CC BY
869
Маммология
Слизистый рак молочной железы: клинические и цитологические особенности, результаты лечения, анализ выживаемости
О.Г. Григорук1’2, Н.А. Михеева2, А.Ф. Лазарев1,2
1Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул
Контакты: Ольга Григорьевна Григорук cytolakod@rambler.ru
В статье представлены клинические и цитологические особенности диагностики и лечения 162 пациенток со слизистой формой рака молочной железы (РМЖ) с внеклеточным содержанием слизи. Наличие слизистого РМЖс внеклеточным содержанием слизи является благоприятным фактором прогноза. В 85,8 % наблюдений отмечены ранние (I и II) стадии заболевания. Отдаленные метастазы на этапе первичной диагностики выявлены в 0,6 % случаев. В течение всего периода исследования при Iстадии РМЖ прогрессирования не зарегистрировано. Смертность от прогрессирования заболевания во IIстадии составила 5,4%, в III — 22,7%.
Ключевые слова: слизистый рак молочной железы, клиническая и цитологическая диагностика, выживаемость
Mucinous breast carcinoma: clinical and cytological features, management and outcome
O.G. Grigoruk1'2, N.A. Mikheeva1, A.F. Lazarev1’2
1Altai Division of N.N. Blokhin Cancer Research Center;
Altai Oncological Hospital, Barnaul
The article presents the clinical and cytological features, management and clinical outcome of mucinous breast carcinomas in agroup of 162 patients. Mucinous breast carcinoma with extracellular mucus is a favorable prognostic factor . Early forms of the disease (I an d II stage) have been diagnosed in 85 % of cases. Remote metastases were revealed in 0.6 % in primary diagnosis. Within the study period the development of recurrence has not been recognized during initial stage. The mortality rate due metastatic disease has been observed in 5.4 % of patients in the II stage and in 22.7 % in the III stage.
Key words: mucinous breast carcinoma, clinical and cytological diagnostics, clinical outcome
Введение
Слизистый рак молочной железы — РМЖ (синонимы: муцинозный, коллоидный, желатинозный, мукоидный) относится к редким формам и составляет 2—5 % всех злокачественных новообразований [1—3]. Продукция слизи при РМЖ проявляется внеклеточной или внутриклеточной секрецией, поэтому слизеобразующий рак подразделяют на 2 группы — перстневидно-клеточный (8490/3) и коллоидный — муцинозный (8480/3).
В 1972 г. известный советский патологоанатом Д.И. Головин указывал, что нормальному эпителию молочной железы свойственно образование небольшого количества слизи. Слизь секретиру ет эпителий концевых отделов и в меньшей степени — протоков. Ее можно обнаружить в виде мельчайших капель в надъядерной зоне и в несколько большем количестве — в области щеточной каемки.
Способность слизеобразования сохраняется и при развитии некоторых форм рака. Небольшое количество слизи постоянно находят при РМЖ самого разнообраз-
ного строения. Однако к слизистому раку относят лишь те формы заболевания, в которых слизеобразование достигает высокой степени.
Многими авторами отмечается, что слизистый рак отнесен к числу более благоприятных, характеризуется низкой метастатической активностью и хорошими отдаленными результатами лечения [2—6]. Перстневидноклеточному раку свойственна ранняя диссеминация опухолевого процесса [3]. Различный прогноз диктует необходимость разделения вариантов слизеобразующего РМЖ на догоспитальном этапе диагностики.
Исследовательских работ, в которых оценивались возможности дооперационной диагностики, результаты лечения и анализ выживаемости пациенток с данными формами РМЖ, немного [2, 7].
С учетом разноречивых сведений о возможностях цитологического исследования слизистых форм РМЖ и единичных сообщений о результатах лечения и анализе выживаемости пациенток была поставлена цель оценить эти данные по результатам работы Алтайского краевого онкологического диспансера.
