CC BY
26
© Коллектив авторов, 2006
УДК 616-053.2/.5:616.24-002:615.015 (045)
СЛОЖИВШАЯСЯ ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ УДЕТЕЙ (многоцентровое фармако-эпидемиологическое исследование)
В.А. Батурин, Ю.А. Филимонов, Ш.О. Кипкеев Ставропольская государственная медицинская академия
Одно из ведущих мест в структуре заболеваемости в детском возрасте занимают патология дыхательной системы инфекционно-воспалительного генеза. Довольно частой формой поражения органов дыхания у детей является внебольничная пневмония (ВП). Заболеваемость внебольничной пневмонией у детей в Российской Федерации составляет 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет [8]. Смертность от пневмонии у детей в России, согласно данным Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116 ± 3 на 100 000 [14]. Несмотря на успехи в антибиотикотерапии, вне-больничная пневмония является одной из основных причин смертности в экономически развитых странах.
Этиология пневмоний, как правило, бактериальная и зависит от возраста ребенка. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет являются S. pneumoniae на долю которого приходится 70-88% всех случаев заболевания, Н. influanzae типа b выявляется реже (до 10%) . Атипичные пневмонии, вызванные Chlamidia pneumoniae, наблюдают у 3-7%. У детей в возрастной группе от 7 до 15 лет атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae и Chlamidia pneumoniae, составляют 23-44% и 15-30%,соответственно, пневмококковые пневмонии составляют 35-40% [8,18,19].
В течение последних лет в медицинской отечественной и зарубежной литературе появилось большое количество публикаций, посвященных антимикробной терапии внебольничной пневмонии у детей [1, 8, 9, 19, 11]. Опубликованы отечественные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии у детей, нормативные документы МЗ и
СР РФ по оказанию медицинской помощи больным с пневмонией [5, 7].
Научным подходом, определяющим рациональ-1 ный выбор антимикробного препарата для лечения пневмонии, является эпидемиологический подход и исследование антибиотикорезистентности современной микробной флоры, вызывающей заболевание [15, 16].
Однако, несмотря на современные достижения клинической микробиологии, педиатрии и клинической фармакологии в аспекте этиологической диагностики, определения чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам и рациональной антибиотикотерапии показатели заболеваемости пневмонией, а также исходы заболевания не имеют тенденции к позитивным сдвигам.
Целью настоящего исследования явилось изучение сложившейся практики антибиотикоте-рапии внебольничной пневмонии у детей в различных регионах России.
Материал и методы. Дизайн работы - многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование, в которое были включены 25 центров: детские городские больницы (ДГБ) гг. Ставрополя и Черкесска, а также детские поликлиники (ДП) г. Ставрополя и 22 территориальные медицинские объединения (ТМО) Ставропольского края. Вследствие схожести антибиотикотерапии ВП у детей в ТМО они объединены в один центр. В каждом центре для ретроспективного анализа отбирались стационарные и амбулаторные карты пациентов от 2 мес. да 18 лет с диагнозом внебольничная пневмония за гв-риод 2002 - 2004 гг. В индивидуальных картах регистрировались демографические данные, анамнез, назначение лекарственных средств (ЛС) с акцентом на антимикробные препараты (АМП), режим их до-
зирования и путь введения, длительность лечения и динамика клинико-рентгенологических признаков.
Обработку и статистический анализ проводили путем вычисления стандартного набора показателей, использующихся в описательной статистике с помощью компьютерной программы Excel для Windows 2000. Для качественных данных определяли частоту случаев и долю (в%), для количественных данных - среднюю арифметическую (Mean) и
стандартное отклонение.
Результаты исследования. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных и стационарных карт 600 пациентов с ВП, в том числе 306 (51%) мальчиков и 294 (49%) девочек. Средний возраст пациентов составил 4,9 ±1,2 года.
В качестве этиотропной терапии ВП у детей использовались 17 АМП (табл. 1).
