CC BY
72
СКТ-ангиопульмонография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии
1 Л "2 1
Солошенко А.Н. , Килина О.Ю. ' , Иванова С.Н.
SCT-angiopneumography in diagnostics of thromboembolism of pulmonary artery
Soloshenko A.N., Kilina O. Yu., Ivanova S.N.
1 ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской», г. Абакан
2 Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, г. Абакан
3 Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Солошенко А.Н., Килина О.Ю., Иванова С.Н.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острая окклюзия легочного ствола или его ветвей тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца.
Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения и высокой ее летальностью, сколько трудностью диагностики, эффективность и достоверность которой определяются применением комплекса методов лучевой диагностики.
Диагностика ТЭЛА представляет собой сложную клиническую проблему. Распознавание этого патологического состояния без использования методов лучевой диагностики в большинстве случаев не может считаться достоверным, так как клинические симптомы ТЭЛА неспецифичны. Самыми простыми и доступными методами диагностики этого состояния были обычная рентгенография грудной клетки и вентиля-ционно-перфузионная сцинтиграфия легких, но признаки, выявляемые при этом, не являются специфичными. Только обнаружение непосредственно тромбо-эмбола в ветвях легочной артерии является достоверным диагностическим критерием. Классическая ангиопульмонография на нашем уровне не доступна.
В 2009 г. в хакасской республиканской больнице был введен в эксплуатацию 16-срезовый спиральный компьютерный томограф Aquilion фирмы Toshiba.
Применение СКТ-ангиографии позволяет решить следующие задачи при подозрении на ТЭЛА:
— подтверждение наличия ТЭЛА — СКТ-пульмонография позволяет непосредственно визуализировать тромбоэмболы в легочной артерии и ее ветвях до сегментарного уровня;
— оценка характера и объема тромбоэмболиче-ского поражения легочного сосудистого русла;
— определение тяжести гемодинамических расстройств в малом круге кровообращения;
— выявление осложнений, возникающих в легочной ткани;
— как правило, установление источника эмболии.
КТ-ангиопульмонография позволяет отчетливо визуализировать тромбы в просвете легочного ствола, главных легочных артериях, долевых, сегментарных и также субсегментарных ее ветвях. Они имеют вид дефектов наполнения в просвете сосуда на фоне контра-стированной крови. Признаки ТЭЛА, оцениваемые при КТ-ангиографии, можно разделить на прямые и косвенные:
Прямые признаки ТЭЛА:
— отсутствие контрастного усиления легочных артерий — признак полной окклюзии легочных артерий;
Солошенко А.Н., Килина О.Ю., Иванова С.Н. СКТ-ангиопульмонография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии
— пристеночные дефекты наполнения, окруженные контрастным препаратом, — частичная окклюзия легочных артерий.
Косвенные признаки ТЭЛА:
— признаки легочной гипертензии — наличие недостаточности правого желудочка, проявляющейся в увеличении соотношения короткой оси правого и левого желудочков, девиации межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, расширение легочных артерий, что чаще наблюдается при рецидивирующей эмболии легочных артерий;
— признаки изменений в легких: выявление клиновидной формы участков консолидации легочной ткани в субплевральных отделах легких — легочные инфаркты, наличие мозаичного кровотока легких (участки гипоперфузии).
Сопутствующий экссудативный плеврит, перикардит.
Цель исследования — оценить диагностическую эффективность МСКТ при тромбоэмболии легочных артерий, выявить зависимость клинических данных от уровня локализации тромба в системе легочной артерии.