Материалы и методы
В ходе исследования были проанализированы данные 162 пациенток со слизистой формой РМЖ, обсле-
дованных и пролеченных в Алтайском краевом онкологическом диспансере в период с 2 001 по 2011 г. В проведенной работе оценивали результаты обследования и лечения больных со слизистой формой РМЖ с внеклеточным содержанием слизи без учета пациенток с перстневидно-клеточной формой рака. Использовали стандартные методы диагностики. У всех изучаемых пациенток диагноз слизистого РМЖ был установлен с применением цитологического метода диагностики на этапе обследования. Использовали методику тонкоигольной аспирационной биопсии, окрашивание препаратов по Паппенгейму. Получение сведений о методах лечения (хирургический, комбинированный или комплексный) происходило с помощью амбулаторных карт и историй болезни больных, данных канцер-регистра диспансера.
Результаты и обсуждение
Доля пациенток со слизистой формой РМЖ составила 2 % (п = 162) от числа всех больных с диагнозом РМЖ (п = 8076) за данный период в Алтайском крае. Преобладали пациентки в возрасте > 60 лет
(64,2 %). Распределение по возрасту было следующим: в возрастной группе < 39 лет — 6 больных, 40—49 лет — 20, 50—59 лет — 32, 60—69 лет — 32, 70—79 лет — 48, 80—89 лет — 23 и 90 лет — 1 пациентка (рис. 1).
Число больных
27
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Возраст, годы
Рис. 1. Возрастные особенности пациенток со слизистой формой РМЖ за изучаемый период
В большинстве наблюдений при пальпации отмечали округлое образование, мягкой или плотной консистенции, четко отграниченное. В ходе ультразвукового исследования (УЗИ) при слизистом раке определялось круглое, овальное или дольчатое, редко — неправильной формы образование с четкими контурами (рис. 2). Образование чаще было гипоэхо-генным (иногда изоэхогенным с умеренно гетерогенной внутренней структурой и гиперэхогенным ободком) и имело дистальную акустическую тень [8, 9].
Рис. 2. УЗИ при слизистом РМЖ
На маммографических снимках визуализировалось круглое, овальное или дольчатое, редко — неправильной формы образование, четко отграниченное, иногда с мелкобугристыми контурами (рис. 3). Ми-крокальцинаты встречались редко [9].
Рис. 3. Маммографические снимки при слизистом РМЖ
Маммология
На магнитно-резонансных (МР) маммограммах, используемых в последние годы, определялось гипо-интенсивное, круглое, овальное или дольчатое, редко — неправильной формы образование на прекон-трастном Т1-взвешенном изображении — ВИ (рис. 4).
Образование было четко отграничено, имело частично нечеткие или фестончатые контуры, негомогенное или периферическое (кольцевидное) контрастное у силе-ние на постконтрастном Т1-ВИ. Часто наблюдались выраженное начальное контрастное усиление (увели-
1 .ОТ Р MS N-B2090ZUXK8 As ADC
Ex: 359973595 Chudbina 1H
DYN 3D WATS 1940 Nov 21 F 5187
Se: 601/13 Acc:
lm: 89/300 ,-r. 2011 May 31
Ax: S14.9 (COI fT -r ДвдТт: 09:07:06.67
