CC BY
103
УДК 616.34
А.А. ТЯЖЕВА1, Д.В. ПЕЧКУРОВ1, А.А. РОМАНОВА1, Б.Б. СТРЕПНЁВ2, Е.В. КОЗАРЕЗ2
1Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89 2Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина, 433095, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159
Случай диагностики болезни Крона у ребенка раннего возраста
Контактная информация:
Тяжева Алена Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней, тел. (846)959-45-11, e-mail: aatyajeva@mail.ru
Печкуров Дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней, тел. (846)959-45-11, e-mail: dmpechkurov@yandex.ru
Романова Анастасия Андреевна — соискатель кафедры детских болезней, врач-ординатор, тел. (846)959-45-11, e-mail: romanovaa.a@mail.ru
Стрепнёв Борис Борисович — заведующий отделением пульмонологии с гастроэнтерологическим профилем, тел. (846)959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru
Козарез Елена Владимировна — врач-педиатр отделения пульмонологии тел. (846)959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru Статья поступила: 19.03.2018, принята в печать: 27.03.2018
Воспалительные заболевания кишечника с очень ранним началом (ВЗК с ОРН) при манифестации имеют атипичную или стертую клиническую картину. С развитием заболевания ВЗК с ОРН приобретают более агрессивный фенотип, чем ВЗК у детей более старшего возраста. В статье приведено описание пациента 5 лет, поступившего в клинику с жалобами на частые острые респираторные заболевания затяжного характера, сопровождающиеся эпизодами жидкого стула, что было вызвано манифестацией болезни Крона с очень ранним началом. Важным моментом дифференциальной диагностики явилось определение уровня фекального кальпротектина и специфических маркеров ВЗК. Приведенный клинический случай демонстрирует, что пациентам с ОРН ВЗК необходима более интенсивная иммуносупрессивная терапия. Обсуждается необходимость применения рекомбинантных монокло-нальных антител в лечении пациентов с ОРН ВЗК.
Ключевые слова: ОРН, ВЗК, болезнь Крона, фекальный кальпротектин
(Для цитирования: Тяжева А.А., Печкуров Д.В., Романова А.А., Стрепнёв Б.Б., Козарез Е.В. Случай диагностики болезни крона у ребенка раннего возраста. Практическая медицина. 2018, №2 (113) С. 74-76)
А.А. TYAZHEVA1, D.V. PECHKUROV1, A.A. ROMANOVA1, B.B. STREPNEV2, E.V. KOZAREZ2
1Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation 443099 2Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, 159 Tashkentskaya St., Samara, Russian Federation 443099
The case of diagnosis of Crohn's disease in an infant
Contact details:
Tyazheva Alena Aleksandrovna — Cand.Med.Sc., Assistant of the Department of Children's Diseases, tel. (846) 959-45-11, e-mail: aatyajeva@mail.ru
Pechkurov Dmitry Vladimirovich — Dr.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Children's Diseases, tel. (846) 959-45-11, e-mail: dmpechkurov@yandex.ru
Romanova Anastasia Andreevna — applicant of the Department of Children's Diseases, Resident Physician, tel. (846) 959-45-11, e-mail: romanovaa.a@mail.ru
Strepnev Boris Borisovich — Head of the Department of Pulmonology with gastroenterological profile, tel. (846) 959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru
Kozarez Elena Vladimirovna - Pediatrician of the Department of Pulmonology, tel. (846) 959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru Received: March 19, 2018, accepted for printing: March 27, 2018
'2 (113) апрель 2018 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75
Inflammatory bowel diseases (IBD) with a very early onset (VEO) in a manifestation have an atypical or worn out clinical picture. With the development of the disease, IBD with a VEO acquires a more aggressive phenotype than IBD in older children. The article contains description of the patient (5y. o.) who arrived at the clinic with complaints of frequent acute respiratory diseases of a protracted nature, accompanied by episodes of liquid stool, which was caused by the manifestation of Crohn's disease with a very early onset. An important point of differential diagnosis was the determination of the level of fecal calprotectin and specific markers of IBD. The presented clinical case demonstrates that patients with very early onset of IBD need more intensive immunosuppressive therapy. The need for the application of recombinant monoclonal antibodies in the treatment of patients with very early onset of IBD with a VEO is discussed.
