CC BY
49
УДК. 616-002.2
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-8-37-41
СЛУЧАИ ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИМИОЗИТА С СИНДРОМОМ РЕЙНО
Муркамилов12 И. Т.
1Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан 2Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина,
г. Бишкек, Кыргызстан
CASES OF CHRONIC POLYMOSITIS WITH REYNO SYNDROME
Murkamilov121.T.
1Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek, Kyrgyzstan 2Kyrgyz Russian Slavic University named after the First President of Russia B.N. Yeltsin, Bishkek, Kyrgyzstan
Аннотация. Полимиозит (ПМ) представляет собой группу редких идиопатических воспалительных миопатий аутоиммунных гетерогенных заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением скелетной мускулатуры. Распространенность и частота встречаемости варьируют в различных популяциях, также зависит от диагностических критерий включения, которые в настоящее время не имеют единой интерпретации. Заболеваемость ПМ имеет возрастное распределение с пиками от 45 до 54 лет с преобладанием лиц женского пола. Клиническое проявление ПМ зависит в первую очередь от мышечного синдрома. В статье приведены описания клинического случая «хронического полимиозита с синдромом Рейно» и атрофическим гастритом. Показано, положительное влияние глюкокортикоидов на клинико-лабораторные проявления ПМ. Ключевые слова; полимиозит, синдром Рейно, распространенность, диагностика, лечение. Annotation. Polymyositis (PM) is a group of rare idiopathic inflammatory myopathy autoimmune heterogeneous diseases characterized by inflammatory lesions of skeletal muscles. Prevalence and frequency vary in different populations, also dependent on diagnostic inclusion criteria, which currently do not have a single interpretation. The incidence of PM has an age distribution with peaks of 45 to 54 years with a predominance of females. Clinical manifestations of PM depend primarily on muscle syndrome. The article describes the clinical case of "chronic polymyositis with syndrome. Raynaud's and atrophic gastritis. The positive effect of glucocorticoids on clinical and laboratory manifestations of PM was shown. Key words; polymyositis, Raynaud syndrome, prevalence, diagnosis, treatment.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Mastaglia F.L., Garlepp M.J., Phillips B.A., & Zilko P. J.Inflammatory myopathies: clinical, diagnostic and therapeutic aspects.Muscle & Nerve: Official Journal of the American Association of Electrodiagnostic Medicine.2003.T.27.№AC.407-425. D01:https://doi.org/10.1002/mus.10313. [2] Vincze M., Danko K. Idiopathic inflammatory myopathies. Best practice & research Clinical rheumatology.2012.T.26.№.1.C 25-45. D01:https://doi.org/mi016/j.berh.2012.01.013. [3] Драник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.: 2003.604. [4] Мененкова Е.Ю., Капитонова Ю.А., Соколова В.И. Практические подходы к лечению полимиозита. Трудный пациент. 2009.3(7).20-24. REFERENCES [1] Mastaglia F.L., Garlepp M.J., Phillips B.A., & Zilko P. J.Inflammatory myopathies: clinical, diagnostic and therapeutic aspects.Muscle & Nerve: Official Journal of the American Association of Electrodiagnostic Medicine.2003.T.27.№AC.407-425. DOI: https://doi.org/10.1002/mus.10313. [2] Vincze M., Danko K. Idiopathic inflammatory myopathies. Best practice & research Clinical rheumatology.2012.T.26.№.1.C 25-45. DOI: https://doi.org/10.1016/j.berh.2012.01.013. [3] Dranik G.N. Clinical immunology and allergology. M .: 2003.604. [4] Menenkova E.Yu., Kapitonova Yu.A., Sokolova V.I. Practical approaches to the treatment of
[5] Dalakas M.C, Hoflfeld R. Polymyositis and Dermatomyositis. Lanset. 2003.362.971-982.
[6] Mandel D., Malemud C., Askari A. Idiopathic inflammatory myopathies: a review of the classification and impact of pathogenesis. International journal of molecular sciences.2017.T. 18.№.5.С. 1084. D01:https://doi.org/10.3390/ijms18051084.