Проанализированы результаты комплексного обследования 36 пациентов в возрасте от 27 до 81 года (средний возраст 58 лет), из них 22 женщины и 14 мужчин с подозрением на ТЭЛА. Анамнестические данные свидетельствовали о повторном эпизоде ТЭЛА у 3 пациентов, у остальных 33 человек ТЭЛА была заподозрена по клинической картине. Всем пациентам была выполнена МСКТ-ангио-пульмонография. МСКТ проводилась на 16-срезовом спиральном компьютерном томографе Aquilion фирмы Toshiba. Контрастный препарат Omnipaque (Nycomed) с концентрацией 300—350 мг/мл объемом 100 мл вводили болюсно в кубитальную вену при помощи автоматического инъектора со скоростью 4— 5 мл/с. Данные МСКТ-ангиопульмонографии сопоставлялись с результатами обзорной рентгенографии органов грудной полости (n = 36) и сцинтиграфия легких (n = 2). С целью поиска источника эмболии и оценки степени легочной гипертензии выполняли ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (n = 15) и эхокардиографию (n = 20). В двух наблюдениях (у пациентов с летальным исхо-
дом) верификация результатов МСКТ-ангиопульмонографии осуществлялась на основании данных аутопсии. В остальных случаях результаты МСКТ-ангиопульмонографии верифицировали путем сопоставления с данными клинического наблюдения при назначении или отсутствии тромболитической терапии, так как во всех наблюдениях лечение было только консервативным. Пациенты, у которых ТЭЛА была подтверждена на МСКТ, были разделены на две группы: группу 1 составили 18 пациентов с локализацией эм-болов в главных и долевых легочных артериях; группу 2 — 6 пациентов с эмболией на сегментарном и субсегментарном уровнях.
Прямые признаки ТЭЛА (визуализация тромба) были выявлены у 24 из 36 пациентов (67%). Наличие тромбоэмболов главных и долевых ветвей было выявлено у 8 пациентов, ветвей сегментарного и субсегментарного порядка у 6 человек и сочетанное поражение — у 10 больных. Центральные тромбы визуализировались у 15 пациентов, пристеночные — в 9 наблюдениях. Среди пациентов с центральными тромбами обтурация сосуда была тотальной в 10 случаях, субтотальной — в 5. Расширение окклюзирован-ного сосуда было отмечено у 1 пациента и наблюдалось при тотальной обтурации сосуда. У 16 пациентов были выявлены непрямые признаки ТЭЛА в виде инфарктов легких различных размеров и локализации. Во всех случаях прослеживалась связь участка уплотнения с затромбированным сегментарным, субсегментарным сосудом. Таким образом, при КТ-ангиопульмонографии на основании визуализации прямых признаков (наличие тромбов в легочных артериях) ТЭЛА была выявлена у 24 пациентов. Наличие тромбов в двух случаях (при летальном исходе) было верифицировано по данным аутопсии.
Наиболее распространенной жалобой среди пациентов с верифицированной тромбоэмболией являлась одышка (92,9%). Более половины пациентов жаловались на боль в груди и слабость (57,1 и 57,1% соответ-венно). Кашель и кровохарканье встречались в структуре жалоб в 28,6 и 14,3% соответственно. Анализ частоты встречаемости жалоб в зависимости от уровня локализации эмбола показал, что в группе 1 одышка встречалась статистически значимо (р = 0,045) чаще, чем в группе 2 (100% и 87,5%, соответственно).
Жалобы на боль в грудной клетке и слабость достоверно (р = 0,044) преобладали у пациентов группы 1 (100 и 83,3% по сравнению с группой 2 — 37,5 и 37,5% соответственно). Частота жалоб на кашель и кровохарканье отличалась статистически не значимо (р = 0,32).
В 22 наблюдениях пациенты получали консервативное лечение. Повторная КТ-ангиопульмонография выполнена троим из них (у двоих пациентов выявлены изменения в легких с исходом в пневмофиброз, у одного пациента — КТ-картина без динамики, расцененная как хроническая ТЭЛА). У 12 пациентов при КТ-исследовании прямых признаков ТЭЛА не выяв-
лено. При дальнейшем наблюдении этих пациентов установлено, что причиной клинических проявлений, сходных с ТЭЛА, в 4 случаях было наличие экссуда-тивного плеврита, в 2 случаях — неспецифической пневмонии, в 3 случаях — ХОБЛ, в 3 наблюдениях — ИБС.
МСКТ-ангиопульмонография, являясь малоинва-зивным методом, позволяет выявить уровень расположения тромбов в сосудах, их объем и распространенность. При эмболизации на уровне главных и долевых легочных артерий отмечаются более выраженные клинические проявления в виде высокой частоты выявления одышки, боли в груди и слабости.
Поступила в редакцию 24.05.2012 г.
Утверждена к печати 27.06.2012 г.
Для корреспонденции
Килина О.Ю. — д-р мед. наук, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ (г. Томск); e-mail: okilina@mail.ru