Наиболее часто из всех АМП применялся це-
Таблица 1
Структура применения АMП при ВП у детей,%
Препарат ДГБ, г.Ставрополь, п-214 ДГБ, г. Черкесск, п-156 ДП, г. Ставрополь, п-124 ТМО Ставропольского края, п-106
Цефазолин 35,5 52,5 23,1 36
Ампициллин, в/м 24,3 1 7,7 13
Амоксициллин 8,8 - 30,7 -
Цефотаксим 13,5 8 - 18
Мидекамицин 14 3 38,5 -
Азитромицин 9,3 3 23 13
Рокситромицин 4,2 - - -
Цефуроксим 0,9 - - -
Цефалексин 1,4 - - -
Амоксициллин/ клавуланат 0,9 - 15,4 20
Эритромицин 2,3 2 - -
Амикацин - 13,8 - -
Линкомицин - 20,8 - -
Гентамицин - 9 - -
Бензилпенициллин 0,9 14,8 - -
Ципрофлоксацин 4,7 - -
Ампиокс, в/м 0,5 19,8 - -
Таблица 2
Структура применения «стартовых» антибиотиков в виде монотерапии в различных центрах,%
Препарат ДГБ, г. Ставрополь ДГБ, г. Черкесск ДП, г. Ставрополь ТМО Ставропольского края
Б/пенициллин - 12,6 - -
Ампициллин, в/м 29 - 7,7 13
Амоксициллин 10,7 - 30,8 -
Амоксициллин/ клавуланат 0,8 - 7,7 -
Ампиокс, в/м - 24 - -
Цефазолин 39 46,8 23,1 36
Цефалексин 0,8 - - -
Цефуроксим 0,9 - - -
Цефотаксим 8,2 2,5 - 43
Эритромицин - 1,3 - -
Азитромицин 3,8 1,3 7,7 8
Мидекамицин 5,3 - 23,1 -
Рокситромицин 1,5 - - -
Линкомицин - 2,5 - -
Амикацин - 8,9 - -
Гентамицин - 2,5 - -
Таблица 3
Структура применения антибиотиков на втором курсе антибиотикотерапии ВП у детей, %_____________
Препарат ДГБ, г. Ставрополь ДГБ, г. Черкесск ДП, г. Ставрополь ТМО Ставропольского края
Амоксициллин/ клавуланат 1,8 - 20 20
Цефазолин 26 16,6 - -
Цефотаксим 20,2 14,6 - 50
Азитромицин 13 2,1 40 30
Мидекамицин 26 - 40 -
Рокситромицин 13 - - -
Линкомицин - 23 - -
Амикацин - 12,5 - -
Гентамицин - 10,4 - -
Комбинированная терапия - 20,8 - -
Таблица 4
Структура применения антибиотиков на третьем курсе антибиотикотерапии ВП у детей, %____________
Препарат ДГБ, г. Ставрополь ДГБ, г. Черкесск ДП, г. Ставрополь ТМО Ставропольского края
Азитромицин 13,8 - - -
Ципрофлоксацин 56,2 - - -
Ц1 + Аг* 15,2 - - -
ЦЗ + Аг 27,8 87,6 - -
Ц/П + линкомицин - 12,4 - -
Примечание: * - Ц - цефалоспорины 1 иЗ поколений, Аг - аминогликозиды, П - пенициллины
фазолин, в Черкесске (52,5%), в ДГБ г. Ставрополя и ТМО Ставропольского края - 35,5% и 36% соответственно, в ДП г. Ставрополя - 23,1%. На последующих местах находились ампициллин - в ДГБ г. Ставрополя (24,3%), амоксициллин и мидеками-цин - в ДП г. Ставрополя (30,7%> и 38,5% соответственно). Бензилпенициллин и ампициллин/окса-циллин применялись с высокой частотой в ДГБ г. Черкесска - 14,8% и 19,8% соответственно. Амок-сициллин/клавуланат, цефотаксим, азитромицин чаще назначались в ТМО Ставропольского края
- 20%, 18% и 13% соответственно. Обращает внимание высокая частота применения аминогликози-дов и линкомицина в Черкесске - 22,8% и 20,8% соответственно.
Существенно отличались и пути введения антибиотиков в различных центрах. Частота использования парентерального пути введения антибиотиков колебалась: ДП г. Ставрополя - 30%, в ДГБ г. Ставрополя - 65,7%, в ТМО Ставропольского края 82,6%, в ДГБ г. Черкесска - 92,7%.
Наиболее часто деэскалационная методика ан-тибиотикотерапии ВП использовалась у пациентов ДП г. Ставрополя и составила 75%, в то время как в ДГБ гг. Ставрополя и Черкесска 21,5 и 4,8% соответственно, в ТМО Ставропольского края - 53%.
В качестве «стартовой» антибиотикотерапии использовались различные препараты (табл.2).