[7] Shenavandeh S., Lak F. J., Mohammadi F. Assessment of inpatients with idiopathic inflammatory myopathies: A 10-year single unit experience. The Egyptian Rheumatologist.2019.T.41.№.1.C 53-57. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ejr.2018.01.003.
[8] Мухин Н., Моисеев С., Фомин В.,Титкова А. Паранеопластический полимиозит с поражением легких как «маска» рака молочной железы. Врач.2007;10:40-43.
[9] Venalis P., Lundberg I. E. Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy.Rheumatology.2013.T.53.№.3.C.397-405. DOI:https://doi.org/10.1093/rheumatology/ket2 79.
[10] Антелава О.А., Насонов Е.Л.Идиопатические воспалительные миопатии: основные клинико-иммунологические варианты, трудности дифференциального диагноза и терапии. Клиническая медицина. 2014;3(92):19-25.
[11] Hoek F.J., Kemperman F.A., Krediet R.T. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular fi ltration rate. Nephrol Dial Transplant. 2003.18(10).2024-2031.D0I:10.1093/ndt/gfg349.
[12] Антелава О.А., Раденска-Лоповок С.Г., Насонов Е.Л. Диагностические критерии идиопатических воспалительных миопатий. Проблемы их оптимизации. Современная ревматология. 2014.(3).56-65. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2014-3-56-65.
[13] Pereira A.S., Borges I.B.P., Silva M.G., & Shinjo S. K. Prevalencia e reatividade dos autoanticorpos anti-pm/scl e anti-ku em pacientes com dermatomiosite ou polimiosite.Revista Brasileira de Reumatologia.2017.57(S1).S209-S235. DOI:https://doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.277.
[14] Зыкова А.С., Новиков П.И., Моисеев С.В. Дерматомиозит взрослых: новые критерии диагностики и перспективы терапии. Клиническая фармакология и терапия.2017.Т.26.№.2.С.83-92.
[15] Bohan A., Peter J.B. Polymyositisanddermatomyositis. Part I and II.N Engl J Med. 1975. 292.344-407._
polymyositis. Difficult patient. 2009.3(7).20-24.
[5] Dalakas M.C, Hoflfeld R. Polymyositis and Dermatomyositis. Lanset. 2003.362.971-982.
[6] Mandel D., Malemud C., Askari A. Idiopathic inflammatory myopathies: a review of the classification and impact of pathogenesis. International journal of molecular sciences.2017.T. 18.№.5.C. 1084. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms18051084.
[7] Shenavandeh S., Lak F.J., Mohammadi F. Assessment of inpatients with idiopathic inflammatory myopathies: A 10-year single unit experience. The Egyptian Rheumatologist.2019.T.41.№.1.C. 53-57. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejr.2018.01.003.
[8] Mukhin N., Moiseev S., Fomin V., Titkova A. Paraneoplastic polymyositis with lung lesions as a "mask" of breast cancer. Doctor 2007; 10: 40-43.
[9] Venalis P., Lundberg I. E. Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy.Rheumatology.2013.T.53.№.3.C.397-405. DOI: https://doi.org/10.1093/rheumatology/ket2 79.
[10] Antelava O.A., Nasonov E.L. Idiopathic inflammatory myopathies: main clinical and immunological variants, difficulties of differential diagnostics and therapy. Clinical medicine. 2014;3(92):19-25.
[11] Hoek F.J., Kemperman F.A., Krediet R.T. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular fi ltration rate. Nephrol Dial Transplant 2003.18(10).2024-2031.D0I:10.1093/ndt/gfg349.
[12] Antelava O.A., Radenska-Lopovok S.G., Nasonov E.L. Diagnostic criteria for idiopathic inflammatory myopathies. Problems of their optimization. Modern Rheumatology Journal. 2014.(3).56-65.D0I:
http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2014-3-56-65.
