CC BY
53
6® ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (105) август 2017 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 579.831:616.9-07-08
Т.А. АГЛЯМОВА1, О.И. КОНОВНИН2, М.Ф. НУРХАМЕТОВА3
1Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Московский, д. 85
2Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18
3Филиал РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ в г. Набережные Челны, 423815, г. Набережные Челны, пр. Вахитова, д. 12
Случай диагностики и лечения септической формы нокардиоза у иммунокомпетентного лица
Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru
Коновнин Олег Иванович — кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением онкологии, тел. +7-917-264-96-78, e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru
Нурхаметова Марьям Фазыловна — врач-инфекционист, тел. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru
Представлен случай успешной диагностики и лечения тяжелого редкого инфекционного заболевания — нокардиоза у иммунокомпетентного лица, спровоцированного травмой легкого. Начало заболевания в виде типичной легочной формы с аэрогенным путем заражения. Сложность диагностики обусловлена картиной, сходной с онкологической патологией легких. Пульмонэктомия послужила триггером для диссеминации процесса в головной мозг и кожу с формированием абсцессов. Культура Nocardia spp. выделена из отделяемого флегмоны и спиномозговой жидкости. Высокая чувствительность возбудителя продемонстрирована к сульфаметоксазолу + триметоприму, сульфадоксину, амикацину.
Ключевые слова: Nocardia, нокардиоз, пневмония, пульмонэктомия, абсцесс мозга, флегмона.
T.A. AGLYAMOVA1, O.I. KONOVNIN2, M.F. NURKHAMETOVA3
Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423812
2Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803 3Branch of RCFD AIDS and ID in Naberezhnye Chelny, 12 Vakhitov Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423815
Case of diagnostics and treatment of a septic form of nocardiosis in an immunocompetent person
Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru Konovnin O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, Head of the Department of Oncology, tel. +7-917-264-96-78, e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru Nurkhametova M.F. — infection disease doctor, tel. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru
A successful case of diagnosis and treatment of a serious rare infectious disease is presented — nocardiosis in an immunocompetent person provoked by a lung trauma. The onset of the disease was in the typical pulmonary form with aerogenic infection. The complexity of diagnosis is due to the picture similar to oncological pathology of the lungs. Pulmonectomy served as a trigger for the dissemination of the process to the brain and skin with abscesses formation. Culture of Nocardia spp. was isolated from the phlegmon and spinal fluid. High sensitivity of the pathogen to sulfamethoxazole + trimethoprim, sulfadoxine, amikacin was demonstrated.
Key words: Nocardia, nocardiosis, pneumonia, pulmonectomy, abscess of the brain, phlegmon.
Введение
Нокардиоз — редкое, часто системное инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмами Nocardia spp. и протекающее с поражением органов дыхания, кожи, ЦНС. В мире ежегодно диагностируется 1500-2000 новых случаев нокардиоза, более половины из которых приходятся на пациентов с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем женщин.
Нокардии — аэробные бактерии, грамм-позитивные актиномицеты. Возбудителями нокардиоза человека чаще всего выступают N. аsteroides, N. caviae и N. вrasiliensis. Хорошо растет на обычных питательных средах. Патогенен для морских свинок и кроликов. В естественных условиях встречается у коров и собак [1].
В отличие от актиномикоза нокардиоз является экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается в почве. Заражение наступает аэрогенным (воздушно-пылевым) путем, в результате чаще всего возникает легочная форма нокардиоза. Реже человек инфицируется через поврежденную кожу или алиментарным путем (при попадании бактерий на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей). Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. Больные животные могут выделять (с гноем, мокротой) нокардии, которые попадают в почву, где они длительно сохраняются. Наибольшее число нокардиоза зарегистрировано в США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии.
Возбудитель проникает через респираторный тракт, реже — через поврежденную кожу. Характерна гематогенная диссеминация во внутренние органы, мозг, подкожную клетчатку, с образованием множества микроабсцессов.
