CC BY
297
УДК 616.936-07
СЛУЧАИ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАВЕЗЕННОЙ МАЛЯРИИ
В. М. Антонов, Ю. В. Лобзин, Н. И. Кузнецов ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
THE CASES OF LATE DIAGNOSIS OF THE IMPORTED MALARIA
V. M. Antonov, Yu. V. Lobzin, N. I. Kuznetsov St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© В. М. Антонов, Ю. В. Лобзин, Н. И. Кузнецов, 2008 г.
В статье представлен анализ ошибок в диагностике завезенной малярии на амбулаторном этапе ведения 2 больных. Первый случай — тропическая малярия у пациента, который заболел через неделю после возвращения из Сьерра-Леоне. Первоначально был диагностирован грипп, и лишь в инфекционной больнице им. С.П. Боткина был установлен правильный диагноз тропической малярии в фазе ранних рецидивов болезни. Второй случай — поздние рецидивы трехдневной малярии у азербайджанки, которая в течение недели получала амбулаторное лечение фтор-хинолонами по поводу ошибочно диагностированного хронического пиелонефрита. Представлены схемы лечения малярии и алгоритм своевременной диагностики малярии.
Ключевые слова: завезенная малярия, диагностика, лечение малярии, диагностический алгоритм.
The article presents the analysis of misdiagnose of two cases of imported malaria in outpatient departments. The first case is the case of falciparum-malaria. Patient returned from Sierra Leone and he got ill one week later. The preliminary diagnosis was "Flu", but correct diagnosis of falciparum-malaria, the stage of early relapses, was confirmed only in Botkin's infectious hospital. The second case is the case of vivax-malaria, the stage of late relapses, in azerbaijanian woman. Primarily the illness was misdiagnosed as the chronic pyelonephritis, and patient undergone treatment by fluoroquinolones during one week before she was admitted to the infectious hospital. Authors describe the therapeutic schemas and the algorithm of the accurate diagnose of malaria.
Key words: imported malaria, diagnosis, treatment of malaria, diagnostic alhorithm.
Случай из практики
В настоящее время малярия остается одной из наиболее актуальных проблем международного здравоохранения. Ежегодно более чем в 100 странах и территориях мира, регистрируется 450-500 млн случаев малярии, от которой погибает до 23 млн человек.
Расширение интернациональных связей, социальные и природные катаклизмы и связанные с этим миграционные процессы обеспечивают все более интенсивный завоз малярии из неблагополучных стран в свободные от нее регионы, где нередко формируются новые очаги инфекции. Ежегодно в странах Америки и Европы регистрируются тысячи завозных случаев болезни, диагностика и лечение которых нередко представляет большие трудности [1].
Сходная тенденция наблюдается и в России, в том числе в Санкт-Петербурге. В период с января 2006 по август 2008 г/ в Санкт-Петербурге зарегистрировано в общей сложности 32 случая «завозной» малярии (по материалам отдела статистики клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина). У 10 пациентов была диагностирована тропическая (P. falciparum), у остальных — трехдневная (P. vivax) малярия.
Существование анофелогенных водоемов на территории Санкт-Петербурга и его пригородов создает риск возникновения вторичных от завозных случаев инфекции. Кроме того, возможна ге-моконтактная передача плазмодиев от больного или от донора-носителя паразитов при переливании крови.
Наиболее опасной («злокачественной») является тропическая (P. falciparum) малярия, на долю которой приходится более 98% смертельных исходов малярийной инфекции, в первую очередь среди неиммунных лиц. Это обусловлено уникальными агрессивными свойствами возбудителя тропической малярии, способного блокировать микроциркуляцию крови в головном мозге, легких, почках и других органах [2]. При несвоевременном или неадекватном лечении часто развивается полиорганная недостаточность, приводящая к гибели больных. Серьезной проблемой является формирование химиорезистентности P. falciparum [3]. Возможна передача возбудителей тропической малярии от больной матери ребенку во время беременности и родов.
В качестве клинического примера приводим историю болезни пациента Д., 30 лет. Больной по-
ступил в сентябре 2008 г. в клиническую инфекционную больницу им. С. П. Боткина на 8-й день болезни в тяжелом состоянии с жалобами на высокую температуру — до 39,5 °С, чувство ломоты во всем теле, резкую слабость, бессонницу, потемнение мочи, многократную рвоту и диарею.
При изучении эпидемиологического анамнеза стало известно, что за 1 неделю до заболевания пациент вернулся из эндемичного по малярии региона (Сьерра-Леоне), где находился в течение 1,5 месяцев в качестве туриста. За 2 недели до возвращения на родину пациент получал лечение по поводу нерасшифрованного острого лихорадочного заболевания в местном медицинском центре.