Keywords: very early onset (VEO), inflammatory bowel disease (IBD), Crohn's disease, fecal calprotectin. (For citation: Tyazheva A.A., Pechkurov D.V., Romanova A.A., Strepnev B.B., Kozarez E.V. The case of diagnosis of Crohn's disease in an infant. Practical medicine. 2018, №2 (113) C. 74-76)
Болезнь Крона относится к хроническим рецидивирующим воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК), приводящим к необратимому нарушению его структуры и функции. Современные исследования указывают на изменение эпидемиологии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Болезнь стала более распространенной, рост заболеваемости регистрируется во всех возрастных группах, включая раннее детство [1]. Примерно 20-25 % ВЗК манифестируют в возрасте до 18 лет, из них у 15 % детей возраст дебюта заболевания до 6 лет, что расценивается как очень раннее начало (ОРН). В Европе заболеваемость ВЗК с ОРН составляет 4,37:100 000 детей, распространенность — 14:100 000 [2]. По данным популяционного шотландского исследования, за последние четыре десятилетия заболеваемость ВЗК с ОРН увеличилась трехкратно (среди детей до 5 лет частота возросла с 0,7 (1981-1985 годы) до 2,0 на 100 000 в год (2008-2013 годы) [3].
Очень раннее начало ВЗК в возрасте до 6 лет характеризуется высокой частотой осложнений и возникновения рецидивов заболевания, упорством течения с развитием гормонрезистентных форм [4, 5]. В раннем возрасте ВЗК приводят к нарушению роста и развития ребенка, формированием дефицитных состояний, обусловленных мальабсорбци-ей. Внекишечные проявления наиболее характерны для болезни Крона и проявляются артритами, поражениями кожи, легких, глаз, причем эти проявления могут развиваться как на фоне кишечной симптоматики, так и предшествовать им [5].
Кроме того, ВЗК с ОРН представляет собой более агрессивный фенотип, что может быть вызвано наличием генных мутаций у таких пациентов (в частности в генах рецепторов ИЛ-10, ИЛ-27) [6-9]. При этом в клинической картине у детей при ВЗК с ОРН отмечаются более низкие показатели веса для данного возраста, доминирует поражение толстой кишки, нередко течение заболевания сопровождается внекишечными проявлениями, а эффект от лечения достигается использованием более интенсивной иммуносупрессивной терапии [10]. В случаях отсутствия эффекта от терапии глюкокортикостеро-идами целесообразно рассматривать возможность применения биологической терапии (препаратами рекомбинантных моноклональных антител).
Приводим клинический случай болезни Крона с очень ранним началом.
Мальчик, 5 лет 7 месяцев, поступил в отделение Самарской областной детской клинической больницы им. В.Д. Середавина с жалобами на эпизоды неоформленного учащенного стула на фоне ОРВИ, до 5 раз в день, иногда слизь в стуле, периодиче-
ские боли в животе, повышенную утомляемость, слабость.
Из анамнеза известно, что мальчик от первой беременности, первых самопроизвольных срочных родов, с массой тела 3550 г, длиной тела 51 см, оценкой по шкале Апгар — 8/9 баллов. Ребенок находился на грудном вскармливании до 12 мес. Рос и развивался соответственно возрасту. С 3 месяцев отмечались проявления атопического дерматита в виде высыпаний на коже, выраженной сухости, шелушения кожи, после года отмечается стойкая ремиссия. С 3 лет у ребенка появились симптомы аллергического ринита, частые ОРВИ (более 5 раз в год) затяжного характера, нередко осложняющиеся эпизодами бронхита. Каждый эпизод ОРВИ сопровождался учащенным полуоформленным стулом, иногда со слизью, который купировался приемом нифуроксазида.