[13] Pereira A.S., Borges I.B.P., Silva M.G., & Shinjo S. K. Prevalencia e reatividade dos autoanticorpos anti-pm/scl e anti-ku em pacientes com dermatomiosite ou polimiosite.Revista Brasileira de Reumatologia.2017.57(S1).S209-S235. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rbr.2017.07.277
[14] Zykova A.S., Novikov P.I., Moiseev S.V. Adult dermatomyositis: new classification criteria and modern treatment. Clin. Pharmacol. Ther.2017.T.26.№.2.C.83-92.
[16] Gazeley D.J. Cronin M.E. Diagnosis and treatment of the idiopathic inflammatory myopathies. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. 2011.3.315-324.
[17] Антелава О.А. Полимиозит/дерматомиозит: дифференциальная диагностика. Научно-практическая ревматология. 2016;54(2):191-198. DOI:https://doi.org/10.14412/1995-4484-2016-191-198.
[18] Choy E.H.S., Isenberg D.A. Treatment of dermatomyositis and polymyositis. Rheumatology.2002.T.41.№.1.C.7-13. DOI:https://doi.org/10.1093/rheumatology/41.1. 7.
[19] Алексеева Т.М., Жулев Н.М., Карпцова Е.В., & Сайкова Л.А.Критерии диагностики и комплексная терапия дерматомиозита и полимиозита. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина.2007.№.3.
[20] Kagen L.J., Aram S. Creatinekinase activity inhibitor in sera from patients with muscle disease.Arthritis Rheum. 1987.30.213-217.
[15] Bohan A., Peter J.B. Polymyositisanddermatomyositis. Part I and II.N Engl J Med. 1975. 292.344-407.
[16] Gazeley D.J. Cronin M.E. Diagnosis and treatment of the idiopathic inflammatory myopathies. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. 2011.3.315-324.
[17] Antelava O.A. Polymyositis/dermatomiositis: differential diagnosis. Rheumatology Science and Practice. 2016.54(2).191-198. DOI: https://doi.org/10.14412/1995-4484-2016-191-198.
[18] Choy E.H.S., Isenberg D.A. Treatment of dermatomyositis and polymyositis. Rheumatology.2002.T.41.№.1.C.7-13. DOI: https://doi.org/10.1093/rheumatology/41.1 .7.
[19] Alekseeva T.M., Zhulev N.M., Karptsova E.V., Saikova L.A. Diagnostic Criteria and Complex Therapy of Dermatomyositis and Polymyositis. Bulletin of St. Petersburg University. Series 11. Medicine.2007.№.3.
[20] Kagen L.J., Aram S. Creatinekinase activity inhibitor in sera from patients with muscle disease.Arthritis Rheum. 1987.30.213-217.
Введение. Полимиозит (ПМ) - это аутоиммунное заболевание, патоморфологическим субстратом которого является поперечно-полосатая мускулатура, с системным поражением центральной и периферической нервной системы, полиморфной висцеральной патологией [1,2,3]. Полимиозит развивается в результате опосредованной Т-лимфоцитами антигенспецифической цитотоксической реакции [4]. Заболевание связано с активацией СД8 Т-лимфоцитов, которые проходят через стенку кровеносного сосуда с использованием металлопротеиназ, достигают мышечного волокна и с помощью секреции перфоринов вызывает повреждение мембраны мышцы [4]. Затем эти клетки пенетрируют мышечные волокна и вызывают его некроз. Однако ни антиген, против которого направлен иммунный ответ, ни триггер, запускающий иммунную реакцию, не установлены [5,6]. Несмотря на длительную историю изучения ПМ, до настоящего времени не выявлены пусковые механизмы заболевания, не существует ни единых схем лечения, ни специфических маркеров прогнозирования и оценки проводимой терапии. Тем не менее, в наши дни ПМ все больше приковывает к себе внимание исследователей и клиницистов [7,8,9,10]. Приводим клинический случай полимиозита с синдромом Рейно (собственное наблюдение). Больная А., 58 лет, обратилась с жалобами на онемение пальцев, бледность и ощущение покалывания или жжение пальцев рук, особенно после воздействии холода, эмоциональной нагрузки, болезненность при глотании, на слабость скелетных мышц, преимущественно в проксимальных отделах рук. Также больная отмечает кожные высыпания локализующаяся на шеи, небольшие отеки вокруг глаз. Анамнез заболевания. Больной себя считает с зимы 2016 г., когда отметила общую слабость, онемение пальцев, бледность и ощущение покалывания или жжение пальцев рук, с последующим посинением (2017г) в холодное время года. Перенесенные вирусные заболевания и контакт с токсинами отрицает. Обратилась к терапевту по месту жительства, где на основании клинических и лабораторных данных был установлен диагноз: синдром Рейно. Осмотрена также
