CC BY
71
УДК 616.122,616.12-008.1-072.7
СЛОЖНОСТИ В ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Л.А. КАМЫШНИКОВА ОД. ЕФРЕМОВА М.С. СВИРИДОВА ОД. ОСИПОВА Л.Л. КОРРЕЙА
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
Проведен анализ амбулаторных карт больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с целью изучения тактики ведения этих пациентов и выявления сложностей в диагностике и лечении ХСН в первичном звене здравоохранения.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, поликлиника, диагностика, лечение.
е-таИ: 1и<1тИа__ham@mail.ru
Введение. Согласно данным ЭПОХА-ХСН распространенность хронической сердечной недостаточности 1-1У ФК в популяции Европейской части России составила 12,3%, а распространенность ХСН Ш-1У составила 2,3% [1]. Несмотря на новые методы диагностики и лечения, заболеваемость ХСН продолжает расти.
В первичном звене здравоохранения много пациентов с ХСН различного генеза, при этом недостаточно изучена тактика ведения этих больных на поликлиническом этапе при начальных стадиях сердечной недостаточности, что свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики ХСН в самый ранний период ее развития на амбулаторном этапе. При этом практикующие врачи в амбулаторной практике недостаточно используют диагностические возможности эхокардиографии (ЭхоКГ), хотя во многом выбор терапии ХСН зависит от преобладания систолической или диастолической дисфункции ЛЖ [2].
Цель работы. Провести анализ эпидемиологии и выявить основные сложности в диагностике и лечении ХСН в первичном звене.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ 450 амбулаторных карт пациентов, проходивших лечение в МБУЗ «Городская поликлиника №2» г. Белгород. Средний возраст составил б2,з±8,7 лет. Критериями включения в исследование были: наличие ХСН I -IV ФК по ОТНА, возраст от 45 до 8о лет. Для расчета распространенности ХСН населения у г. Белгорода проводилось одномоментное исследование среди лиц старше 18 лет юо семей (201 человек).
Результаты исследования и обсуждение. Проведенное исследование показало, что ХСН с сохраненной систолической функцией в г. Белгороде встречалась у 76,6% населения. Полученные нами данные согласуются с результатами ЭПОХА-О-ХСН, где также было показано, что доля больных ХСН с сохраненной систолической функцией в амбулаторной практике достигает 8о%.
При анализе амбулаторных карт выявлено, что в диагнозах иногда используется такое обозначение как «Нарушение кровообращения», вместо ХСН, или не всегда указывается стадия ХСН по классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, или определение функционального класса ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (МУНА). Это, безусловно, не соответствует последним рекомендациям, в которых предлагается не применять иной термин, кроме как ХСН [3].
В европейских и американских рекомендациях по ХСН, сердечную недостаточность определяют как болезнь, а не синдром или осложнение, поэтому проще шифровать и отслеживать затраты на лечение этих пациентов. В российских рекомендациях хроническая сердечная недостаточность обозначена как патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Соответственно, шифруется основное заболевание у пациента (ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, пороки и так далее).
Таким образом, на амбулаторном этапе выявляются сложности в отслеживании этих пациентов, потребности в затратах на их лечение. Возникает проблема социального плана, которая требует разрешения.
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие симптомов или признаков в покое или при нагрузке. Должны быть объективные доказательства дисфункции сердца в покое. А также, если проводилось лечение, то положительный ответ на терапию.
Объективные признаки дисфункции сердца - это систолическая или диастолическая дисфункция прежде всего выявленные эхокардиографически, а также определение натрийуре-тических пептидов.
В российские рекомендации на поликлиническом этапе, одним из первых диагностических шагов при подозрении на хроническую сердечную недостаточность рекомендуют определение натрийуретических пептидов. Наиболее точный из маркеров - N-терминальный фрагмент натрийуретического пептида (ОТ-ргоВЫР). Если уровень ОТ-ргоВЫР >2000 пг/мл, можно говорить о наличии хронической сердечной недостаточности, как наиболее вероятной. На практике рутинное определение данного пептида не нашло применение по ряду причин.
Для оценки диастолической дисфункции идеальным методом является тканевое доп-плерографическое исследование. Показатель соотношения Е / Еа>15, говорит о наличии диастолической дисфункции.
В условиях поликлиники чаще всего используется трансмитральный кровоток. Для верификации псевдонормального и рестриктивных типов (II и III) трансмитрального потока нужно проводить оценку потока в лёгочных венах методом импульсной допплерографии по стандартной методике с определением скоростей систолического потока (Б), раннего диастолического потока (Б), позднего диастолического (обратного) потока (аЯ). Это также затрудняет диагностику хронической сердечной недостаточности, особенно диастолической дисфункции. В итоге на поликлиническом этапе диагноз ХСН в большей степени устанавливается по клиническим данным не подтвержденный эхокардиографически.
