CC BY
21
90 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
УДК 616.37-002.4-022-08-06:616-056.3
И.В. ЗАЙНУЛЛИН1, А.П. ТОЛСТИКОВ12, А.Р. ВАЛЕЕВА12, О.В. СК0Р0Х0ДКИНА2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Случай благоприятного исхода синдрома Лайелла у пациента с панкреонекрозом и абсцессом поддиафрагмального пространства на фоне ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С
Зайнуллин Ильнур Василович - заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru Толстиков Алексей Петрович - кандидат медицинских наук, хирург, ассистент кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru
Валеева Алина Рамилевна - аллерголог-иммунолог, аспирант кафедры аллергологии и клинической иммунологии, тел. (843) 231-21-58, e-mail: aliv05@mail.ru
Скороходкина Олеся Валерьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры аллергологии и клинической иммунологии, тел. (843) 231-21-58, e-mail: olesya-27@rambler.ru
В статье приведено клиническое наблюдение за пациентом, у которого развилась тяжелая токсико-аллергическая реакция на фоне терапии панкреонекроза в стадии гнойно-септических осложнений на фоне ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С с положительным исходом.
Ключевые слова: панкреонекроз, острая токсико-аллергическая реакция, синдром Лайелла, ВИЧ-инфекция.
I.V. ZAINULLIN1, А.Р. TOLSTIKOV12, A.R. VALEEVA1-2, O.V. SKOROKHODKINA2
1 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
A case of favorable outcome of a Lyell syndrome in HIV and chronic C viral hepatitis patient with pancreonecrosis and subdiaphragmatic abscess
Zainullin I.V. - Head of the Surgical Department, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru Tolstikov A.P. - Cand. Med. Sc., surgeon, Assistant of the Department of Surgery Diseases №1, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru
Valeeva A.R. - allergist-immunologist, postgraduate student of the Department of Allergology and Clinical Immunology, tel. (843) 231-21-58, e-mail: aliv05@mail.ru
Skorokhodkina O.V. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Allergology and Clinical Immunology, tel. (843) 231-21-58, e-mail: olesya-27@rambler.ru
The article presents a clinical case with favorable outcome of HIV and chronic C viral hepatitis patient with severe toxic epidermal necrolysis after therapy of pancreonecrosis and suppurative complications.
Key words: pancreonecrosis, acute toxic allergic reaction, Lyell syndrome, HIV infection.
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 91
Пациент Н., 1982 года рождения, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении РКБ МЗ РТ с 28 августа по 28 сентября 2015 г.
Поступил по линии санитарной авиации из Бу-гульминской ЦРБ с диагнозом: Панкреонекроз в стадии гнойно-септических осложнений. Абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Хронический вирусный гепатит С. ВИЧ-инфекция 3 стадии. Состояние после лапаротомии, вскрытия, санации и дренирования забрюшинного пространства, брюшной полости в ЦРБ от 17.08.2015. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Жалобы на боли в эпигастрии, слабость, плохой аппетит, повышение температуры до 39°С. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Дренажи в брюшной полости и забрюшинном пространстве отсутствовали.
После проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования (РКТ от 28.08.2015 — признаки панкреонекроза, поддиафрагмального абсцесса слева) 29.08.2015 выполнено мини-малоинвазивная хирургическая манипуляция под контролем УЗИ — дренирование абсцесса брюшной полости и забрюшинного пространства. Были установлены 2 дренажа №18 типа «свиной хвост» в область тела-хвост поджелудочной железы и под-диафрагмальное пространство слева. По дренажам поступало гнойное отделяемое до 250 мл в сутки, ежедневно дренажи промывались, производился УЗ контроль. Проводилось также консервативное лечение: антибактериальная терапия (АБ-терапия) цефалоспоринами III поколения и метронидазолом, инфузионная терапия кристаллоидными растворами, ингибиторы Н-К-АТФ-азы, ферментные препараты, анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), пиразолонов и сильнодействующих, ингибиторы протонной помпы. Послеоперационный период проходил с осложнениями: с 6.09.15 через 3 недели от начала терапии цефалоспоринами и НПВС развились признаки тяжелого дерматоза в виде появления пузырей на туловище, верхних и нижних конечностях, распространенной эритемы лица, туловища и конечностей (см. рис.) и в сочетании с отеком лица и верхних конечностей, эрозий на губах, а также признаки поражения слизистых оболочек в виде эрозий и язв на слизистой полости рта, инъецированности конъюнктив, болезненности при мочеиспускании на фоне повышения температуры тела до фебриль-ных значений. Был консультирован аллергологом-иммунологом, выставлен диагноз: Острая токсико-аллергическая реакция тяжелой степени. Синдром Лайелла. Предшествующий аллергологический и фармакотерапевтический анамнез у пациента не отягощен. Была проведена коррекция терапии: отмена цефалоспоринов (замена на фторхинолоны), отмена НПВС (замена на сильнодействующие и наркотические анальгетики), начата терапия высокими дозами системных глюкокортикостероидов (сГКС), антигистаминными препаратами, наружная терапия, уход за полостью рта. Кроме того у пациента отмечались признаки поражения внутренних органов в виде острого гепатита и острого почечного повреждения (ОПП) 3 стадии. 14.09.2015. больной переведен в ОРИТ в связи с тяжелым состоянием. Учитывая ОПП, 14.09.15, 15.09.15 и 16.09.15 пациенту проведены сеансы гемодиафильтрации. Осмотрен в динамике нефрологом, клиническим фармакологом, челюстно-лицевым хирургом, оториноларингологом, офтальмологом, даны рекоменда-
Рисунок.
Кожные проявления острой токсико-аллергической реакции тяжелой степени — синдром Лайелла
а
А
I
92 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
ции. Кроме того, пациент консультирован врачом-инфекционистом РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ: «Состоит на учете с 2001 г., результат CD4-лимфоцитов от 08.2015 г. 436 клеток (47%) — умеренная иммуно-супрессия. АРВТ не получает». Выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, 3 стадия.
В динамике в течение последующих 3 недель на фоне лечения состояние пациента с положительной динамикой: постепенно количество гнойного отделяемого по дренажам уменьшалось, отделяемое приобрело серозный характер, регресс кожного процесса без признаков осложнений и инвали-дизации. Состояние пациента стабилизировалось. 28.09.2015 выполнена замена дренажей под ультразвуковым контролем и выписан на амбулаторное лечение. 15.10.20l5 дренажи удалены без осложнений. По данным УЗИ и РКТ оБп патологических образований в брюшной полости и забрюшинном
пространстве не выявлены. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
Заключительный диагноз: Панкреонекроз в стадии гнойно-септических осложнений. Абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Острое почечное повреждение 3 стадии. Острый гемодиализ. Острая токсико-аллергическая реакция тяжелой степени. Синдром Лайелла. ВИЧ-инфекция 3 стадии. Хронический вирусный гепатит С. Состояние после лапаротомии, вскрытие, санации и дренирования забрюшинного пространства, брюшной полости в ЦРБ от 17.08.15.
Таким образом, наблюдался положительный исход угрожающего жизни дерматоза у пациента с выраженным гнойно-воспалительным септическим процессом с тяжелой хирургической патологией на фоне иммуносупресии ввиду имеющейся ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С.