/ ' /
\ / » ‘ v Д 256x163
* \ r V
Rp ж u
ET: 1
TR: 15.8
TE: 7.8
Breast
6.Qthk/-3.Qsp
ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID
W:959 L:551 p, DFOV: 36.0 x 36.0cm
DYN contrast
1 .ОТ PMSN-B2090ZUXK8
Ех: 359973595
STIR_Tra
Se: 502/13
lm: 1/3 '
Ax::S44.9 (COI)
'I I I
ET: 17 TR: 4590.8 TE: 72.0 Breast
360.0thk/0.0sp ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID W:979 L:563
STIR transverse
■ /# \
i ' '• M ’i
1,0T PMSN-B2090ZUXK8 S„ Ex: 359973595 STIR Tra Se: 502/13 lm: 3/3 ,Cor::A29.1 (COI) ADC Chudbina IH 1940 Nov 21 F 5187 2011 May 31 AcqTm: 08:56:14.42 256x204
'i f * R- / V' ■ ' с ЙЙ-- . • %s ■ Wí : с. ч
■ P ET: 17 TR: 4590.8 TE: 72.0 Breast 36Q.0thkTO.Qsp ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID W:979 L:563 L DFOV: 36.0 x 36.0cm
STIR 3D coronal
1 .ОТ P MSN- В2090ZUXK 8 S Ex: 359973595 T1W TSE Sag Se: 801/13 lm: 19/36 Sag: R81.0 ADC Chudbina I H 1940 Nov 21 F 5187 Acc: 2011 May 31 AcqTm: 09:14:42.92 288 x 230
* ЩГ P
ET: 3 TR: 550.0 TE: 10.0 Breast 3.0thk/0.3sp ld:DCM / Lin:DCM / ld:ID W:2174 L: 1251 I DFOV: 36.0 x 36.0cm
1,0T PMSN-B2090ZUXK8 SP ADC
Ex: 359973595 Chudbina IH
STIR Tra 1940 Nov 21 F 5187
Se: 502/13 Acc:
lm: 2/3 2011 May 31
Sag: R3.3 (COI) AcqTm:: 08:56:14.42
256 x 204 P,
ET: 17 TR: 4590.8 TE: 72.0 Breast 360.0th WO.Osp ld:DCM / Lin:DCM / ld:ID W:979 L:563 U DFOV: 36.0 x 36.0cm
STIR 3D
T1 Sag postcontrast
1 .ОТ PMSN-B209OZUXK 8
Ex: 359973595
T1W_WATS
Se: 701/13
lm: 37/80
Cor:: A36.1 (COI)
ADC 1,0T PMSN-B2090ZUXK8 Chudbina I H Ex: 359973595 1940 Nov 21 F 5187 THRIVE_HR Acc: Se: 901/13 2011 May 31 lm: 19/125 AcqTm: 09:09:40.40 Ax:S2.4(COI) —
T1 transverse
ADC Chudbina IH 1940 Nov 21 F 5187 Acc: 2011 May 31 Tm:: 09:19:14.59
L í'Wüik, ife :< 352
№
,J • ■ '»V
4.0thk/-2.0sp ld:DCM/ Lin:DCM / Id: ID W:1163 L:668
TR: 8.0 TE: 4.1 Breast 2.0thkM.0sp ld:DCM/Lin:DCM/ld:ID DFÓV: 36.0 x 36.0cm W:409 L235
DFÓV: 37.0 x 37.0cm
T1 WATS postcontrast coronal THRIVE postcontrastransverse
Рис. 4. МР-маммограммы при слизистом РМЖ
Рис. 5. Цитограмма слизистого РМЖс внеклеточным содержанием слизи. Отмечены обильные слизистые массы. Окрашивание по Паппенгейму, х 100
Рис. 6. Цитограмма слизистого РМЖ. Железистоподобные структуры клеток с выраженными признаками злокачественности, умеренное количество слизи. Окрашивание по Паппенгейму, х 400
Рис. 7. Цитограмма слизистого РМЖ. Слизистые массы, микрокапилляры. Окрашивание по Паппенгейму, х 400
чение сигнала > 100 %), постконтрастное плато или феномен вымывания. На Т2-ВИ обычно визуализировалось гипер- или изоинтенсивное, редко гипоинтен-сивное образование. В некоторых случаях слизистого рака контрастное усиление отсутствовало [9].
Для верификации диагноза было показано выполнение аспирационной тонкоигольной пункционной биопсии или трепан-биопсии. При пункции слизистых опухолей биологического материала, как правило, было много, и он имел особый вязкий желатиноподобный характер.