Наиболее часто назначаемым «стартовым» ан-
тибиотиком был цефазолин - ДГБ г. Ставрополь (39%), ДГБ г. Черкесск (46,8%), ДП г. Ставрополь (23,1%>) и в ТМО Ставропольского края - 36%. Ам-пициллин/оксациллин и бензилпенициллин применялись в Черкесске в 24% и 12,6% соответственно. Пероральные препараты - мидекамицин (23,1%) и амоксициллин (30,8%) наиболее часто применялись в ДП г. Ставрополя. Более 10% пациентов ДГБ Черкесска получали в качестве «стартовой» монотерапии аминогликозиды (гентамицин, амикацин).
Важно отметить, что в 43% случаев в ТМО Ставропольского края назначались цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
Второй курс антибиотикотерапии оказался необходимым у 21,6% и 41,8% пациентам в ДГБ гг. Ставрополя и Черкесска, 38,5% - ДП г. Ставрополя и 32,5%о ТМО Ставропольского края (табл. 3).
На втором курсе антибиотикотерапии ВП в ДГБ г. Ставрополя наиболее часто применялись цефазолин (26%), цефотаксим (20,2%) и макролиды (40%о). Около 23% пациентов в Черкесске получили аминогликозиды, 20,8% - комбинированную терапию. В ДП г. Ставрополя в 80% случаев применяли макролиды - мидекамицин и азитромицин, 20%
- амоксициллин/клавуланат. В ТМО Ставропольского края в 50% применяли цефотаксим, амокси-циллин/клавуланат и азитромицин в 20% и 30% соответственно.
На третьем этапе антибиотикотерапии в ДГБ
г. Черкесска использовалась комбинированная терапия: ЦЗ + Аг и Ц/П + линкомицин, 12,4 и 87,6% соответственно (табл.4).
Наиболее часто пациентам ДГБ г. Ставрополя назначался ципрофлоксацин - 56,2%. Третий курс антибиотикотерапии пациентам ДП г. Ставрополя и ЦРБ Ставропольского края не назначался.
Обсуждение результатов исследования. На основании вышеприведенного анализа можно отметить существенные различия в структуре назначения антимикробных препаратов при лечении ВП у детей. Региональная специфика «культуры» применения антибиотиков находит отражение в различных подходах к терапии ВП у детей. Несмотря на наличие клинических руководств, рекомендаций Федерального руководства по антибиотикотерапии ВП у детей педиатры не в полной мере выполняют эти стандарты [5] .
Рациональная антибиотикотерапия - «краеугольный» камень при лечении ВП у детей. Целью её является полное разрешение пневмонии, максимально снизить риск возникновения осложнений. В связи с очевидными трудностями в этиологической диагностике внебольничной пневмонии у детей (сбор мокроты), антибиотикотерапия, как правило, эмпирическая.
Стандартные подходы к лечению острой вне-больничной пневмонии у детей отражены в различных работах отечественных исследователей [10]. Несмотря на большое количество работ по оптимизации антибиотикотерапии ВП, сохраняются негативные тенденции среди педиатров в использовании в качестве препаратов первого ряда и монотерапии аминогликозидов, применение утратившими клиническое значение препаратами (ампиокс и др.) [2].
Как известно, основным возбудителем внеболь-ничной пневмонии у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет является S. pneumoniae. Согласно результатам отечественных эпидемиологических исследований, количество антибиотикорезистентных штаммом S. pneumoniae не превышает 5% [6]. В качестве «стартового» препарата в этой возрастной группе рекомендуется амоксициллин - полусинтетиче-ский пенициллин с высокой активностью против S. pneumoniae и биодоступностью, хорошим профилем безопасности. Однако, результаты данного исследования свидетельствуют о низкой частоте применения амоксициллина. Наиболее часто этот препарат назначался в ДП г. Ставрополя (30,8%) и в ДГБ г. Ставрополя (10,7%), в то время как в других центрах он не назначался. Амоксициллин/клавула-нат применялся у 7,7% пациентов ДП г. Ставрополя в качестве стартового препарата, что в связи с его выгодной активностью против Я-лактамазопро-дуцирующих микроорганизмов, следует признать нерациональным. Назначение «устаревших» бен-зилпенициллина, ампициллин/оксациллина для лечения ВП у детей можно расценить неверным.
Следует обратить внимание на достаточно
высокую частоту использования цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в качестве «стартовой» терапии ВП в центральных районных больницах Ставропольского края (43%), которые являются препаратами второго ряда. Це-фалоспорин второго поколения - цефуроксим, который обладает хорошим спектром действия как против грам-положительных, так и грам-отрица-тельных возбудителей внебольничной пневмонии у детей применялся только в одном центре - в ДГБ г. Ставрополя (0,9%>).
