CC BY
44
& А.М.Шутов, H.И.Кондратьева. В.П.Мухорин, Т.Н.Ивашкина, 2003 УДК 616.61-008.64-036.12:591.11]
А.М.Шутов, Н.И.Кондратьева, В.П.Мухорин, Т.Н.Ивашкина
СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ПОДАТЛИВОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ДОДИАЛИЗНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
A.M.Shutov, N.I.Kondratieva, V.P.Mukhorin, T.N.Ivashkina
ERYTHROCYTE SEDIMENTATION RATE AND ARTERIAL COMPLIANCE IN PRE-DIALYSIS PATIENTS
Кафедра госпитальной терапии Ульяновского государстве много университета, Центральная городская клиническая больница, Областная клиническая больница, г.Ульяновск, Россия
РЕФЕРАТ
Патология сосудов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) связана с воспалением. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - простой метод оценки клинического статуса. Целью исследования явилась оценка связи между СОЭ и общей артериальной податливостью, определенной по соотношению ударного объема и пульсового артериального давления, у больных с додиализной ХПН.
Обследовано 67 больных с додиализной ХПН, не связанной с сахарным диабетом. Мужчин было 36, женщин - 31, средний возраст больных составлял 51±11 лет. У 51 (76,1 %) больного была артериальная гипертония, Креатинин сыворотки составлял 215,8 ±139,5 мкмоль/л, гемоглобин- 124,1 ±17,3 (от75до163)г/л. У 34 больных СОЭ была менее 20 мм/час, у 33-более 20 мм/час. Общую артериальную податливость оценивали по соотношению ударного объема (Teichholz) и пульсового артериального давления. У больных с высокой СОЭ показатель УО/ПАД был ниже, чем у пациентов с нормальной СОЭ (0,92±0,31 против 1,2±0,48 мл/мм рт,ст.,р = 0,006). Многофакторный регрессионный анализ показал, что СОЭ независимо от возраста, пола, индекса массы тела, гемоглобина, а также содержания в сыворотке крови креатинина и альбумина, обратно связана с величиной отношения УО/ПАД (Multiple R! = 0,70; b = - 0,40; р = 0,02). Таким образом, у больных с додиализной ХПН, не связанной с сахарным диабетом, низкая артериальная податливость, определенная по соотношению ударного объема и пульсового артериального давления, ассоциирована с высокой СОЭ.
Ключевые слова: артериальная податливость, воспаление, СОЭ, С-реактивный белок, хроническая почечная недостаточность, эхокардиография,
ABSTRACT
Damage of the vessels is associated with inflammation. The erythrocyte sedimentation rate (ESR) is a simple method of
assessment of the clinical status. The aim of this study was to estimate ihe relationship between the ESR and total arteriaf
compliance assessed by stroke volume/pulse pressure ratio (SV/PP ratio) in non-diabetic pre-diaiysis patients.
Sixty seven non-diabetic pre-diaiysis patients (36 males and 31 females, mean age 51 ±11 years) were studied. 51 patients
(76.1%) had arterial hypertension. Serum creatinine was 215.8±139.5 mmol/l, hemoglobin concentration -124.1 ±17.3 (range 75-
163) g/l, 34 patients had normal ESR (J20 mm/h) and 33 patients had high ESR (>20 mm/h). Total arterial compliance was
estimated by the ratio of echocardiographic (Teichholz) stroke volume to pulse pressure (SV/PP ratio).
Patients with high ESR had lower SV/PP ratio than those with normal ESR (0.92+0.31 vs 1.2±0.48 ml/mmHg, respectively,
p=0.006). The multiple regression analysis showed that ESR independent of the age, gender, body mass index, serum creatinine,
serum albumin, hemoglobin was negatively related to SV/PP ratio (Multiple Rz = 0.70; b=-40; p=0.02). These results suggest that
low total compliance is associated with the inflammation with high ESR in pre-diaiysis patients.
Key words: arterial compliance, chronic renal failure, C-reactive protein, echocardiography, erythrocyte sedimentation rate, inflammation.
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы интенсивно изучается роль воспаления в патогенезе сосудистой патологии [22], в том числе при хронической почечной недостаточности (ХПН) [33,34]. Общепринятым маркером воспаления является С-реактивный белок (СРБ) [20,22], уровень которого в сыворотке крови повышен у 30 - 50% больных с ХПН [28]. СРБ является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности у больных на гемодиализе [32,33].
