CC BY
81
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Вершинин В.В., Соловьева С.Н. Оценка баз данных в медицине // Международный студенческий научный вестник. 2016. № 3. С. 17-19.
Vershinin VV., Solovyova S.N. Evaluation of databases in medicine // International Student Scientific Journal. 2016. No. 3. P. 17-19.
2. Гарсиа-Молина Г., Ульман Дж., Уидом Дж. Системы баз данных. Полный курс. М.: Вильямс, 2003. 1088 с. Garcia-Molina G., Ulman J., Weed J. Database Systems. Full course. Moscow: Williams, 2003. 1088 p.
3. Дейт К.Дж. Введение в системы баз данных . М.: Вильямс, 2005. 1328 с.
Date K.D. Introduction to database systems. Moscow: Williams, 2005. 1328 p.
4. Коннолли Т., Бегг К. Базы данных. Проектирование, реализация и сопровождение. Теория и практика. М.: Вильямс, 2003. 1436 с.
Connolly T., Begg K. Databases. Design, implementation and maintenance. Moscow: Williams, 2003. 1436 p.
5. Кузнецов С. Д. Основы баз данных. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. 484 с.
Kuznetsov SD Basics of databases. Moscow: BINOM. Laboratory of Knowledge, 2007. 484 p.
6. Медицинские базы данных // ilab.xmedtest.net. URL: http:// ilab.xmedtest.net/q=node/4185 (дата обращения: 29.04.2019). Medical databases // ilab.xmedtest.net. URL: http://ilab.xmedtest. net/q=node/4185 (Accessed Apr. 29, 2019).
7. Методика формирования баз данных // budgetrf.ru. URL: http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2006/ vestniksf289-1/vestniksf289-1090.htm (дата обращения: 29.03.2019).
Methods of forming databases // budgetrf.ru URL: http://www. budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2006/vest-niksf289-1/vestniksf289-1090.htm (Accessed March 29, 2019). 8. Примеры баз данных // surgerycom.net. URL: http://surgerycom. net/some/Bazas.htm (дата обращения: 29.03.2019). Examples of databases // surgerycom.net URL: http://surgerycom. net/some/Bazas.htm (Accessed March 29, 2019).
Поступила в редакцию: 24.04.2019. ELEMENTS OF CREATION OF CLINICAL CHARACTERISTICS AND INFECTION RISK FACTORS DATABASE ASSOCIATED WITH MEDICAL CARE IN A GENERAL MEDICAL INSTITUTION
A.A. Petrova1, D.D. Nesterova2, N.V. Lukyanenko2,
B.A. Balandovich2, T.V. Safyanova2, V.V. Prokopyey2, N.Ya. Lukyanenko2
1 Regional Clinical Hospital (1 Lyapidevskogo St. Barnaul 656024 Russian Federation), 2 Altai State Medical University (40 Lenina Ave. Barnaul 656038 Russian Federation)
Objective is to determine features of development and applicability of database of clinical signs of an infection associated with medical care in general hospitals.
Methods: We used data on 1560 patients with malignant neoplasms in departments of an oncology center; we determined 28 descriptors designating data on infections and 45 risk factors. Results: We built a functional model and defined two data arrays: clinical features and medical risk factors for seven medical care divisions.
Conclusions: Singularity of a created database is its creation on the basis of specific clinical signs typical for each particular patient and treatment taking into account functional and logical consistency of collected data.
Keywords: oncology center, database, risk-oriented technologies, infections
Pacific Medical Journal, 2019, No. 3, p. 89-91.
© Чеснокова О.В., Кочергина Е.С., Примак Н.В., 2019
УДК 616.344-002-073.756.8
001: 10.17238/Рт11609-1175.2019.3.91-93
Сложности дифференциальной диагностики болезни Крона
О.В. Чеснокова1, Е.С. Кочергина1, Н.В. Примак2
1 Приморская краевая клиническая больница № 1 (690090, г. Владивосток, ул. Алеутская, 57),
2 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690002, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Представлено клиническое наблюдение воспалительного заболевания кишечника у 25-летней женщины. На протяжении двух лет клинические данные, эндоскопическая картина и результаты гистологического исследования слизистой оболочки не позволяли отдифференцировать болезнь Крона от язвенного колита. Были исключены инфекционные заболевания, амилоидоз. Только при компьютерной томографической энтерографии были выявлены патогномоничные для болезни Крона изменения в тонкой кишке и брюшной полости. Полученные данные позволили скорректировать лечение и обоснованно отказаться от оперативного пособия, необходимого при язвенном колите. Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, компьютерная томографическая энтерография
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), этиология которых до сих пор остается неизвестной, представляют собой серьезную и актуальную проблему медицины [13]. Заболеваемость ЯК и БК возрастает из года в год, и большая часть пациентов -люди молодого трудоспособного возраста [2]. Распространенность ВЗК в разных регионах мира имеет широкие колебания [6, 11]. Частота ЯК составляет от 21
Кочергина Екатерина Сергеевна - канд. мед. наук, врач отделения эндоскопической хирургии ПККБ № 1; e-mail: [email protected]
до 268, а БК - от 9 до 199 случаев на 100 тыс. населения, достигая максимума в странах Скандинавии, Северной Америки и в Израиле. Распространенность ЯК превышает распространенность БК, хотя заболеваемость БК в последние 20 лет опережает заболеваемость ЯК, что можно объяснить не только ее истинным приростом, но и улучшением выявляемости благодаря разработке четких диагностических критериев [1, 3].