Индивидуальную химиопрофилактику малярии пациент проводил лишь в первые 2 недели тура, сославшись на непереносимость рекомендованных противомалярийных препаратов. Его спутники по туристической поездке (все выходцы из России), находясь в тропическом регионе, все же принимали профилактические средства.
При физикальном исследовании в приемном отделении инфекционного стационара обращали на себя внимание прежде всего тяжелое состояние больного, бледность кожного покрова, икте-ричность склер, тахикардия (пульс 110-120 уд. в 1 мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.); пальпаторно определялась гепатоспленомегалия.
В клиническом анализе крови отмечались уменьшение количества тромбоцитов (142,2х109/л), лейкоцитов (3,3 х 109/л), увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов (21%), повышение СОЭ до 50 мм/ч, а также анизоцитоз, полихро-матофилия, токсигенная зернистость лейкоцитов. В общем анализе мочи был обнаружен белок (до 0,217 г/л). Биохимический анализ крови выявил повышение уровня общего билирубина до 54,5 мкмоль/мл и незначительное повышение активности АсАТ до 49 МЕ/л, уровень креатинина в сыворотке крови составил 0,111 ммоль/л.
На основании клинико-анамнестических данных был установлен провизорный диагноз «Малярия» (в качестве возможных заболеваний не исключались сепсис, тифо-паратифозное заболевание). При экстренном микроскопическом исследовании толстой капли и тонкого мазка крови больного была зафиксирована интенсивная пара-зитемия P. falciparum (кольцевидные трофозоиты до 4+ в поле зрения), что соответствовало абсолютному значению 5-50 тыс. паразитов в 1 мкл [3].
При стандартном исследовании крови пациента методом ИФА маркеры вирусных гепатитов не были обнаружены. В посевах крови и кала рост бактерий не выявлен, РНГА с дизентерийным и сальмонеллезным антигенами — отрицательная.
Лечение больного включало: 7-дневный курс хинина сульфата по 2 г в сутки в комбинации с доксициклином 0,2 г в сутки, а также дезинток-сикационную инфузионную терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
К концу третьих суток лечения отмечены нормализация температуры тела, уменьшение проявлений интоксикации; при микроскопии крови об-
наружили единичные гаметоциты и кольцевидные трофозоиты P. falciparum при общем уровне пара-зитемии до 1+, т.е. от 5 до 50 возбудителей в 1 мкл [3], что позволило перевести больного в профильное отделение больницы. По окончании лечения и прекращении паразитемии пациент был выписан под наблюдение инфекциониста поликлиники.
Анализ данного случая позволяет сделать вывод, что больной перенес ранний (эритроцитар-ный) рецидив тропической (P. falciparum) малярии, завезенной из Западноафриканского региона, возникший после недостаточного лечения первичных проявлений инфекции в период пребывания пациента в эндемичном очаге. Развитию болезни способствовала неадекватная химиопрофилакти-ка малярии.
Следует отметить, что несвоевременная диагностика и неадекватная терапия тропической малярии часто приводят к развитию злокачественных форм инфекции с неблагоприятным исходом болезни.
В качестве еще одного примера неадекватной диагностической тактики при малярии приводим историю болезни пациентки А., 48 лет, которая поступила в больницу им. С. П. Боткина на 10-й день болезни в состоянии средней тяжести с жалобами на лихорадку, сильную головную боль, тошноту и рвоту, выраженную слабость. Диагноз направившего учреждения: грипп, тяжелая форма? пневмония? обострение хронического пиелонефрита?
Из эпидемиологического анамнеза стало известно, что за 4 месяца до заболевания больная приехала в Санкт-Петербург из Азербайджана, где постоянно проживала в сельской местности. Достоверных сведений о перенесенной малярии и профилактическом приеме противомалярийных препаратов получено не было.
Считает себя больной в течение последних 10 дней: отметила быстрое повышение температуры до 40 °С, ознобы, повышенную потливость, чувство недомогания, резкую слабость, выраженные диспепсические расстройства в виде тошноты и многократной рвоты.
Врач поликлиники поставил диагноз: грипп и назначил симптоматическую терапию — жаропонижающие средства, содержащие парацетамол, поливитамины, отхаркивающие препараты. Однако в течение 4 дней отчетливого улучшения состояния больная не отмечала, лихорадка сохранялась.
Отсутствие положительного эффекта от лечения, сохранение температурной реакции, а также анамнестические сведения о лечении в прошлом от хронического пиелонефрита, позволило врачу поликлиники предположить развитие осложнения гриппа в виде обострения хронического пиелонефрита, в связи с чем дополнительно была назначена антибактериальная терапия (офлоксацин по 200 мг 2 раза в день). На фоне антибактериальной терапии в течение 6 дней лихорадочная реакция сохранялась, что послужило основанием для госпитализации больной в инфекционный стационар.
