CC BY
16
Анестезиология и реаниматология 2019, №1, с. 74-78
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901174
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №1, pp. 74-78 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901174
Сложности при удалении периферически имплантируемого центрального венозного катетера
© Г.М. ГАЛСТЯН, М.В. СПИРИН, А.Э. ВАСИЛЬЕВ
ФГБУ «Национальным медицинским исследовательским центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Периферически имплантируемые центральные венозные катетеры (ПИЦВК) — это катетеры для долговременного центрального венозного доступа. ПИЦВК можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях до 1 года, а также для лечения в домашних условиях. Важным преимуществом использования данного типа центрального венозного катетера является также меньший риск развития катетер-ассоциированной инфекции. Однако при удалении ПИЦВК могут возникнуть сложности вследствие образования фибринового чехла вокруг катетера. Приведено описание клинического наблюдения, в котором удалось успешно удалить ПИЦВК, несмотря на фиксировавший его фибриновый чехол. Пациентке 49 лет с острым лимфобластным лейкозом (вариант В1 CD13+CD33+, мутация IKZF1) установлен ПИЦВК и начата химиотерапия по протоколу ОЛЛ-2016. Через 2 мес проведена смена программы химиотерапии. Через 11 мес после установки катетер перестал работать удовлетворительно, и принято решение о необходимости провести смену ПИЦВК на туннели-руемый катетер Хикмана для обеспечения сосудистого доступа на период трансплантации аллогенного костного мозга и в посттрансплантационном периоде. Попытка удалить катетер путем тракции оказалась безуспешной из-за сильного сопротивления. Удаление проведено в условиях ангиооперационной с целью обеспечения постоянного визуального контроля. Для удаления ПИЦВК в него для придания жесткости и выпрямления проведен металлический проводник, а сверху по проводнику и катетеру проведен интродьюсер дистальнее участка фиксации. Катетер вместе с фибриновым чехлом удален. Причиной сложности при удалении явилась адгезия катетера к венозной стенке вследствие образования фибринового чехла. Основными осложнениями, которые встречаются при использовании ПИЦВК, являются: окклюзия, тромбоз, инфекция, флебит, дислокация, поломка катетера и случайное удаление. В статье обсуждены возможные причины адгезии ПИЦВК и различная тактика их удаления.
Ключевые слова: периферически имплантируемый центральный венозный катетер, острый лейкоз, фибриновый чехол, эндова-скулярная техника удаления.
Галстян Г.М. — e-mail: gengalst@gmail.com; http://orcid.org/0000-0001-8818-8949 Спирин М.В. — e-mail: mvspirin@yandex.ru; http:// orcid.org/0000-0001-7048-060X Васильев А.Э. — http://orcid.org/0000-0001-6550-1939
Автор, ответственный за переписку: Галстян Геннадий Мартинович — ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, 125167, Москва, Россия; e-mail: gengalst@gmail.com
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Галстян Г.М., Спирин М.В., Васильев А.Э. Сложности при удалении периферически имплантируемого центрального венозного катетера. Анестезиология и реаниматология. 2019;1:74-78. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901174
Difficulties with the removal of adherent peripherally inserted central catheter
© G.M. GALSTYAN, M.V. SPIRIN, A.E. VASILIEV
National Research Center for Hematology under the Ministry of Health if Russia, 125167, Moscow, Russia ABSTRACT
Peripherally inserted central venous catheters (PICCs) provide reliable long-term vascular access both for hospitalized patients and for those who receive long-term care in an ambulatory setting for up 1 year or homecare. A lower risk of catheter-associated infection due to the use of this type of a central venous catheter is also an important advantage. However, there may be difficulties while removing the PICCs due to the formation of fibrin shell around the catheter. We present a clinical case, when the PICC could be successfully removed despite the fibrin shell. PICC was inserted for providing the chemotherapy according to ALL-2016 protocol in a 49-year-old woman with a history of acute lymphoblastic leukemia, variant BI CD13+CD33+, mutation IKZF1. The patient was switched to another chemotherapy protocol 2 months after the beginning of the treatment. PICC was no longer functioning appropriately 11 months later, it was decided to replace the PICC by the tunneled Hickman catheter to provide the vascular access during allogenic bone marrow transplantation and the post-transplantation period. An attempt to remove the catheter by traction failed due to resistance. The removal was performed in the interventional radiology to provide constant visual monitoring. A metal guide was inserted in PICC to make it more rigid and straighten it; then, an inducer was placed along the guide and the catheter located more distal to the fixation site. The catheter was removed along with the fibrin shell. Catheter adhesion to the venous wall due to the fibrin shell was the reason that made the removal difficult.