В ходе оценки результатов цитологической диагностики было установлено, что слизистый рак по клеточному составу и наличию слизи можно разделить на несколько групп.
Для 1-й группы ( п = 62; 38,3 %) пациенток было характерно наличие обильных слиз истых масс, располагающихся по препарату в виде сплошных полей и «озер» (рис. 5) [1]. Клеточный состав был представлен небольшими группами клеток с незначительным полиморфизмом ядер. В последующей гистологии диагностировали слизистый рак I степени злокачественности (3 балла).
У больных 2-й группы ( п = 70; 43,2 %) выявлены многочисленные солидно расположенные клетки опухоли, тяжи слизи располагались между рядами клеток. Гистологический диагноз соответствовал слизистому раку II степени злокачественности (6 баллов).
Для 3-й группы пациенток (п = 30; 18,5 %) характерными признаками были умеренное количество слизи, железистоподобные структуры клеток с выраженными признаками злокачественности (рис. 6).
При всех типах коллоидного рака в слизистых массах всегда присутствуют микрокапилляры (рис. 7). Клеточный состав разделения на группы у словен, поскольку в каждой из групп можно найти участки, характерные для любой другой группы, хотя преобладание того или иного клеточного состава и наличие слизистых масс характерны для каждой из групп.
Морфологическое подтверждение диагноза слизистый РМЖ было получено у всех оперированных пациенток (п = 124; 100 %). В макропрепарате отмечали опухоль с четкими контурами, желатинозной, коллоидной, мягкой консистенции, серого цвета.
Определение рецепторного статуса опухоли проводили у 29 больных на 19 гистологических и 10 цитологических препаратах в группе «чистых» коллоидных раков. В 8 (27,6 %) случаях рецепторы эстрогена (РЭ) и прогестерона (РП) были отрицательными. РЭ были выражены в 10 (34,5 %) наблюдениях — при оценке полуколичественным методом > 200 (от 205 до 270) баллов. РП были отрицательными в 6 случаях (от 0 до 20 баллов) и выраженными — в 4 (203 и 260 баллов соответственно). В других 10 (34,5 %) наблюдениях РЭ были умеренно выражены (от 100 до 150 баллов); РП этих больных в 8 случаях были отрицательными, в 1 — слабоположительными (55 баллов), в 2 — умеренно выражены (108 баллов). В 1 (3,4 %) наблюдении при отрицательных РЭ были умеренно выражены РП (120 баллов).
I стадия заболевания была верифицирована у 28 (17,3 %) пациенток, II (Т1-2Ш-1М0) — у 111 (68,5%),
III (Т3—4Ш—2М0) — у 22 (13,6 %), IV — у 1 (0,6 %) больной (рис. 8).
Число больных 111
Стадия
Рис. 8. Распределение пациенток по стадиям заболевания
Из числа больных с I стадией заболевания хирургическое лечение (радикальная мастэктомия — РМЭ) было проведено 12, комбинированное — 8, комплексное — 5 пациенткам; 3 женщины не получили специ-
Маммология
Маммология
■ РМЭ
□ Комплексное лечение
□ Только ХТ
□ Специального лечения не получали
□ Комбинированное лечение
□ Только ЛТ
□ ХТ/ЛТ
Рис. 9. Распределение методов специального лечения больных в зависимости от стадии заболевания
ального лечения в связи с наличием у них тяжелой соматической патологии (рис. 9).
При II стадии слизистого РМЖ РМЭ была выполнена 21 пациентке, комбинированное лечение проведено 38 больным, комплексное — 24, только лучевая терапия (ЛТ) — 5, только химиотерапия (ХТ) — 2, сочетание ХТ и ЛТ — 1; специального лечения из-за наличия сопутствующей патологии не получили 20 пациенток (см. рис. 9).