Семейный анамнез: бабушка по линии мамы страдает язвенным колитом. У мамы отмечаются хронические боли в животе, но она не обследована.
При поступлении отмечается состояние средней тяжести по комплексу данных — выраженная слабость, учащенный стул до 3-4 раз в день, полуоформленный с прожилками слизи. При осмотре периорбитальный цианоз, выраженная сухость кожи в локтевых областях, аускультативно в легких жесткое дыхание, живот не вздут, доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный.
Физическое развитие при оценке центильным методом — по микросоматическому типу гармоничное — рост 100 см, вес — 15 кг.
При обследовании в общем анализе крове выявлен лейкоцитоз 20,7*109/л в лейкоформуле моноци-тоз до 14 %, признаки скрытой железодефицитной анемии — Ег-4,8*1012/л, НЬ-121г/л, М^-75 мкм3, МСН-22пг, МСНС-28%, в биохимическом анализе снижено сывороточное железо (5,0 мкмоль/л), ги-поальбуминемия — 38 г/л, показатели острой фазы воспаления (СРБ, фибриноген) в пределах нормы. Отмечался повышенный уровень общего 1дЕ — 171 МЕ/мл. При копрологическом исследовании отмечена положительная реакция на скрытую кровь, эритроциты до 10-15 в поле зрения, при микробиологическом исследовании кала на условно-патогенную флору обнаружен избыточный рост протея (2х106 КОЕ), энтерококков (2х107 КОЕ). Повышен уровень кальпротектина по результатам ИФА кала в 4 раза — 216 мкг/г (норма<50 мкг/г).
Учитывая отягощенный аллергологический анамнез, проявления атопии с раннего возраста, недостаточность клинических данных за ВЗК, выставлен предварительный диагноз гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, аллергический колит.
Назначена диета, антигистаминные препараты, гормональная терапия.
При выполнении эзофагогастродуоденоскопии выявлена эритематозная гастропатия антрального отдела желудка. При проведении колоноскопии отмечена диффузная гиперемия слизистой. Отек слизистой выражен минимально. В прямой и сигмовидной кишках видны геморрагические высыпания по типу геморрагического васкулита. В сигмовидной кишке и более проксимакльно до купола слепой кишки на слизистой видны точечные белесоватые высыпания (микроабсцессы). Слизистая легко ранима при пальпации. По данным биопсии слизистой оболочки тонкой кишки ворсины укорочены, крипты не углублены, соотношение 3:1, количество бокаловидных клеток понижено, умеренно выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация стромы с примесью эозинофилов (до 5 в поле зрения). Фрагменты слизистой оболочки толстой кишки- слизистая оболочка с лимфоидными фолликулами, густой полиморфно-клеточной инфильтрацией с примесью эозинофилов (не более 5 в поле зрения).
По данным ИФА крови на антитела к сахаромицетам ASCA, IgG = 120 отн. ед./мл (норма <20 отн. ед/ мл), на антинейтрофильные цитоплазматические антитела ANCA, IgA титр >1:40 (норма титр <1:40 ).
Учитывая данные биопсии, наличие специфических иммунологических маркеров ВЗК, торпидность к проводимой терапии аллергического колита больному был поставлен диагноз: «Болезнь Крона умеренной степени активности, острый период».
Назначено стандартное лечение: препараты 5-АСК (салофальк) в дозе 70 мг/кг/сут, азотиоприн в дозе 2 мг/кг/сут, гормональная терапия — пред-низолон в дозе 1 мг/кг/сут (начало снижения дозы через 2 недели от начала терапии по 5 мг в неделю; доза 5 мг/сут сохранена в течение 3 месяцев). На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, нормализовался стул, нормализовались лабораторные показатели.