Keywords: peripherally inserted central catheters; acute leukemia; fibrin shell; endovascular remove technique.
Galstyan G.M. — e-mail: gengalst@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8818-8949 Spirin M.V. — e-mail: mvspirin@yandex.ru; https:// orcid.org/0000-0001-7048-060X Vasiliev A.E. — https://orcid.org/0000-0001-6550-1939
Corresponding author: Galstyan G.M. — Head of ICU of the National Research Center for Hematology, Moscow, Russia; e-mail: gengalst@gmail.com TO CITE THIS ARTICLE:
Galstyan GM, Spirin MV, Vasiliev AE. Difficulties with the removal of adherent peripherally inserted central catheter. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2019;1:74-78. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901174
Периферически имплантируемые центральные венозные катетеры (ПИЦВК) — это катетеры для долговременного центрального венозного доступа, которые устанавливают через одну из периферических вен руки в центральную вену. ПИЦВК изготавливаются из силикона или полиуретана, они могут быть одно-, двух- и трех-просветными [1—3], их калибр может варьировать от 15 до 27 в (наружный размер 1—7 Fr). Исходно ПИЦВК предназначались для не превышающего по длительности 12 нед парентерального питания, но в последующем их стали применять в течение более длительного времени для химиотерапии, гемостатической терапии и т.д. [1]. В настоящее время ПИЦВК используют для проведения терапии в среднем от 6 мес до 1 года и рассматривают как вариант центрального венозного доступа, который можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, как ежедневно, так и периодически, обеспечивая пациенту безопасность и комфорт [1—3]. В настоящее время только в США ежегодно устанавливается до 1 млн ПИЦВК [4]. ПИЦВК имеют ряд преимуществ перед обычными центральными венозными катетерами (ЦВК). При их установке, в отличие от ЦВК, полностью исключается риск пневмоторакса [5, 6], пациенты отмечают больший комфорт и предпочитают ПИЦВК по косметическим причинам. Важным преимуществом ПИЦВК является меньшее количество инфекционных осложнений, поскольку частота развития инфекции, связанной с катетеризацией сосудистого русла, занимает 3-е место среди всех причин внутрибольничных инфекций (7—12% от общего числа инфекций) [7].
Однако эти преимущества имеют и свою обратную сторону. Одним из осложнений ПИЦВК является образование фибринового чехла на протяжении всей его длины вследствие адгезии фибрина к наружной поверхности катетера, что может затруднить удаление катетера [2].
Приводим описание клинического наблюдения, в котором удалось успешно удалить ПИЦВК, несмотря на фиксировавший его фибриновый чехол.
Клиническое наблюдение
У больной С., 49 лет, в феврале 2017 г. диагностирован острый В-лимфобластный лейкоз, вариант В1 CD13+CD33+, мутация IKZF1. Начата химиотерапия по протоколу ОЛЛ-2016 [8]. Для проведения химиотерапии 13.02.17 установлен высокопоточный одноходовой поли-уретановый ПИЦВК диаметром 4 Бг с клапаном на проксимальном конце. Установку катетера проводили в ангио-графической операционной. После пункции плечевой вены под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) [9, 10] через разламывающийся интродьюсер проведен катетер, дистальный конец которого позиционирован у
каваатриального соединения. ПИЦВК работал удовлетворительно.