Случай из практики
При обследовании пациентки в приемном отделении больницы была отмечена субиктеричность склер и выявлены гепатоспленомегалия, тахикардия до 100 уд. в 1 мин, артериальная гипотензия (АД — 100/70 мм рт. ст.).
В клиническом анализе крови: эритроциты 4,0Х1012/л, НЬ — 127 г/л, ЦП — 0,97, количество лейкоцитов — 4,8Х109/л, лимфоциты — 59%, СОЭ — 59 мм/ч. В крови уровень мочевины, креатинина, общего билирубина и активность аминотрансфераз сохранялись в пределах нормы. В общем анализе мочи выявлено повышение содержания белка до 0,066 г/л. При рентгенологическом исследовании пациентки данных за пневмонию получено не было.
При поступлении в инфекционный стационар больная была обследована на малярию. Микроскопия препаратов крови (толстая капля и тонкий мазок крови) выявила малярийные плазмодии P. vivaх (кольца, трофозоиты и гаметоциты) при уровне паразитемии 3+, что соответствовало содержанию от 500 до 5000 паразитов в 1 мкл [3].
С первых же часов пребывания в больнице больная А. стала получать этиотропную (купирующую) терапию: хлорохина дифосфат (делагил) внутрь в дозе 1,0 г однократно, а затем, спустя 6 ч, еще 0,5 г. В последующие 2 дня больная получала делагил по 0,5 г в сутки. Наряду с противопаразитарным лечением проводилась дезинтоксикационная терапия. Уже к концу 2-х суток лечения пациентки в стационаре исчезли жалобы на головную боль, прекратились тошнота и рвота, а общее состояние стало удовлетворительным.
После проведения купирующей терапии больная получила курс противорецидивного лечения (примахина дифофсфат внутрь по 15 мг основания препарата в сутки в течение 14 дней), направленного на уничтожение тканевых форм плазмодиев (гипнозоиты P. vivaх), и затем в удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение инфекциониста поликлиники.
Клинический диагноз: Трехдневная vivax) малярия, фаза отдаленных (экзоэритроцитарных) рецидивов, форма средней тяжести.
В данном случае имела место несвоевременная диагностика завезенной из Азербайджана малярии, обусловленная недооценкой эпидемиологических сведений о пребывании пациентки в эндемичном регионе. На амбулаторном этапе у длительно лихорадящей больной не было проведено регламентированное в таких случаях нормативными документами микроскопическое исследование крови
на малярию и не осуществлена своевременная (в первые три дня болезни) провизорная госпитализация пациентки в инфекционный стационар.
Несвоевременная диагностика трехдневной
vivax) малярии и позднее начало этиотропного лечения могут обусловить развитие серьезных осложнений болезни, а также вызвать неблагоприятные эпидемиологические последствия в виде вторичных от завозных случаев инфекции.
В заключение мы хотели бы напомнить лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на малярию.
Малярию следует предполагать в следующих случаях:
• Лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе
• Лихорадка в период до 3 месяцев после гемо-трансфузий или внутривенных инфузий
• Лихорадка у новорожденного в первые 3 месяца жизни
• Лихорадка неясного генеза
• Спленомегалия неясного генеза
• Анемия неясного генеза
• Лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза
• Острое лихорадочное заболевание в сезон передачи малярийных плазмодиев.
Провизорный диагноз малярии делает необходимым:
• Госпитализацию пациента в инфекционный стационар
• Микроскопию мазка и толстой капли крови (взятие препаратов крови производят независимо от уровня температуры в момент исследования)
• При отрицательном результате — повторное исследование крови через 8-10 ч
• Назначение предварительного лечения, не дожидаясь результатов микроскопии крови
Выбор противомалярийных препаратов проводят с учетом формы тяжести и сроков развития болезни, а также региона инфицирования.
При подтвержденном диагнозе малярии необходимо:
• Назначение купирующей терапии в соответствии с видом плазмодиев, формы тяжести болезни и чувствительности возбудителя к химиопре-паратам (с учетом региона заражения).
• Назначение радикального лечения в соответствии с видом малярийного плазмодия и эпидемиологической ситуацией.
Литература
1. Малярия // Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы). Руководство для врачей / Под ред.
В. П. Сергиева, Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова. — СПб.: Фолиант, 2006. — С.165-193.
2. Попов А. Ф, Токмалаев А. К., Никифоров Н.Д. Малярия: Монография. — М.: Издательство РУДН, 2004.— 271 с.
3. Лысенко А. Я., Кондрашин А. В. Маляриология. — М.: Открытые системы, 1999.— 248 с.
Авторы: В. М. Антонов, ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО; Ю. В. Лобзин, академик РАМН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО;
Н. И. Кузнецов, профессор кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО. Адрес для контакта: galaxie@mail.ru