сосудистым хирургом. Проведена терапия нестероидными противовоспалительными
—--—
~39~
https://clinical-journal.ru
препаратами (диклофенак) и ингибиторами фосфодиэстеразы (пентоксифиллин). С марта 2019 г. присоединилась слабость в проксимальных отделах рук, усилились онемение и жжение пальцев рук. В начале марта 2019 г обратилась в клинические базы кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К. Ахунбаева (г. Бишкек). Периферическом анализе крови скорость оседания эритроцитов составило 20 мм/час, сдвигов со стороны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов отмечено не было. Анализ мочи - эритроцитурия и протеинурия не выявлена. В биохимическом анализе крови отмечались высокие цифры креатинфосфокиназы (КФК) до 1342 ед/л (норма до 168 ед/л), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) 4,51 ммоль/л, небольшое снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) 1,14 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) 6,9% (норма до 6,5%). Показатели глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, щелочной фосфотазы, гамма глутамин транспептидазы, калия, натрия, магния, фосфора, кальция и паратиреоидного гормона были в пределах референтных значений. Исследовали концентрацию провоспалительных (фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-а)) 0,577 пг/мл (норма до 6 пг/мл), интерлейкин (ИЛ) 6 1,442 пг/мл (норма до 10 пг/мл)) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ 10 - 1,190 пг/мл (норма до 31 пг/мл). Острофазовые белки воспаления (С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, ревматоидный фактор) также были в пределах оптимальных значений. Полученные титры антител Jo-1 (гистидин-тРНК-синтетаза) и Scl-70 (антисклеродермальные антитела, антитела к топоизомеразе-1) не достигали диагностически значимого порога. При анализе почечной функции отмечено небольшое повышение цистатина С (1,12 мг/л, в норме до 0,99 мг/мл) и снижение расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) 67,4 мл/мин по методике F.J. Hoek и соавт. [11]. Показатели тиреоидных гормонов, аланинаминотрансферазы (АлТ) и аспартатаминотрансферазы (АсТ) также были в пределах референтных значений. На эзофагогастроскопии отмечена картина атрофического гастрита. Учитывая, что частота злокачественных новообразований при ПМ в 12 раз выше, чем в популяции [10], нашему больному проведена биопсия слизистой оболочки желудка, где опухолевого роста выявлено не было. На эхокардиографии структурной патологии не обнаружено. При ультразвуковом исследовании сосудов каротидного бассейна выявлены атеросклеротические бляшки. Установлен клинический диагноз: «Полимиозит, хроническое течение». Проводилось лечение преднизолоном в дозе 20 мг ежедневно в течение одного месяца, с последующим снижением дозы по 5 мг каждую неделю до полной отмены. На фоне проводимой терапии клинически отмечались положительные сдвиги: общая слабость и онемение пальцев намного стали меньше, чувство покалывания или жжение пальцы рук полностью прошли. Болезненность при глотании не отмечает, слабость скелетных мышц преимущественно проксимальных отделах рук не беспокоит. Вместе с тем, выросла толерантность к физическим нагрузкам. Повторное лабораторное обследование проводили через три месяца от начала терапии. В биохимическом анализе крови нормализовались показатели КФК (136 ед/л), снизился ХС ЛНП 3,70 ммоль/л, нормализовался уровень ХС ЛВП 1,49 ммоль/л. HbA1c 6,6%. Показатели глюкозы, щелочной фосфотазы, гамма глутамин транспептидазы, калия, натрия, магния, фосфора, кальция, активность АлТ и АсТ и паратиреоидного гормона были в пределах референтных значений. Динамика концентрации провоспалительных цитокинов: ФНО-а 1,316 пг/мл, ИЛ 6 3,581 пг/мл, ИЛ 10 10,432 пг/мл. Цистатин С 1,10 мг/л а рСКФ 68,7 мл/мин. Острофазовые белки воспаления СРБ, фибриноген, ревматоидный фактор в динамике лечения оставались в пределах референтных значений.