Через 2 мес химиотерапия по протоколу 0ЛЛ-2016 заменена на лечение препаратом блинатумомаб, который больная получала в амбулаторных условиях в виде постоянной круглосуточной инфузии через ПИЦВК. До 24.10.17 проведено 4 курса терапии препаратом блинатумомаб. Констатирована ремиссия заболевания, однако сохранялась необходимость в регулярных трансфузиях компонентов крови. ПИЦВК регулярно промывали в процедурном кабинете дневного стационара, через ПИЦВК выполнялось взятие образцов крови для обследования, нареканий на работу катетера не было. По данным контрольных обследований, сохранялась ремиссия заболевания, но, учитывая неблагоприятный прогноз варианта острого лейкоза, отсутствие HLA-идентичных сиблингов, запланирована трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от неродственного частично совместимого донора, для чего пациентка госпитализирована 22.01.18. Перед трансплантацией решено удалить ПИЦВК и заменить его на тунне-лируемый ЦВК (катетер Хикмана). За 5 дней до госпитализации больная обратила внимание, что проксимальная часть катетера удлинилась примерно на 5—7 см, однако, учитывая запланированную госпитализацию и отсутствие неприятных ощущений со стороны катетера, за медицинской помощью не обращалась.
В стационаре при осмотре в месте выхода катетера не было признаков локального воспаления, отсутствовали признаки инфекции кровотока. При проверке работоспособности катетера выявлена его дисфункция: инфузия через катетер происходила, однако аспирация крови была невозможна, что позволило заподозрить формирование клапана на дистальном отверстии катетера. Выполнена рентгенография, при которой выявлена дислокация дистального конца катетера, который обнаружен в подключичной вене (рис. 1).
При попытке удаления катетера путем тракции возникло ощущение сопротивления. Больная направлена в рентгено-операционную, где выявлено, что при попытках удаления катетера препятствие возникало на уровне верхней трети плеча, где имелся перегиб катетера (см. рис. 1). С техническими сложностями по катетеру через этот изгиб проведен гидрофобный гибкий металлический проводник в правую брахи-оцефальную вену. Несмотря на это, удалить катетер при трак-ции по-прежнему не представлялось возможным.
Выполнены пересечение и удаление проксимального конца катетера с люеровским разъемом. На катетер со струной, который был уже в виде трубки, надет интродьюсер диаметром 6 Б и длиной, превосходящей расстояние до участка предполагаемой фиксации катетера, выявленной при рентгенографии. Струна, продетая через катетер, придала ему некоторую жесткость (рис. 2, 3). Расширено от-
Рис. 2. Интродьюсер, надетый сверху на катетер. Fig. 2. An introducer put over the catheter.
Рис. 1. Изгиб катетера на уровне верхней трети плеча (А), дистальный конец ПИЦВК в подключичной вене (Б). Fig. 1. Catheter bending at the upper third of the shoulder (A); the distal end of PICC is in the subclavicular vein (B).
Рис. 3. Интродьюсер, проводимый через изгиб катетера в вене.
Fig. 3. An introducer led through the catheter bending in the vein.
верстие в коже, и интродьюсер осторожно проведен по катетеру за место предполагаемой фиксации (см. рис. 3). После этого катетер легко удален. На большом протяжении удаленного катетера выявлен фибриновый чехол (гильза) до отметки 15—20 см, который и удерживал катетер в вене (рис. 4). Процедура прошла без осложнений. Через 2 дня пациентке установлен катетер Хикмана через левую внутреннюю яремную вену.
Обсуждение
Согласно систематическому обзору ретроспективных и проспективных исследований по применению ПИЦВК, опубликованных с 2000 по 2013 г., число осложнений при использовании ПИЦВК колеблется от 8 до 50%, составляя в среднем 28,4%, при этом не отмечено существенной разницы частоты осложнений, вызываемых силиконовыми
Рис. 4. Удаленный катетер (предварительно пересеченная проксимальная часть сопоставлена и надета на проводник, стрелкой показано место пересечения катетера). Виден фибриновый чехол, фиксировавший катетер. Fig. 4. Removed catheter (the proximal part was cut beforehand, matched and put over the guide; the arrow points to the cut site).
The fibrin shell fixing the catheter is visible.
(29,5%) и полиуретановыми (30,4%) ПИЦВК [11]. Основными осложнениями, которые встречаются при использовании ПИЦВК, являются: окклюзия, тромбоз, инфекция, дислокация, флебит, поломка катетера, случайное удаление [2, 11—14]. Дислокация катетера, которая возникла у наблюдаемой нами больной, отмечена в 3—28,8% случаев [11, 14]. При этом ПИЦВК, установленные под контролем с применением УЗИ, реже мигрировали, чем установленные «вслепую». Не выявлено разницы в частоте дислокации полиуретановых и силиконовых ПИЦВК [11].