У пациентов с аллергией к Я-лактамам и при атипичной пневмонии назначаются макролиды. Как свидетельствуют полученные нами данные, макро-лиды назначались в ДГБ г. Ставрополя (10%), в ДП г. Ставрополя (30%) на первом курсе антибиотико-терапии ВП, На втором курсе антибиотикотерапии их применение резко возросло и составило в ДГБ г. Ставрополя (52%), в ДП г. Ставрополя (80%). Важно отметить, что это пациенты старше пяти лет и макролиды проявили полный клинический эффект.
Суммарный удельный вес аминогликозидов и линкомицина в структуре «стартовых» антибиотиков составил около 14%. Известно, что ами-ногликозиды обладают природной устойчивостью к S. pneumoniae и атипичным возбудителям (М. pneumoniae и Chlamidia pneumoniae) - к наиболее частым возбудителям ВП у детей, и поэтому факт их назначения в качестве монотерапии в совокупности с серьезными побочными действиями (ототоксичность, нефротоксичность) следует признать ошибочным.
Немаловажное значение имеет правильный выбор пути введения антибиотика. Современные «респираторные» пероральные антибиотики обладают хорошими фармакокинетическими характеристиками - быстро и достаточно полно всасываются из желудочно-кишечного тракта и создают бактерицидные концентрации в тканях легкого [12, 13, 17]. Использование парентерального пути введения антибиотиков увеличивает стоимость лечения, риск возникновения постинъекционных осложнений и обусловливает психическую травму детей. Учитывая наличие в арсенале педиатра эффективных пероральных антибиотиков, столь высокую частоту выбора парентеральных антибиотиков следует признать нерациональным [3,4].
Выводы
1. Выбор антимикробного препарата для лечения ВП у детей проводится без учета наиболее вероятных для этого возраста возбудителей и не соответствует современным стандартам антибио-тикотерапии ВП;
2. Назначаются антибиотики с низкой активностью в отношении основных возбудителей ВП у детей и с менее удовлетворительными фармакологическими свойствами;
3. Применяются нерациональные комбинации антибиотиков, не имеющие преимуществ в отно-
шении монотерапии;
4. Широко используется парентеральный путь введения антибиотика, несмотря на то, что доказано клинико-экономическое преимущество перо-ральной терапии.
Результаты нашего исследования являются основой для дальнейшего анализа причин сложившейся ситуации, дальнейшего совершенствования антибиотикотерапии ВП у детей. Необходимо создание комплекса мероприятий по способствованию выполнения «стандарта» антибиотикотерапии вне-больничной пневмонии.
Литература
1. Антибактериальная терапия пневмонии у детей : пособие для врачей / под ред. Л.С.Страчунского. - М., 2000. - 148 с.
2. Антонов, В.В. Клиническая фармакология антимикробных средств в системе подготовки семейных врачей / В.В.Антонов, Н.В.Иванова, В.И.Полушин // Человек и лекарство : тез. докл. XII Рос. нац. конгр. - М., 2005. - С. 8-9.
3. Белобородова, H.B. Полухина Г.М., Андрющенко Е.В. Эффективность и безопасность ступенчатой последовательной антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у детей / Н.В. Белобородова, Г.М. Полухина, Е.В. Андрющенко // Детский доктор. - 2001. - №1. - С. 29-32.
4. Карпов, О.И. Комплаенс антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей у детей / О.И.Карпов // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - М., 2004. - С. 101-107.
5. Клинические рекомендации : педиатрия /. под ред. А.А.Баранова. М., 2005. - 272 с.
6. Козлов, Р.С. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-1) / Р.С.Козлов,
СЛОЖИВШАЯСЯ ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ V ДЕТЕЙ (МНОГОЦЕНТРОВОЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИО-ЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
В.А. БАТУРИН, Ю.А. ФИЛИМОНОВ, Ш.О. КИПКЕЕВ
Проведен анализ 600 историй болезни и амбулаторных карт детей в возрасте от 2 мес. до 18 лете диагнозом внеболь-ничная пневмония в 25 городах и районных центрах России. Частота применения парентерального пути введения антибиотиков колебалась: детские поликлиники г. Ставрополя - 30%, в детской городской больнице г. Ставрополя - 65,7%, в территориальных медицинских объединениях Ставропольского края
- 82,6%, в детской городской больнице г. Черкесска - 92,7%.