Длительность инкубационного периода не установлена. Различают пять форм нокардиоза: легочную, системную (с вовлечением 2-х и более органов), экстрапульмональную, кожную и нокардиоз ЦНС. Нокардии могут являться возбудителями акти-номикотической мицетомы типа «мадурской стопы» (актиномицетомы) — заболевания, преимущественно распространенного в субтропических и тропических странах (Африке, Центральной и Южной Америке, Индии).
При современных методах терапии удается спасти около 90% больных с изолированными поражениями легких. При абсцессе мозга — лишь 50%. У ВИЧ-инфицированных прогноз серьезнее [2]. В широком доступе в отечественной литературе но-кардиоз практически не обсуждается.
Клинический случай
18 ноября 2011 года в онкологическое отделение больницы скорой помощи (БСМП) г. Набережные Челны была госпитализирована женщина 47 лет с высшим образованием, офисный работник. Поводом для госпитализации послужило резкое ухудшение состояния после перенесенной расширенной пульмонэктомии слева, выполненной в Республиканском онкологическом центре г. Казани 14.10.2011 в связи с абсцедирующей пневмонией. Изначально подозревалось онкологическое заболевание легкого, которое гистологически не подтвердилось, но, с учетом декомпенсации функции головного мозга, на момент поступления в БСМП выставлен диагноз: Suspiciomtscerebri. Магнитно-резонансное исследование (МРТ) головного мозга (ГМ) от 17.11.11 выявило множественные очаго-
вые изменения вещества ГМ в обоих полушариях и мозжечке с зоной перифокального отека, 17-18 мм, в мозжечке сливного характера, 4-й желудочек частично сдавлен патологическим очагом.
На момент поступления определялась ригидность затылочных мышц, сильная головная боль в висках, асимметрия носогубных складок, мелкоразмашистый нистагм, атаксия, сохранность сознания, припухлость и гипермия на наружной поверхности области левого голеностопного сустава, нормотермия. Осмотр нейрохирурга 18.11.11: Сепсис, множественные абсцессы головного мозга, флегмона левой нижней конечности.
21.11.11 проведено вскрытие флегмоны, эвакуировано 50 мл гноя, бактериологический посев. Состояние прогрессивно ухудшалось в динамике за счет нарастания дефицита сознания, общемозговой и очаговой симптоматики, выражающейся преимущественно в виде атаксии, нарушения пальценосо-вых проб. Потеря массы тела на 12 килограммов. Признаки артериальной гипертонии, гипергликемии. Нормотермия на фоне аналгетиков, кратковременный субфебрилитет.
МРТ ГМ от 30.11.11 свидетельствует о трансформации очагов в кистозные образования, увеличение количества и размеров очагов, в мозжечке сливного характера, с интенсивным кольцевидным накоплением контраста, расположением некоторых очагов субкортикально.
Получала моксифлоксацин, ванкомицин, цефо-таксим, цефтазидим, метронидазол, дифлюкан — без эффекта. Бактериологический посев отделяемого из флегмоны показал рост культуры Nocardia spp. Лечащий онколог обратился за консультацией инфекциониста. 05.12.2011 больная осмотрена в присутствии родственников. Целенаправленно собран анамнез заболевания с позиций инфекционной патологии. Больная, социально адаптированная, успешная бизнес-леди, без профессиональных вредностей и пагубных привычек, в течение последних 1,5 лет несколько раз перенесла бронхит, который связывала с аллергическим компонентом (дома держали кролика, морскую свинку). В начале августа 2011 года попала в ДТП: была за рулем, удар машины сзади вызвал сильное сдавление ремнем безопасности грудной клетки и молочной железы слева, ушиб головы. Повреждения головы исключены. Через три дня после ДТП пациентка вместе с мужем уехала в запланированный отпуск в Таиланд. Примерно через 10 дней: «В дождливый день, в условиях очень высокой влажности почувствовала острую нехватку кислорода, потерю сил, состояние очень сильного утомления, была сильная потливость, постоянный кашель без отхаркивания. Состояние сохранялось до конца поездки. После возвращения домой 25.08.11 состояние не улучшилось. Потливость сохранялась, за ночь переодевалась по четыре раза» — так, дословно, больная описывала свое состояние. По возвращении верифицирована пневмония верхней доли слева.