В большинстве случаев ПИЦВК могут быть удалены без всяких усилий, однако в наблюдаемом нами случае возникло препятствие при его удалении, вследствие чего попытки тракции катетера прекращены из-за опасения его поломки. Поломка ПИЦВК (павильона, наружной или внутрисосудистой части катетера) наблюдается в 2,6—5,2% случаев [11]. При поломке катетера рекомендуется нало-
жить турникет на руку, чтобы предотвратить миграцию вну-трисосудистой части катетера в сосудистое русло [11]. Сообщается о 44-летней женщине с антифосфолипидным синдромом, синдромом Шегрена и системной красной волчанкой, которой установлен ПИЦВК, сломавшийся на 2-е сутки после катетеризации, вследствие неуспешной попытки медсестры промыть катетер. В результате манипуляций катетер переломился, и его внутрисосудистая часть оказалась в правом предсердии, которая была успешно удалена через левую внутреннюю яремную вену [15].
Сложности при удалении ПИЦВК у детей отметили в 8 (0,965%) из 829 случаев [16]. У детей затруднения при удалении ПИЦВК могут возникнуть вследствие малого размера верхней конечности и интенсивного вазоспазма [16]. Вазоспазм возникает из-за стимуляции мышечной оболочки сосуда при удалении катетера и проявляется пальпируемым тяжом. Подобное затруднение при удалении ПИЦВК может быть преодолено путем местного согревания конечности, если последнее не помогает, то необходимо отложить удаление катетера на 12—24 ч, дав возможность уменьшиться вазоспазму [17].
Во взрослой популяции проблема при удалении ПИЦВК возникает из-за образующегося в виде гильзы вокруг катетера фибринового чехла. Этот чехол может возникнуть через 24 ч после установки катетера, но обычно формируется в течение 2 нед [18]. Фибриновый чехол может функционировать как клапан, давая возможность промывать катетер, но не позволяя аспирировать кровь из него. Кроме того, фибриновый чехол может явиться источником эмболии [19]. Тромбоз, адгезия фибрина, кальцификация и инфекция могут привести к адгезии катетера к венозной стенке [20]. В этих условиях вытягивание с усилием катетера из вены может привести к тяжелым осложнениям — от разрыва катетера с эмболией в сосудистое русло дисталь-ной его части до повреждения вены. Авторы из Индии [21] сообщили о случае, когда у 46-летнего пациента, оперированного по поводу перитонита, на 3-и сутки после установки ПИЦВК появился отек руки, вследствие чего ПИЦВК удален медсестрой, а поскольку при его тракции ощущалось сопротивление, медсестра приложила избыточное усилие. В результате катетер удален вместе с 15 см интимы плечевой вены.
У больных с онкогематологическими заболеваниями при использовании ПИЦВК катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК) возникала в 1,23 случаях на 1000 катетеро-дней, а при нетуннелируемых ЦВК — 5,30 на 1000 катетеро-дней (¿><0,01) [22]. У хирургических боль-
ных с ПИЦВК частота КАИК составила 2,2 случая на 1000 катетеро-дней, в то время как при использовании ЦВК — 6 на 10 000 катетеро-дней [23]. Этому феномену есть несколько объяснений. Рука меньше колонизируется патогенами, чем передняя стенка грудной клетки и шея [22]: на коже руки выявляется в среднем 5—10 колониеобра-зующих единиц (КОЕ) бактерий/см2, на коже шеи и груди — 1000—10 000 КОЕ/см2, что обусловлено разной температурой кожи на различных участках тела [5]. Кроме того, на шее и груди сложнее соблюдать гигиену вследствие возможного затекания секрета из носа, рта, а у мужчин — вследствие роста волос на шее и бороде, необходимости бритья [24]. Именно по этим причинам у больных с трахео-стомами и ПИЦВК ниже риск инфицирования по сравнению с ЦВК, установленными в области верхнего плечевого пояса [25]. Кроме того, ПИЦВК почти в 2 раза длиннее, чем ЦВК, поэтому вероятность того, что при попадании на внешнюю поверхность катетера микроорганизмы достигнут его дистального конца меньше, следовательно, колонизация наружной поверхности ПИЦВК имеет меньшее значение, чем нетуннелируемых ЦВК.