Наиболее часто из всех антибиотиков применялся цефа-золин - от 23,1% до 52,5%, ампициллин - в детской городской больнице г. Ставрополя (24,3%), амоксициллин и мидекамицин
- в детских поликлиниках г. Ставрополя (30,7% и 38,5% соответственно). Часто назначали аминогликозиды и линкомицин
- 22,8% и 20,8% соответственно.
Выявлены значительные ошибки в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у детей, несоблюдение «стандарта» терапии, применение «морально» устаревших и токсичных препаратов.
Ключевые слова: внебольничная пневмония у детей, антибиотикотерапия, фармакоэпидемиология
О.И.Кречикова, О.В.Сивая // Клинич. микробиол. и антимикробная химиотерапия. - 2002. - Том 4, № 3. - С. 267-277.
7. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным пневмонией : приказ Минздравсоцразвития России от 23.11.04 № 263 // Здравоохранение. - 2005. - №4. - С. 112-115.
8. Острые пневмонии у детей / под ред. В.К.Таточенко. - Чебоксары, 1994,- 323 с.
9. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика : научн.-практ. прогр. Союза педиатров России. - М., 2002. - 69 с.
10. Страчунский, Л.С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей / Л.С.Страчунский, Л.П.Жаркова // Детский доктор. - 2001. - №1. - С. 14-15 /спец. вып./.
11. Страчунский, Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей : Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2002. - С. 65-103.
12. Страчунский, Л.С. Макролиды в современной клинич. практике / Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов. - Смоленск, 1998. - 302с.
13. Таточенко, В.К. Об использовании оральных антибактериаль-
ных средств в лечении острой пневмонии у детей / В.К.Таточен-ко, А.М.Федоров, Б.Е.Хайрулин // Педиатрия. - 1992. - № 4-6. - С. 38-42.
14. Шабалов, Н.П. Пневмонии у детей раннего возраста / Н.П.Шаба-
лов // Лечащий врач. 2003. - №2. - С. 16-22.
15. Campbell, D.G. Overview of community acquired pneumonia.
Prognosis and clinical features / D.G. Campbell // Med Clin North Am. - 1994. - 78. - P. 1035-1048.
16. Fine, M.G. Prognosis and outcomes of patients with community
acquired pneumonia / M.G.Fine, M.A.Smith, C.A.Carson // JAMA. -1996.- 275.-P. 134-141.
17. [Kishimoto, Kj Кишимото, К. Место макролидов в педиатриче-
ской практике / К.Кишимото // Антибактериальная терапия в пе-диатрич. практике. - М., 1999. - С. 52-55.
18. Korppi, М. Aetiology of community-acquired pneumonia in children
treated in hospital / M.Korppi, T.Heiskanen-Kosma, E.Jalonen // Eur J Pediatr. - 1993. - 152. - P. 24-30.
19. Mcintosh, K. Community acquired pneumonia in children /
K.Mcintosh // N Engl J Med. - 2002. - 346. - P.430-437.
COMMON PRACTICE OF CHILDREN'S OUT-HOSPITAL PNEUMONIA TREATMENT (MULTI-CENTRAL PHARMACOEPIDE-
MIOLOGICAL STUDY)
BATURIN V.A., FILIMONOV J.A., KIPKEYEVS.O.
The analysis of 600 case records and out-patient cards of children aged from 2 months till 18 years with out-hospital pneumonia was carried out in 25 cities and regional centers of Russia. Frequency of parenteral antibiotic therapy varied: at Stavropol pediatric polyclinics it was applied in 30 % of cases, at Stavropol municipal children's hospital - in 65,7 %, at the regional hospitals of Stavropol Territory - in 82,6 %, at Cherkessk municipal children's hospital - in 92,7 %.
The most abundantly applicated antibiotics were the following: Cephazolin - from 23,1 % up to 52,5 %, Ampicillinum -at Stavropol municipal children's hospital (24,3 %), Amoxicillinum and Midecamycin - in Stavropol pediatric polyclinics (30,7 % and 38,5 % accordingly). Aminoglycosides and Lincomycin were also often applied - 22,8 % and 20,8 % accordingly.
Significant mistakes in antibiotic therapy of children's out-hospital pneumonia, non-observance of therapy «standard» and application of «morally out-of-date" and toxic preparations were revealed.
Key words: children's out-hospital pneumonia, antibiotic therapy, pharmacoepidemiology