Для верификации диагноза и более точной оценки тяжести клинических проявлений ХСН рекомендуется использовать шкалу оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) и тест 6-минутной ходьбы (м), что также игнорируется большинством врачей, возможно, из-за временных затрат или незнания данных методик.
Часто игнорируются немедикаментозные рекомендации по ведению больных на амбулаторном этапе.
В частности, врачи редко рекомендуют ограничение соли в соответствии с функциональным классом. Это ведет к риску рефрактерности лечения хронической сердечной недостаточности даже на фоне адекватного лечения. Не всегда рекомендуется ограничение алкоголя. Необходимо разъяснять пациенту о дозированных физических нагрузках. Требуются рекомендации о регулярном контроле массы тела, как показателе ранней декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Существует проблема обучения пациентов и близких людей, как жить с сердечной недостаточностью. По данным исследования «ШАНС», если пациент осведомлен и обучен, снижаются риск госпитализации и летальности.
Большой интерес представляет медикаментозная терапия, которую принимают больные с ХСН в реальной клинической практике на амбулаторном этапе. По данным литературы, в последние годы образовался значительный разрыв между достижениями фармакотерапии ХСН и повседневной клинической практикой [4]. Завершившиеся в 2003 году исследования ЭПОХА -ХСН и ЭПОХА-О-ХСН свидетельствуют о том, что ситуация с лечением больных ХСН меняется к худшему при переходе со стационарного лечения на амбулаторный этап .
Несмотря на разработанные рекомендации по лечению ХСН, терапия хронической сердечной недостаточности в реальной практике далека от оптимальной. Применение ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы, (3-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона является краеугольным камнем современной фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ.
Анализ результатов исследований показывает, что всего четыре класса сердечнососудистых препаратов способны улучшать отдаленный прогноз у больных с ХСН различной степени тяжести, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. К ним относятся некоторые ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента [5, 6], антагонисты рецепторов ангиотензина II, пять бета-адреноблокаторов [7, 8], а также блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон и эплеренон). Это вполне объяснимо с патогенетических позиций.
В своей работе врачи первичного звена назначают нерекомендованные бета-адреноблокаторы, продолжают назначать такие препараты как бетаксолол, метопролола тартрат.
Полученные нами данные о медикаментозной терапии в группе пациентов ХСН из числа неорганизованной популяции г. Белгорода показали, что постоянно принимали препараты, входящие в стандарты лечения ХСН, только 51,2% больных, 31,4% больных лечились при появлении симптомов и 6,4% - курсами, во время стационарного лечения. В целом, получали лечение на амбулаторном этапе 88,8% больных с ХСН, не принимали никаких препаратов -11,2%.
При анализе лекарственной терапии больных с ХСН на амбулаторном этапе выявлена недостаточная частота приема препаратов из основных групп для лечения ХСН. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента находились на первом месте по частоте приема 63,8%, что соответствует последним рекомендациям по лечению ХСН. Согласно современным представлениям о лечении ХСН, (3-адреноблокаторы занимают вторую позицию в перечне основной группы препаратов. По нашим данным, принимали (3-адреноблокаторы 28,4% больных с ХСН, по частоте приема лекарственных препаратов данная группа находилась на третьем месте. Рекомендованные для лечения ХСН (3-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол) регулярно использовали 48,6% больных ХСН.
На втором месте по частоте приема из основных групп препаратов для лечения ХСН находились мочегонные средства, которые принимали 37,1% больных с ХСН. Сердечные гликози-ды и антагонисты альдостерона применялись больными в 11,1% и 4,8% случаях соответственно, антагонисты рецепторов ангиотензина II принимали всего 8,9% больных.
При сравнении полученных нами данных о медикаментозном лечении больных ХСН на амбулаторном этапе в г. Белгород с проведенными эпидемиологическими обследованиями населения в европейской части РФ (ЭПОХА-ХСН, 2008 г), выявлено, что в г. Белгороде ситуация с лечением ХСН относительно благоприятная: по нашим данным, в г. Белгороде частота приема основных средств для лечения ХСН выше среднестатистических. Тем не менее больные с ХСН в г. Белгороде реже принимали препараты, не входящие в перечень рекомендованных для лечения ХСН.
Проведенное исследование показало, что в первичном звене здравоохранения совсем небольшой процент больных получает спиронолактон, несмотря на то, что он внесен в основную группу препаратов.
При анализе амбулаторных карт выявлены ошибки. Диуретики назначают при ХСН без признаков застоя. При наличии выраженных отеков диуретики назначаются в малых дозах.