Дифференциальная диагностика ВЗК бывает сложной даже при использовании целого спектра инструментальных и лабораторных методов, но следует
92
Наблюдения из практики
ТМЖ, 2019, № 3
Рис. Компьютерная томографическая энтерография (сканы в артериальную фазу):
а - утолщение стенок поперечной ободочной кишки до 10 мм с трехслойной структурой (стрелки), б - утолщение стенок нисходящей ободочной кишки до 8 мм с трехслойной структурой (стрелки), в - «симптом гребешка» (окружность) в брыжейке подвздошной кишки в режиме максимальных интненсивностей, г - на тонких срезах определяются утолщение стенок подвздошной кишки с активным накоплением контраста и множественные околокишечные лимфоузлы (стрелки); а, в, г - фронтальная реконструкция, б - сагиттальная реконструкция.
стремиться к верификации конкретной нозологии для выбора максимально правильной тактики лечения [9]. У пациентов с терминальным илеитом неверное решение приводит к неадекватной консервативной терапии или к ненужной и неэффективной операции [5]. Эндоскопически верифицированный энтероколит может быть проявлением БК, или же тотальным колитом с ретроградным илеитом при ЯК. Здесь в ряде случаев необходимо динамическое наблюдение, так как по результатам первой колоноскопии бывает трудно определиться с конкретным диагнозом. Приводим собственное наблюдение.
Пациентка Ф., 25 лет, неоднократно лечилась в гастроэнтерологическом отделении ПККБ № 1. Предъявляла жалобы на боли спастического характера, преимущественно в околопупочной области и в низу живота, учащение стула до четырех раз в сутки (стул водянистый, без крови и слизи), похудание. При первой госпитализации был поставлен диагноз: «Илеоколит, тяжелое течение. Синдром нарушения пищеварения и всасывания. Кахексия. Хронический гепатит умеренной степени активности. Аутоиммунный синдром». При осмотре отмечен выраженный дефицит веса: 38 кг при росте 168 см (индекс массы тела - 13,5 кг/м2). Пальпаторно определялась болезненность в околопупочной области и в низу живота. В клиническом анализе крови - повышение СОЭ (до 41 мм/час). При биохимическом исследовании отмечено увеличение концентраций аспартат- и аланинаминотрансферызы до 195,6 и 292,4 ед./л, соответственно, в протеинограмме у-глобулиновые фракции были повышены до 40,4 %.
В декабре 2016 г. во время колоноскопии были осмотрены толстая и терминальный отдел подвздошной кишки. Слизистая оболочка тонкой кишки представлялась воспаленной: она была отечной и гиперемированной, с тусклой зернистой поверхностью и обилием внутрислизистых геморрагий. Зарегистрирована незначительная контактная кровоточивость. Слизистая оболочка толстой кишки на всем протяжении также была воспалена, но гиперемия здесь оказалась менее выраженной, а контактная кровоточивость - незначительной. Отмечалась сглаженность гаустрации (кишка в виде трубки). Заключение: тотальный илеоколит, болезнь Крона? Из обоих отделов кишечника взяты биопсии. При гистологическом исследовании обнаружена картина хронического неспецифического воспаления, не позволяющая дифференцировать форму ВЗК. По клиническим данным с учетом результатов эндоскопии был поставлен диагноз: «Илеоколит, тяжелое течение (Болезнь Крона тонкой
и толстой кишки?). Синдром нарушенного пищеварения и всасывания. Кахексия. Хронический гепатит умеренной степени активности. Синдром иммунного воспаления».