В наблюдении J. Le и соавт. [20] удаление ПИЦВК оказалось сложным у 42-летнего больного с хроническим панкреатитом, у которого катетер для выполнения обезболивания использовался в течение 3 лет. У этого пациента авторы также выявили тромбоз яремной, подключичной, плечеголовной, медиальной подкожной вен. Тактика удаления катетера в этом наблюдении была схожа с нашей.
Таким образом, если в процессе удаления ПИЦВК возникает сопротивление при его тракции, нельзя форсировать усилия, необходимо с помощью рентгенологического исследования определить местоположение катетера, возможные препятствия для его удаления. Если препятствием к удалению ПИЦВК является фибриновый чехол, удерживающий катетер в просвете сосуда, безопасной и эффективной может быть тактика расщепления фибринового чехла с помощью надевания на катетер интродьюсера, диаметр которого больше на 1—2 Fr. Для придания жесткости и устойчивости катетеру предварительно через него может быть проведен металлический проводник.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Funding: The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Funding: Financial support was not carried out.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Hamilton H, Bodenham AR, eds. Central Venous Catheters. Chichester: Wi-ley-Blacwell, 2009.
2. Sandrucci S, Mussa B, eds. Peripherally Inserted Central Venous Catheters. Milano: Springer Milan, 2014.
3. Цепенщинков Л.В., Лядов В.К. Периферически имплантируемый центральный венозный катетер: обзор литературы. Клиническая онкогема-тология. 2014;7(2):220-228.
Tsepenshchikov LV, Lyadov VK. Peripherally inserted central catheter: literature review. Klinicheskaya onkogematologiya. 2014;7(2):220-228. (In Russ.).
4. Gow KW, Tapper D, Hickman RO. Between the lines: The 50th anniversary of long-term central venous catheters. American Journal of Surgery.
2017;213(5):837-848.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2017.03.021
5. Dougherty L, Lister S, eds. The Royal Marsden Manual of Clinical Nursing Procedures. 9th ed. Wiley-Blackwell. 2015.
6. Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Савин П.П., Смирнов А.В. Технические осложнения пункции и функциональная анатомия подключичной вены. Анестезиология и реаниматология. 1991;2:50-54. Kalashnikov RN, Nedashkovsky EV, Savin PP, Smirnov AV. Technical complications of puncture and functional anatomy of the subclavian vein. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1991;2:50-54. (In Russ.).
7. Матвеева Е.Ю., Власенко А.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Инфекционные осложнения катетеризации центральных вен. Общая реаниматология. 2011;7(5):67-74.
Matveeva EYu, Vlasenko AV, Yakovlev VN, Alekseev VG. Infectious complications of catheterization of central veins. Obshchaya reanimatologiya. 2011;7(5):67-74. (In Russ.).
8. Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Практика. Под ред. Савченко В.Г. М. 2012.
Programmnoe lechenie zabolevanij sistemy krovi: Sbornik algoritmov diagnos-tiki iprotokolov lecheniya zabolevanij sistemy krovi. Praktika. Pod red. Sav-chenko VG. M. 2012. (In Russ.).
9. Пронина А.М., Куркумов И.А., Обухова О.А., Кашия Ш.Р. Катетеризация подмышечной вены под ультразвуковым контролем. Вестник интенсивной терапии. 2014;4:60-64.
Pronina AM, Kurkumov IA, Obuhova OA, Kashija ShP. Catheterization of the axillary vein under ultrasound control. Vestnik intensivnoy terapii. 2014; 4:60-64. (In Russ.).
10. Лахин Р.Е. Ультразвук анестезиологии и реаниматологии. Чему учить? Анестезиология и реаниматология. 2016;61(4):263-265.
Lakhin RE. Ultrasound anesthesiology and resuscitation. Why teach? Anes-teziologiya i reanimatologiya. 2016;6(1):263-265. (In Russ.).