При назначении антагонистов кальция врачи должны помнить, что только два антагониста кальция могут быть назначены при хронической сердечной недостаточности, не ухудшая прогноза: амлодипин и фелодипин. Причем для этого должны быть показания: упорная стенокардия или гипертония, высокая легочная гипертензия и выраженная клапанная регургитация.
Не всегда отслеживаются препараты, назначение которых противопоказано при декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Это нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты, антиаритмики I класса А, В и С. Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, а также короткодействующие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда.
На сегодняшний день отсутствует убедительная доказательная база улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения у пациентов с ХСН при наличии диастолической дисфункции. Тем не менее, эффективность применения некоторых препаратов была показана в отдельных исследованиях и в настоящее время продолжает изучаться [9]. В пяти рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях изучались эффективность и безопасность лекарственных препаратов, относящихся к четырем классам, у больных ХСН с сохраненной ФВ, а именно: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента периндоприла (PEP-CHF), фозиноприла (ФАСОН), лизиноприла [ю], блокаторов ангиотензивных рецепторов кандесартана (CHARM-preserved) и ирбесартана (I-PRESERVE) [и], бета-адреноблокаторов небиволола и сердечных гликозидов дигоксина [12]. Пока эти препараты не доказали своей способности улучшать прогноз больных СН-ССФ и ДСН, однако их применение у таких больных абсолютно оправдано, по крайней мере, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций. Антагонисты кальция, хотя и не включены в основную группу по лечению ХСН, благоприятно воздействуют на диастолическую дисфункцию ЛЖ, контролируя уровень артериального давления, снижая потребность миокарда в кислороде, вызывая дилатацию коронарных артерий и обратное развитие гипертрофии ЛЖ [13].
Литература
1. Фомин И.В. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН / И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев, Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. - 2006. - № 7 (l). - С. 112-115.
2. Люсов В.А. Аффективные расстройства у больных с диастолической хронической сердечной недостаточности / В.А. Люсов, С.Н. Молчанов, Д.Б. Гаева // Российский кардиологический журнал. -2010. - № 3. - С. 41-45.
3. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [Текст] // Сердечная недостаточность. - 2010. - Т. 11, № 1.
4- Гуревич М.А. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста / М.А. Гуревич // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 4. - С. 93-101.
5. Евдокимова А.Г Артериальная гипертензия и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений: фокус на лизиноприл. / А.Г. Евдокимова, В.В. Евдокимов, А.В. Сметанин // Трудный пациент. - 2010. -№ 11. - С. 32-37.
6. Шевченко О.П. Ингибиторы АИФ у больных сердечной недостаточность / О.П. Шевченко, АО. Шевченко // Российский кардиологический журнал. - 2008. - № 5. - С. 76-84.
7. Клинический гемодинамический и нейрогуморальный эффект перевода больных с хронической сердечной недостаточностью с «не рекомендованных» к применению ß-адреноблокаторов на бисо-пролол в амбулаторной практике / Ф.Т. Агеев, Е.С. Жубрина, А.Г. Овчинников [и др.] // Кардиология. -2010. - № 6. - С. 41-47.
8. Оптимизации применения ß-адреноблокаторов при лечении хронической сердечной недостаточности в амбулаторной практике / Е.С. Жубрина, А.Г. Овчинников, Е.М. Середенина [и др.] // Терапевтический архив. - 2009. - № 11. - С. 35-40.
9. Пристром М.С. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению / М.С. Пристром, В.Э. Сушинский // Медицинские новости. - 2008. - № 12. - С. 17-1910. Cleland J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study / J. Cleland
// Hot Line. I Session on XVth World Congress of Cardiology. - Barcelona, 2006.
11. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. / B.M. Massie, P.E. Carson J.J. McMurray [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 2456-2467.
12. Драпкина O.M. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегии лечения / О.М. Драпкина, Я.И. Ашихман // Кардиология. - 2009. -№ 9. - С. 90-95.
13. Житникова Л.М. «Новые» антагонисты кальция в лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Л.М. Житникова // Русский медицинский журнал. - 2010. - № 22. - С. 1366-1371.
THE COMPLEXITIES IN TACTICS OF DISEASE MANAGEMENT WITH CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY IN A PRIMARY STAGE OF HEALTHCARE SYSTEM
LA KAMYSHNIKOVA 0 A. EFREMOVA M.S. SVIRIDOVA OA OSIPOVA L.L. CORREIA
Belgorod National Research University
The article presents the analysis of out-patient cards of patients with chronic cardiac insufficiency (CCI) for revealing the complexities in tactics of disease management with chronic cardiac insufficiency in a primary stage of healthcare system
Keywords: chronic cardiac insufficiency, a polyclinic, diagnostics, treatment.
e-mail: ludmila__leam@mail.ru
