mail: mukhamadeev-ru@yandex.ru
Описание клинического случая. У пациентки С., 11 лет, при выполнении оптической когерентной томографии обнаружили двойное макулярное углубление. Толщина сетчатки в центре истинного макулярного углубления составляла 208 мкм, в центре псевдофовеолярного углубления - 242 мкм. Углубления располагались на одном горизонтальном срезе. Наличие и отсутствие соответствующих слоев сетчатки указывает на действительное удвоение центральной ямки. На глазном дне в центральной части сетчатки наблюдали две четких аваскулярных пигментированных округлых зоны. В псевдофовеа была выявлена высокая амплитуда мультифокальной ЭРГ. Подобная особенность строения центральной зоны сетчатки может быть обусловлена аномалией развития нейроэ-пителия в парафовеолярной области.
Ключевые слова: оптическая когерентная томография, сетчатка, фовеа.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-1-145-148
(Для цитирования: Мухамадеев Р.А., Примов Р.Э., Кошелев Д.И., Кадыров Р.З. Случай двойного макулярного углубления. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 1, C. 145-148)
R.A. MUKHAMADIEV, R.E. PRIMOV, D.I. KOSHELEV, R.Z. KADIROV
Russian Eye and Plastic Surgery Center of the Russian Federation Health Ministry, Ufa, the Republic of Bashkortostan, Russian Federation
Case of double fovea
Contact details:
Mukhamadeev R.A. — D. Sc. (biology), Associate Professor, Head of the Laboratory of Psychophysics of the visual organ Address: 67/1 R. Sorge St., Ufa, the Republic of Bashkortostan, Russian Federation, 450075, tel.: +7 (347) 293-42-10, e-mail: mukhamadeev-ru@yandex.ru
A clinical case is described. A double macular fovea was found in patient S., 11 y. o, during optical coherence tomography. The thickness of the retina in the center of the true macular fovea was 208 ym, in the center of the pseudomacular fovea - 242 ym. Foveas were located in the same horizontal section. The presence and absence of appropriate retinal layers indicates a real doubling of the fovea. Two distinct avascular pigmented rounded zones were observed on the fundus in the central part of the retina. High amplitude of multifocal ERG was revealed in pseudofovea. This feature of the retinal central zone structure may be due to malformation of the retina in parafoveal region. Key words: optical coherence tomography, retina, fovea.
(For citation: Mukhamadeev R.A., Primov R.E., Koshelev D.I., Kadirov R.Z. Case of double fovea. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 1, P. 145-148)
Современная офтальмология располагает широким спектром высокотехнологичного оборудования. Одним из приборов, без которого в последнее время все реже могут обойтись офтальмологи, является оптический когерентный томограф (ОКТ). ОКТ позволяют получать in vivo томографические срезы
(т.н. Б-сканы) сетчатки в установленных либо в любых заданных участках глазного дна с аксиальным разрешением до 3-5 мкм [1]. Одним из основных объектов исследования с помощью ОКТ является макулярная область сетчатки. Морфологически макулярная область характеризуется фовеоляр-
146 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №1. 2019
ным углублением, в пределах которого изменена структура нейроэпителия - присутствуют только пигментный эпителий сетчатки и фоторецепторы, формирующие на сканах ОКТ чередующиеся гипер- и гипорефлективные слоистые структуры [2]. Все остальные слои сетчатки сдвинуты к краям макулярного углубления. Указанные особенности центральной ямки помогают идентифицировать положение центра макулярной области даже в случаях отсутствия, полной сглаженности макулярного
углубления, например при отеках сетчатки различного генеза.
Обнаружение необычных вариантов структуры центральной части сетчатки в виде углублений, деформаций внутренней поверхности в первую очередь обусловлено патологическим процессом, ответственным либо за увеличение толщины ней-роэпителия, либо за атрофию слоев в локальных участках сетчатки. Технология ОКТ предполагает выполнение А-сканов в определенных участках
Рисунок 1
Двойное макулярное углубление. Стрелка 1 - истинное фовеолярное углубление, стрелка 2 -псевдофовеолярное углубление Fig. 1
Double macular fovea. Arrow 1 - true fovea, arrow 2 - pseudofovea
High Definition Images: HD 5 Line Raster OD Щ О OS
S can Angle: 0° Spacing: 0.25 mm Lengto: 6 mm
сетчатки. Чем больше получается А-сканов на каком-либо срезе сетчатки, тем выше разрешающая способность прибора. Однако при этом увеличивается время сканирования, что приводит к появлению артефактов исследования. Одним из таких артефактов является появление двойного макуляр-ного углубления на скане [3]. При последовательном сканировании по всем линиям в многолинейном скане и при сдвиге фиксации пациента, обусловленном, либо низким уровнем зрительных функций, либо недостаточно подготовленной процедурой исследования, неизбежно появление «двойного» ма-кулярного углубления на конечном изображении. В таком случае «второе» макулярное углубление проявляется ниже истинного углубления.
В нашей клинической практике мы столкнулись с интересным случаем - обнаружили двойное макулярное углубление. Пациентка С., 11 лет. Жалобы на низкое зрение, особенно правого глаза, с раннего детства. Была выявлена гиперметропия высокой степени, амблиопия. Острота зрения OD=0,1/0,3, OS=0,5/0,6 (без коррекции / с коррекцией). Оптическую когерентную томографию выполняли на приборе Cirrus HD-OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec Inc., США). При проведении ОКТ макулярной области правого глаза было выявлено удвоение макуляр-ного углубления (рис. 1). Толщина сетчатки в центре одного макулярного углубления составляла 208 мкм, в центре второго - 242 мкм. Каких-либо признаков артефакта исследования выявлено не было. Двойное углубление при повторных сканированиях проявлялось в одном и том же месте. Согласно топографическому расположению и размерам центральной ямки, мы обозначили одно макулярное углубление как истинное, второе как псевдофове-олярное.