При III стадии заболевания РМЭ перенесли 4 пациентки, комбинированное лечение — 5, комплексное — 9, ХТ/ЛТ — 1; специального лечения не получили 3 больные (см. рис. 9).
IV стадия слизистого РМЖ была обнаружена у 1 (0,6 %) больной. Ей было проведено комплексное лечение, по прошествии 2 лет пациентка жива.
Из 28 больных с I стадией заболевания лишь 1 пациентка умерла через 8 лет после проведенного лечения от сопутствующей соматической патологии,
остальные 27 женщин живы без прогрессирования заболевания.
Из 111 пациенток со II стадией заболевания на сегодняшний день живы 87 (78,4 %), умерли — 24, из них от сопутствующей патологии — 18, от прогрессирования заболевания — 6 (5,4 %). Из числа последних после проведенного лечения 1 больная прожила 9 лет, 3 пациентки — 6—7,5; 2 — 3,5—4 года.
Из 22 больных с III стадией заболевания живы 13 (59,1 %), умерли — 9 (40,9 %) пациенток, из них от сопутствующей патологии — 4, от прогресс ирования процесса — 5 (22,7 %). Для них продолжительность жизни после проведенного лечения составила: в 1 случае — 5 лет, в 2 — 4, в 1 — 3, еще в 1 — 2 года.
Метастазирование в кости зарегистрировано в 7, в легкие — в 4, в лимфатические узлы — в 1 наблюдении. У 5 больных отмечено 2 локализации метастазов.
Таким образом, за изучаемый период от прогрессирования слизистого РМЖ умерли всего 11 (6,8 %) пациенток, от сопутствующей патологии — 18 больных. До настоящего времени 132 женщины живы без прогрессирования заболевания.
Заключение
По нашим данным, слизеобразующий РМЖ составляет 2 % от всех форм РМЖ и чаще встречается у пациенток в возрасте старше 60 лет (64,2 % случаев). При диагностике слизистого рака с внеклеточным содержанием слизи на амбулаторном этапе обследования для констатации точного диагноза цитологические критерии достаточно достоверны. При иммуногисто-химическом исследовании РЭ и РП в группе «чистых» коллоидных раков наблюдалась разнообразная картина, определенной закономерности не отмечено.
Нами установлено, что наличие слизист ого РМЖ с внеклеточным содержанием слизи является благоприятным фактором прогноза. В течение всего периода исследования при I стадии РМЖ прогрессирования не зарегистрировано. Смертность от прогрессирования заболевания во II стадии составила 5,4%, в III — 22,7 %.
1. Шабалова И.П., Джангирова Т.В., Волченко Н.Н., Пугачёв К.К. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы. Тверь: Триада, 2005; с. 90-3.
2. Diab S.G., Clark G.M., Osbome C.K. et al. Tumor characteristics and clinical outcome of tubular and mucinous breast carcinomas.
J Clin Oncol 1999;17:1442-51.
3. Tavassoli F.A., Deville P. Wbrld Health Organization classification of tumors. Pathology and genetics of tumours of the breast and female
ЛИТЕРАТУРА
genital organs. Lyon: IARC, 2003; p.30-2.
4. Маммология: национальное руководство. Под ред. В.П. Харченко, Н.И. Рожковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 108-9.
5. Клиническая маммография. Современное состояние проблемы. Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; с. 34-5.
6. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М.: Медицина, 2005; с. 278-9.
7. Высоцкая И.В., Мартынова Г.В.,
Летягин В.П. и др. Клинико-морфологические особенности и прогноз при редких формах рака молочной железы.
ОЖРС 2010;(1):29—36.
8. Терновой С.К., Абдурошимов А.В. Лучевая маммология. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007; с. 74-5.
9. Фишер У. Лучевая диагностика. Заболевания молочных желез. Пер. с англ. Под ред. Б.И. Долгушина. М.: МЕДпресс-информ, 2009; с. 184-7.