Назначено иммуносупрессивное лечение: пульс-терапия дексаметазоном с переходом на преднизолон с постепенным снижением дозы по схеме и «Азатиоприн» (50 мг 1 раз в день -2 мг/кг). На фоне лечения интенсивность болевого синдрома и кратность стула уменьшились, нормализировались уровни трансаминаз и у-фракции белка. Масса тела оставалась без динамики. В марте-апреле 2017 г. после окончания стероидной терапии возобновились жалобы на учащение стула, в анализах крови отмечено повышение СОЭ (до 30 мм/час) и уровня у-глобулинов (до 28,73 %). С целью дифференциальной диагностики с амилоидозом и исключения вторичного амилоидоза, ассоциированного с ВЗК, выполнена колоноскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки - результат отрицательный.
С учетом клинических проявлений заболевания был повторно назначен курс преднизолона и «Азатиоприна», дополнительно - энтеральное питание, бактериальные препараты, ферменты. В дальнейшем, из-за отсутствия значимого эффекта начата терапия генно-инженерными биологическими препаратами: с августа 2017 г. пациентка получала «Инфликсимаб» в дозе 200 мг (с учетом веса) с индукционным курсом 0-2-6-я недели с последующим введением каждые 8 недель (лечение «Азатиоприном» было прервано из-за отсутствия поставок препарата).
К декабрю 2017 г. положительной динамики отмечено не было: оставалось учащение стула, масса тела уменьшилась до 35 кг (индекс массы тела - 13,1 кг/м2). При эндоскопическом исследовании в этот период зарегистрировано некоторое уменьшение интенсивности воспаления в терминальном отделе подвздошной кишки по сравнению с мартом 2017 г. Ба-угиниева заслонка не смыкалась, слизистая оболочка правой половины толстой кишки была покрыта фибринозно-гнойным экссудатом (степень выраженности воспалительной реакции в дистальном направлении уменьшалась). Слизистая оболочка толстой кишки была истончена, при инсуффляции спонтанно разрывалась, обнажая подслизистый слой. На слизистой оболочке левой половины толстой кишки обнаруживались множественные поверхностные рубцы. В прямой кишке гиперемия и отек слизистой оболочки были выражены меньше, на отдельных участках прослеживался сосудистый рисунок. Заключение: болезнь Крона, тотальный илеоколит. Из всех осмотренных отделов кишечника взяты биопсии (при гистологическом исследовании - картина хронического неспецифического воспаления).
Для дифференциальной диагностики проведена компьютерная томографическая колоно- и энтерография с использованием нейтральных кишечно-контрастных рентгеннегативных сред в сочетании с внутривенным контрастным усилением [4]. Во время этого исследования зарегистрирована значительная протяженность поражения с вовлечением всех отделов толстой кишки и более чем 40 см терминальной части подвздошной кишки, был выявлен «симптом гребешка»: расширение терминальных мезентеральных артериол и переполненных кровью vasa recta в подвздошной кишке (рис.). При контрастном усилении четко прослеживалась трехслойная структура пораженных сегментов кишечника, причем симптом мишени был связан с формированием слабо-гиподенсного центрального слоя стенки вследствие отека и воспалительной инфильтрации подслизи-стой оболочки. Диагноз после компьютерной томографической энтерографии с виртуальной колоноскопией: «Болезнь Крона, илеоколит, тяжелое течение. Стероидозависимость. Синдром нарушенного пищеварения и всасывания. Кахексия. Анемия смешанного генеза легкой степени».
С учетом протяженности процесса, дефицита веса и стерои-дозависимости было принято решение о сокращении интервала между введениями «Инфликсимаба», о продолжении стероидной терапии и иммуносупрессивного лечения «Азатиоприном». В динамике от июня 2018 г. масса тела пациентки увеличилась до 42 кг (индекс массы тела - 14,5 кг/м2), стул с частотой 3-4 раза в день, небольшими порциями, кашицеобразный, без примесей. При контрольной колоноскопии воспаление в терминальном отделе подвздошной кишки и в толстой кишке по сравнению с декабрем 2017 г. было менее выраженным.
При поражении терминального отдела подвздошной кишки диагностический поиск нельзя суживать только ЯК и БК, необходимо исключить инфекционные заболевания, спондилоартропатии, васкулиты, ишеми-ческие и эозинофильные энтериты, новообразования, лекарственно индуцированное поражение кишечника и др. [7]. В 10-20 % случаев дифференциальный диагноз между ЯК и БК очень сложен [8] и у 10 % больных не имеет решения [14]. При ЯК с тотальным поражением толстой кишки и выраженной эндоскопической активностью воспаления показано оперативное лечение в объеме колэктомии, после которого с высокой долей вероятности наступает выздоровление. В то же время при БК колэктомия на фоне тяжелого течения болезни спровоцирует еще большее воспаление тонкой кишки и, возможно, - осложнения с неблагоприятным исходом.