Обсуждение - Термин «полимиозит» был предложен E.Wagner в 1886 г [4]. Вопросы единой диагностики и лечения системных воспалительных заболеваний соединительной ткани, протекающее с преимущественным поражением поперечнополосатой мускулатуры в наши дни
https://clinical-journal.ru
остаются до сих пор открытым [12,13]. Хотя диагностические критерии ПМ и дерматомиозита разработанные J.B. Peter и соавт. в 1975 г а также Tanimoto и соавт. 1995г в реальной клинической практике не всегда удается проводить. Частота заболеваемости ПМ составляет 0,50,8 на 100 тыс населения [3] По данным отдельных исследователей по критериям A. Bohan и J.B. Peter (1975) [14]; заболеваемость ПМ варьируют от 2,18 до 7,7 случая в год на 1 млн населения кавказоидов [15]. Подвержены болезни популяции всех возрастов, но пик заболеваемости приходится на 5-15 и 40-60 лет [3]. Женщины болеют в 2 раза чаще. Ядром клинической картины полимиозита является проксимальная мышечная слабость, сочетающаяся с миалгиями, в большей или меньшей степени выраженными амиотрофиями [3]. Слабость нарастает медленно. Среди клинических проявлений также следует выделить поражение желудочно-кишечного тракта: симптомы нарушения моторики пищевода и желудка [16], синдром Рейно у 15% больных. Эти данные были подтверждены в нашем наблюдении. В представленном клиническом случае заболевание дебютировало с синдромом Рейно, проксимальной мышечной слабостью и дисфагией. Предполагается, что дисфагия и дисфония обычно наблюдаются при быстропрогрессирующем течении заболевания и являются неблагоприятным прогностическим признаком [4,17,18]. Следует подчеркнуть, что у нашего больного, несмотря на имеющие мышечные симптомы в начале заболевания миозитспецифические антитела и их диагностическая чувствительность была не информативная. С другой стороны, низкая распространенность ПМ и отсутствие настороженности относительно этой патологии среди врачей привело к поздней верификации ПМ. Хочется отметить, что важность ранней диагностики указанной патологии, поскольку в ряде случаев ПМ предшествует или ассоциируется с онкологическими заболеваниями, имеет особое значение в отношении дальнейшего прогноза больных. Развитие паранеопластического ПМ в большинстве случаев может предшествовать (на несколько месяцев и даже лет) появлению клинических признаков онкологического процесса. В приведенном нами клиническом случаи наличие атрофического гастрита у больной вызывает настороженность у врачей. Здесь уместно будет отметить, что нами был исследован уровень Helicobacter pylori, титр которого оказался весьма низким. Тем не менее, больная уже принимает препараты висмута. Что касается содержанию КФК при ПМ, то известно, наиболее чувствительным лабораторным маркером дегенерации миоцитов. Однако у некоторых пациентов с ПМ титр КФК могут оказаться малоспецифическим и она может сохраняться на нормальном уровне даже при тяжелом миозите. Это может быть связано с наличием ингибитора активности этого фермента у некоторых пациентов [19]. Подитожывая данный клинический случай хочется отметить, что несмотря на полиморфность клинических и лабораторных проявления при ПМ терапия глюкокортикоидов остается центральным, отчасти и безопасным средством [20].
Заключение. На наш взгляд, данный клинический случай демонстративен, как вариант хронического течения ПМ с синдромом Рейно и положительным эффектом на прием глюкокортикоидов. Однако, имеющиеся картина атрофического гастрита делает высокий риск развития паранеоплатического процесса при ПМ.