Лечилась в частном центре цефотаксимом и ази-тромицином, без эффекта. Данные спиральной компьютерной томографии органов грудной полости (РКТ ОГК) от 10.09.11: в проекции головки левого корня, плотно прилегая к стенке верхнедолевого бронха, определяется патологическое образование мягкотканной плотности 34 ЕДНи с неровными бугристыми контурами, 29х25х27 мм, вызывающее циркулярное сужение III сегментарного бронха, левый корень значительно расширен, полицикли-
ОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ЗАКАМЬЯ |
70_ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'4 (105) август 2017 г.
Рисунок 1.
Множественные абсцессы с перифокальным отеком в мозжечке и веществе головного мозга до специфического лечения
Рисунок 2.
Пневмония верхней доли левого легкого нокардиозной этиологии. РКТ органов грудной клетки до операции
чен, имеет лучистый контур. Консультировалась торакальным хирургом, онкологом, сделана бронхоскопия, онкомаркеры отрицательные, температура субфебрильная и нормальная — сформулировано мнение об онкологическом процессе нижних дыхательных путей. Итог — пульмонэктомия слева. На момент осмотра в БСМП 05.12.11: состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики. Т 37,30С, ЧСС 86 в минуту, АД 124/80 мм рт. ст. Дезориентирована в месте и времени. Оценка сознания по шкале Глазго — 10 баллов. При попытке посадить — выраженная атаксия. Тошнота, периодами — рвота. Резко выражена ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с обеих сторон. Печень + 5 см. Инфильтративных теней в правом легком нет. Анализы: L 11,5х109/л, нейтроф. 81,2%, Er 4,46х1012/л, Tr 467х109/л, Hb 112 г/л, СОЭ 39 мм/час, ПКТ >10 ng/l, ALT 19 Ед/л, AST 13 Ед/л, Ur 3,1 ммоль/л, Crea 45,2 мкмоль/л, общ. белок 64,0 g/l, глюкоза 6,9-12 ммоль/л. ИФА на ВИЧ, гепатиты отрицательный. Инфекционистом выполнена люмбальная пункция. Ликвор под давлением, мутный, в осадке детрит. Диагноз: менингоэнце-фалит (предположительно нокардиозной этиологии) вследствие септической эмболизации из очага в левом легком, флегмона левой голени. Сепсис, септикопиемия. Состояние после расширенной пульмонэктомии по поводу абсцедирующей пневмонии от 14.10.2011. Назначен сульфаметоксазол +
триметоприм (бисептол) в/в капельно по 960 мг х 3 р/сут., маннит 15% по 200 мл ежедневно 1-2 р/сут., нейропротекторы. Анализ ликвора от 05.12.11: мутный, цитоз 925х106/л, нейтрофилы 85%, белок 1,5 г/л, сахар 2,7 ммоль/л. Результат бактериологического посева ликвора: массивный рост Nocardia spp. Повторный осмотр инфекциониста 28.12.11: состояние с хорошей положительной динамикой, сознание ясное, адекватная, голова не болит, оболочечные симптомы отрицательные, самостоятельно сидит, атаксия при ходьбе, инфекциониста не узнает, нормотермия, клинических проявлений флегмоны нет, гемодинамика стабильная, периферические лимфоузлы не увеличены, печень + 4 см, физиологические отправления в норме. Анализы: L 4,9х109/л, нетроф. 63,8%, Er 4,71х 1012/л, Tr 367х109/л, Hb 111 г/л, СОЭ 31 мм/час, ПКТ <2 ng/l, ALT 21,2 Ед/л, AST 17 Ед/л, Ur 2,5 ммоль/л, Crea 70,9 мкмоль/л, общ. белок 63,7 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л. Выписана из стационара 29.12.11 с рекомендациями продолжать принимать бисептол в таблетках по 960 мг х 2/сут. Лечение и наблюдение у инфекциониста. Заключительный диагноз: Нокардиоз, септическая форма: абсцедирующая субтотальная пневмония слева, множественные абсцессы в головном мозге (полу-шарные и мозжечковые), флегмона левой голени. Далее пациентка трижды госпитализировалась в дневной стационар инфекционной больницы. По-
сле окончания курса бисептола в течение 2-х месяцев, переведена на прием фансидара (сульфа-доксин 500 мг и пириметамин 25 мг) из расчета по сульфадоксину по 2 г х 1 р/нед. в течение 12 недель, на этом фоне трижды по 10 дней проведены курсы амикацина 1,5 г/сут. в/в с интервалом в 3 недели [3]. В общей сложности антимикробная терапия составила 5 мес. В течение первого года после выздоровления пациентка была привита антипневмококковой вакциной. Ежегодно прививается от гриппа. В течение полутора лет практически исчезла мозжечковая атаксия. Мрт ГМ — признаки глиоза на месте бывших абсцессов. В настоящее время женщина ведет полноценный образ жизни.