При ясной клинической и эндоскопической картине диагноз ВЗК, как правило, не вызывает затруднений. Однако в случае нетипичных проявлений клиническая картина и эндоскопические данные даже при динамическом наблюдении могут не давать точного ответа и не позволять отдифференцировать БК и ЯК. В подобной ситуации диагноз может основываться на компьютерной томографической энтерографии с виртуальной колоноскопией для оценки поражения не только толстой и терминального отдела подвздошной кишки, но тонкой кишки на всем протяжении [10, 12].
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 400 с. Vorobyev G.I., Khalif I.L. Nonspecific inflammatory bowel disease. Moscow: Miklosh, 2008. 400 p.
2. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина и Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с.
Gastroenterology: A national guide / eds by V.T. Ivashkin, T.L. Lapina. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 704 p.
3. Румянцев В.Г. Язвенный колит: руководство для врачей. М.: МИА, 2009. 424 с.
Rumyantsev V.G. Ulcerative colitis: A guide for physicians. Moscow: MIA, 2009. 424 p.
4. Arslan H., Etlik O., Kayan M. [et al.]. Peroral CT enterography with lactulose solution: Preliminary observations // Am. J. Roentgenol. 2005. Vol. 185. P.1173-1179.
5. Bojic D., Markovic S. Terminal ileitis is not always Crohn's disease // Ann. Gastroenterol. 2011. Vol. 24, No. 4. P. 271-275.
6. Burisch J., Jess T., Martinato M. [et al.]. The burden of inflammatory bowel disease in Europe // J. Crohn's Colitis. 2013. Vol. 7, No. 4. P. 322-337.
7. Dilauro S., Crum-Cianflone N.F. Ileitis: When it is not Crohn's disease // Curr. Gastroenterol. Rep. 2010. Vol. 12, No. 4. P. 249-258.
8. Farmer M., Petras R.E., Hunt L.E. [et al.]. The importance of diagnostic accuracy in colonic inflammatory bowel disease // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95, No. 11. P. 184-188.
9. Feakins R.M. Ulcerative colitis or Crohn's disease. Pitfalls and problems. // Histopathology. 2014. Vol. 64, No. 3. P. 317-335.
10. Min Jung Park, Joon Seok Lim. Computed tomography enterography for evaluation of inflammatory bowel disease // Clin. Endosc. 2013. No. 46. P. 327-336.
11. Molodecky N.A., Soon I.S., Rabi D.M. [et al.]. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review // Gastroenterology. 2012. Vol. 142, No. 1. P. 46-54.
12. Paulsen S.R., Huprich J.E., Fletcher J.G. [et al.]. CT enterography as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: Review of clinical experience with over 700 cases // Radiographics. 2006. Vol. 26, No. 3. P. 641-657.
13. Sanders D.S. The differential diagnosis of Crohn's disease and ulcerative colitis // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1998. Vol. 12, No. 1. P. 19-33.
14. Tontini G.E., Vecchi M., Pastorelli L. [et al.]. Differential diagnosis in inflammatory bowel disease colitis: State of the art and future perspectives // World J. Gastroenterol. 2015. Vol. 21, No. 1. P. 21-46.
Поступила в редакцию: 20.03.2019.
COMPLEXITIES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF CROHN'S DISEASE
O.V. Chesnokova\ E.S. Kochergina\ N.V. Primal^ 1 Primorskiy Regional Clinical Hospital No. 1 (57 Aleutskaya St. Vladivostok 690990 Russian Federation), 2 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. Vladivostok 690002 Russian Federation)
Summary: Clinical observation of inflammatory bowel disease in 25 y.o. woman is represented. During two years clinical data, endoscopic view and results of histologic examination of intestinal mucosa did not enable to differentiate Crohn's disease from ulcerative colitis. Infectious diseases, amyloidosis were excluded. Only with computed tomography enterography pathognomonic changes in the small intestine and the abdominal cavity were identified as pathognomonic for Crohn's disease. Obtained data allowed us to correct the treatment and reasonably refuse surgery required for ulcerative colitis. Keywords: inflammatory bowel diseases, Crohn's disease,
ulcerative colitis, computed tomography enterography
Pacific Medical Journal, 2019, No. 3, p. 91-93.