Через 2 недели после полной отмены предни-золона возникло обострение в виде неоформленного стула, водянистой диареи, стул до 5-6 раз в сутки. Ребенок был вновь госпитализирован. При поступлении отмечался болевой и диспепсический синдромы. По шкале PCDAI-20 баллов, что соответствовало среднетяжелой активности колита. При проведении параклинических методов исследования выявлен лейкоцитоз до 21,7*109/л. По данным рентгенограммы костный возраст отстает от паспортного (точки окостенения отчетливо не визуализируются при рентгенографии коленных суставов), присутствуют проявления периодонтита. По данным колоноскопии слизистая оболочка умеренно гиперемирована на всем протяжении до Баугиневой заслонки, микроабсцессы, покрытые фибрином на слизистой слепой кишки, сосудистые нарушения по типу геморрагического васкулита. Ребёнок консультирован гематологом, данных за геморрагический васкулит не выявлено, назначена стандартная терапия БК, которая способствовала купированию обострения.
Учитывая обострение при снижении гормональных препаратов, клинико-лабораторные данные выставлен клинический диагноз: «Болезнь Крона, гормонрезистентная форма, фаза обострения, умеренной степени активности. Латентная железоде-фицитная анемия. Атопический дерматит, детская форма, распространенный, период неполной ремиссии. Рецидивирующий бронхит».
Таким образом, в данном клиническом примере при постановке диагноза болезни Крона важную роль сыграло определение уровня кальпротекти-на как локального маркера воспаления кишечной стенки. Он также может повышаться при аллергическом колите, синдроме раздраженного кишечника, но в дифференциальной диагностике большое значение играет уровень его повышения — увеличение в 4 раза и более свидетельствует в пользу ВЗК и побуждает к дальнейшим диагностическим тестам. В данном случае болезнь Крона с ОРН проявилась стертостью клинической картины, развитием осложнения в форме отставания костного возраста.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Duricova D., Burisch J., Jess T. et al. Age-related differences in presentation and course of inflammatory bowel disease: an update on the population-based literature // J Crohns Colitis. — 2014. — Nov. — №8(11). — P. 1351-1361.
2. Benchimol EI, Fortinsky KJ, Gozdyra P, et al. Epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review of international trends. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):423-39. doi: 10.1002/ibd.21349.
3. Coughlan A., Wylde R., Lafferty L. et al. A rising incidence and poorer male outcomes characterise early onset paediatric inflammatory bowel disease // Aliment Pharmacol Ther. — 2017. — Jun. — №45(12). — P. 1534-1541.
4. Dhillon S.S., Fattouh R., Elkadri A. et al. Variants in nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase complex components determine susceptibility to very early onset inflammatory bowel disease// Gastroenterology. — 2014. — Sep. —№ 147(3). — Р. 680689.
5. Aloi M-, Lionetti P., Barabino A. et al. Phenotype and disease course of early-onset pediatric inflammatory bowel disease // Inflamm Bowel Dis. — 2014. — Apr.-№20(4). — Р. 597-605.
6. Beser O.F., Conde C.D., Serwas N.K., et al. Clinical features of interleukin 10 receptor gene mutations in children with very early-onset inflammatory bowel disease // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2015. — Mar. — №60(3). — Р. 332-340.
7. Kelsen J.R., Dawany N., Moran C.J. et al. Exome sequencing analysis reveals variants in primary immunodeficiency genes in patients with very early onset inflammatory bowel disease// Gastroenterology. — 2015 Nov. — №149(6). — Р. 1415-1424.
8. Henderson P., van Limbergen J.E., Wilson D.C. et al. Genetics of childhood-onset inflammatory bowel disease// Inflamm Bowel Dis. — 2011 Jan. — №17(1). — Р. 346-361.
9. Shim J.O., Seo J.K. Very early-onset inflammatory bowel disease (IBD) in infancy is a different disease entity from adult-onset IBD; one form of interleukin-10 receptor mutations // J Hum Genet. — 2014 Jun. — №59(6). — Р. 337-341.
10. Ledder O., Catto-Smith A.G., Oliver M.R. et al. Clinical patterns and outcome of early-onset inflammatory bowel disease //J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2014 Nov. — №59(5). — Р. 562-566.