На всем протяжении скана шириной 6 мм хорошо дифференцировались гиперрефлективные наруж-ныеслои сетчатки: комплекс«пигментныйэпителий-мембрана Бруха», зона сочленения (сочленение колбочек с пигментным эпителием), эллипсоидная зона фоторецепторов, наружная пограничная мембрана. В центре истинного фовеолярного углубления с внутренней стороны от вышеуказанных гиперрефлективных слоев был представлен только гипорефлективный наружный ядерный слой увеличенной толщины. В истинной фовеоле его толщина достигала 104 мкм, в перимакулярной области с назальной стороны на расстоянии 2 мм от фовео-лы составляла 75 мкм. Такую же структуру имело и второе, псевдофовеолярное углубление: над всеми наружными гиперрефлективными слоями сетчатки располагался увеличенный гипорефлективный наружный ядерный слой. В центре псевдофовеа толщина наружного ядерного слоя достигала 127 мкм, на расстоянии 2 мм от центра псевдофовеа с темпоральной стороны толщина этого слоя составляла 66 мкм. Над наружным ядерным слоем в псевдо-фовеа был представлен гиперрефлективный слой, в котором не представлялось возможным дифференцировать отдельные внутренние слои сетчатки. Вероятно, этот гиперрефлективный слой включал все внутренние слои сетчатки в сильно редуцированном виде.
Между истинной фовеа и псевдофовеа дифференцировались все соответствующие слои сетчатки: гиперрефлективный наружный плексиформный слой, очень слабовыраженный гипорефлективный внутренний ядерный слой, гиперрефлективный внутренний плексиформный, гипорефлективный
слой ганглиозных клеток, слабовыраженный гиперрефлективный слой нервных волокон сетчатки. Толщина комплекса этих слоев сетчатки между истинной фовеа и псевдофовеа была существенно уменьшена и достигала 91 мкм. Толщина этого же комплекса слоев сетчатки в парамакулярной области составляла 175 мкм на расстоянии 2 мм от центра истинной фовеа с назальной стороны и 148 мкм на расстоянии 2 мм от центра псевдофовеа с темпоральной стороны. Необходимо отметить, что в перимакулярной области каких-либо дефектов слоистой структуры сетчатки выявлено не было. На ОКТ левого глаза не было обнаружено нарушений слоистой структуры сетчатки, за исключением некоторой сглаженности фовеолярного углубления.
При фотосъемке глазного дна на микропериметре MP-1 (Nidek Co., Ltd., Япония) в центральной части сетчатки были выявлены два четких ава-скулярных пигментированных участка (рис. 2). При исследовании фиксации на микропериметре наблюдали стабильную центральную фиксацию, область которой совпадала с истинной фовеа. Кроме того, была проведена регистрация мультифо-кальной ЭРГ на электрофизиологической установке RETI-port/-scan science (ROLAND CONSULT GmbH, Германия), в результате которой была выявлена высокая амплитуда мфЭРГ в области псевдофовеа. Все вышеуказанное свидетельствует в пользу того, что псевдофовеа у данной пациентки имеет комплекс признаков истинной фовеа.
Подтверждением того, что мы столкнулись со случаем действительного удвоения центральной ямки, служит тот факт, что углубления располагались на одном горизонтальном срезе. Артефактные двойные макулярные углубления располагались друг под другом и не повторялись при последователь-
Рисунок 2
Фото правого глаза. Стрелка 1 - истинное фо-веолярное углубление, стрелка 2 - псевдофо-веолярное углубление Fig. 2
Photo of the right eye fundus. Arrow 1 - true fovea, arrow 2 - pseudofovea
148 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, №1. 2019
ных исследованиях. Среди литературных источников мы обнаружили лишь одно короткое сообщение о псевдофовеа у 69-летнего пациента с препроли-феративной диабетической ретинопатией. Было показано, что в области псевдофовеа, расположенной на одном срезе с темпоральной стороны от действительной центральной ямки, имеется аваскулярная зона [4]. На наш взгляд, наличие псевдофовеа является редчайшим феноменом. Подобная особенность строения центральной зоны сетчатки может быть обусловлена аномалией развития нейроэпи-телия в парафовеолярной области. При достаточно хорошей реализации зрительных функций за счет работы всего комплекса нейронов зрительной системы, связанных с истинной центральной ямкой, индивид самостоятельно может не замечать наличие парафовеолярной области сетчатки, имеющей морфологические предпосылки для реализации зрения с высоким разрешением.
Мухамадеев Р.А. - ORCID ID: 0000-0002-3118-6798 Примов Р.Э. - ORCID ID: 0000-0002-2503-7307 Кошелев Д.И. - ORCID ID: 0000-0001-6173-1059
ЛИТЕРАТУРА
1. Захарова М.А., Куроедов А.В. Оптическая когерентная томография: технология, ставшая реальностью // РМЖ «Клиническая Офтальмология». - 2015. - № 4. - С. 204-211.
2. Шпак А.А. Новая номенклатура оптической когерентной томографии // Офтальмохирургия. - 2015. - № 3. - С. 80-82.
3. Baskin D.E., Gault J.A., Vander J.F., Dugan J.D. Jr. Double fovea artifact // Ophthalmology. - 2011. - Vol. 118, № 2. - P. 429.e1.
4. Sekeroglu M.A., Teke M.Y., Anayol M.A., Yilmazbas P. Pseudofovea on optical coherence tomography: An unusual appearance // Retina. -2016. - Vol. 36, № 2. - P. e7-e8.