11. Seckold T, Walker S, Dwyer T. A comparison of silicone and polyurethane PICC lines and postinsertion complication rates: a systematic review. Journal of Vascular Access. 2015;16(3):167-177. https://doi.org/10.5301/jva.5000330
12. Grau D, Clarivet B, Lotthe A, Bommart S, Parer S. Complications with peripherally inserted central catheters (PICCs) used in hospitalized patients and outpatients: a prospective cohort study. Antimicrobial Resistance and Infection Control. 2017;6(1):1-8.
13. Kang J, Chen W, Sun W, Ge R, Li H, Ma E, Su Q, Cheng F, Hong J, Zhang Y, Lei C, Wang X, Jin A, Liu W. Peripherally inserted central catheter-related complications in cancer patients: a prospective study of over 50,000 catheter days. Journal of Vascular Access. 2017;18(2):153-157. https://doi.org/10.5301/jva.5000670
14. Paquet F, Boucher LM, Valenti D, Lindsay R. Impact ofArm Selection on the Incidence of PICC Complications: Results of a Randomized Controlled Trial. Journal of Vascular Access. 2017;18(5):408-414. https://doi.org/10.5301/jva.5000738
15. Renton B. A fractured peripherally inserted central catheter line: a rare but serious complication. British Journal of Hospital Medicine. 2016;77(9):543. https://doi.org/10.12968/hmed.2016.77.9.543
16. Wall JL, Kierstead VL. Peripherally inserted central catheters: resistance to removal: a rare complication. Journal oof Intravenous Nursing. 1995;18(5):251-254.
17.
Chemaly RF, de Parres JB, Rehm SJ, Adal KA, Lisgaris MV, Katz-Scott DS, Curtas S, Gordon SM, Steiger E, Olin J, Longworth DL. Venous thrombo-
sis associated with peripherally inserted central catheters: a retrospective analysis of the Cleveland Clinic experience. Clinical Infectious Diseases. 2002; 34(9):1179-1183.
18. Baskin JL, Pui CH, Reiss U, Wilimas JA, Metzger ML, Ribeiro RC, Howard SC. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009;374(9684):1-23. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60220-8
19. Sinno MCN, Alam M. Echocardiographically detected fibrinous sheaths associated with central venous catheters. Echocardiography. 2012;29(3):56-59.
20. Le J, Grigorian A, Chen S, Kuo IJ, Fujitani RM, Kabutey NK. Novel en-dovascular technique for removal of adherent PICC. Journal of Vascular Access. 2016;17(6):e153-e155.
21. Kabra A, Purohit A, Parashar V. Peripherally inserted central venous catheter line removal leading to brachial vein stripping-need for more caution. Indian Journal of Anaesthesia. 2015;59(12):814-815. https://doi.org/10.4103/0019-5049.171580
22. Sakai T, Kohda K, Konuma Y, Hiraoka Y, Ichikawa Y, Ono K, Horiguchi H, Tatekoshi A, Takada K, Iyama S, Kato J. A role for peripherally inserted central venous catheters in the prevention of catheter-related blood stream infections in patients with hematological malignancies. International Journal of Hematology. 2014;100(6):592-598. https://doi.org/10.1007/s12185-014-1677-9
23. Gunst M, Matsushima K, Vanek S, Gunst R, Shafi S, Frankel H. Peripherally inserted central catheters may lower the incidence of catheter-related blood stream infections in patients in surgical intensive care units. Surgical Infections. 2011;12(4):279-282. https://doi.org/10.1089/sur.2008.058
24. Luft D, Schmoor C, Wilson C, Widmer AF, Bertz H, Frei R, Heim D, Dettenkofer M. Central venous catheter-associated bloodstream infection and colonisation of insertion site and catheter tip. What are the rates and risk factors in haematology patients? Annals oof Hematology. 2010;89(12):1265-1275.
https://doi.org/10.1007/s00277-010-1005-2
25. Woller SC, Stevens SM, Evans RS. The Michigan appropriateness guide for intravenous catheters (MAGIC) initiative: A summary and review of peripherally inserted central catheter and venous catheter appropriate use. Journal of Hospital Medicine. 2016;11(4):306-310. https://doi.org/10.1002/jhm.2525
Поступила 26.06.18 Received 26.06.18 Принята к печати 12.01.19 Accepted 12.01.19