Обсуждение
Нокардиоз является для клиницистов сложной оппортунистической инфекцией. В большинстве случаев нокардиоз возникает у лиц с иммунодефицитом. Пневмония нокардиозной этиологии не имеет строго специфических признаков. В настоящем случае можно предположить, что заражение произошло аэрогенным путем в Таиланде. Фактором, способствующим инвазии возбудителя, послужила травма левого легкого. Длительное монотонное течение пневмонического процесса, отсутствие температурной реакции, РКТ картина с увеличением внутригрудных лимфоузлов склонили исследователей в пользу рака легкого. Пульмонэктомия спровоцировала диссеминацию инфекции в головной мозг и кожу, что весьма типично для нокардиоза [4].
Известно, что Nocardia spp. хорошо растет на обычных питательных средах. При анализе представленного случая авторы не нашли медицинских документов, подтверждающих микроскопическое исследование и клинический анализ мокроты, брон-холаважной жидкости, бактериологических посевов этих биологических сред на диагностическом этапе до операции, несмотря на то, что эти процедуры стандартизированы. Не был задействован арсенал противомикробных средств: современные схемы лечения тяжелой и плохо разрешающейся пневмонии перекрывают весь спектр возбудителей
(имепинемы, ванкомицин, амикацин, линезолид и др.) [5]. Кроме того, больная не обращалась в специализированное учреждение, где проводится лечение пневмонии. Благодаря правильным действиям хирурга-онколога, после вскрытия флегмоны отделяемое раны было направлено на бактериологический посев. Детекция этиологического агента предопределило исход выздоровления. Выбор инфекционистом препарата «Фансидар» для лечения нокардиоза продиктован входящим в его состав сверхдлительного сульфаниламида сульфадокси-на, сходного по структуре с сульфаленом, на основе фармакокинетики которого был построен расчет дозы [6]. Отсутствие в свободной розничной продаже этих «старых» препаратов — также стало доводом в пользу применения комбинированного препарата «Фансидар».
Таким образом, диагностика нокардиоза остается сложной и малознакомой проблемой для практикующего врача. Данный случай демонстрирует необходимость исполнения стандартов и клинических рекомендаций в части утвержденного обследования и лечения больного с пневмонией. При оценке состояния больного необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза в условиях возрастающей частоты посещения граждан тропических стран и возможных экзотических болезней.
ЛИТЕРАТУРА
1. Yu S., Wang J., Fang Q., Zhang J., Yan F. Specific clinical manifestations of Nocardia: A case report and literature review // Exptherapmed. — 2016. — № 12 (4). — P. 2021-2026.
2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. — С-П, 2000. — Ч. 3. — С. 146.
3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2001. — С. 432.
4. Jiang Y., Huang A., Fang Q. Disseminated nocardiosis caused by Nocardia otitidisc aviarum in animmunocom petenthost: A case report and literature review // Exptherapmed. — 2016. — №12. — P. 3339-3346.
5. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. — М., 2010. — С. 82.
6. Singh A., Chhina D., Soni R.K., Kakkar C., et al. Spectrum and outcome of pulmonary nocardiosis: 5-year experience // Lung India. — 2016. — №33 (4). — P. 398-403.