Воспаление-сложный многофакторный процесс и его оценка по концентрации СРБ, безусловно, весьма упрощена, С-реактивный белок служит неспецифическим индикатором воспаления. Он отражает генерацию провоспалительных цитокинов, таких, как интерлейкин-1 (ЕЬ-1), интерлейкин-б (1Ь-6) и фактора некроза опухолей (ТЫРа) [29]. Увеличение провоспалительных цитокинов прогностически неблагоприятно у больных, находящихся на почечной заместительной терапии [18]. Пока не ясно,
является ли СРБ только маркером сердечно-со-судистой патологии и летальности или же он участвует в патогенезе заболеваний сердца и сосудов у больных с ХПН. Совершенно справедливый вопрос задают С.Wanner и T.Metzger (2002): как однократное определение СРБ - плазменного протеина с коротким периодом полужизни ( 19 часов) - может предсказывать отдаленный прогноз у больного? [30].
Для количественного определения СРБ чаще всего используется иммуноферментный анализ, что достаточно дорого. Продолжаются поиски более доступных для клиники маркеров воспаления. Известно, что высокая СОЭ также отражает острую фазу воспаления [12]. При этом показатель СОЭ, в отличие от СРБ, общедоступен, и его определение не требует дополнительных затрат.
Erikssen G. и соавт. [10] показали, что высокая СОЭ - маркер «агрессивного» течения и предиктор летальности у больных с ишемической болезнью сердца. R.Sharma и соавт. [25] установили, что высокая СОЭ - предиктор низкой выживаемости больных с хронической сердечной недостаточностью, получающих лечение ингибиторами анти-отензинпревращающегося фермента (АПФ). В обеих работах динамика СОЭ повторяла динамику традиционного маркера - СРБ.
Безусловно, на величину СОЭ влияет много факторов, тем не менее с позиций современного представления о связи между воспалением, нарушением питания и атеросклерозом (a syndrome of malnutritional, inflammation and atherosclerosis) [27] представляет интерес проанализировать связь между СОЭ и артериальной податливостью у больных с ХПН, что и явилось целью настоящего исследования.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 67 больных с додиализной хронической почечной недостаточностью, не связанной с сахарным диабетом. Мужчин было 36, женщин - 31. Возраст больных составлял 51±11 (от 19 до 69) лет. Причинами ХПН были: хронический гломерулонефрит - у 29 (43,3%), гипертоническая болезнь - у 15 (22,4%), прочие болезни почек - у 23 (34,3%) больных. Исключены больные с клапанными пороками сердца, системными болезнями соединительной ткани, а также с выраженной митральной регургитацией (>20% [15]) при эхокардиографии.
У 51 больного наблюдалась артериальная гипертония (il40/90 мм рт.ст.). Креатинин сыворотки крови составлял 215,8±139,5 мкмоль/л, концентрация гемоглобина -124,1±17,3 (от 75 до
163) г/л. 33 больных, у которых СОЭ превышала 20 мм/ч, составили группу с высокой СОЭ (39,9±10,4 мм/ч), 34 пациента с СОЭ 20 мм/ч и менее включены в группу с нормальной СОЭ (11,6± 5,3 мм/час).
Эхокардиография выполнена на аппарате «Aloka SSD-2000» в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц в положении больного на левом боку. Измерения проводили согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества [23,24]. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка. Рассчитывали объем левого желудочка в систолу (КСО) и в диастолу (КДО) по L. Teichhgolz. Определяли ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B.Devereux [7]. Определяли индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Гипертрофию миокарда левого желудочка диагностировали при ИММЛЖ 134 г/м2 и более у мужчин и 110 г/м2 и более у женщин [3].
Оценку диастолической функции левого желудочка проводили с помощью допплерэхокарди-ографии из верхушечного доступа в 4-камерном сечении сердца. Определяли следующие параметры наполнения левого желудочка: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления раннего диасто-лического потока (DT).
Общую артериальную податливость (ОАП) определяли по соотношению ударный объем/пульсовое артериальное давление (УО/ПАД, мл/мм рт.ст) [8].
Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента для несвязанных переменных, проводился однофакторный корреляционный анализ (Pearson г), многофакторный регрессионный анализ. Использовали компьютерную программу Statistica for Windows 6.0. Показатели представлены как X±SD. Различие считали достоверным при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний уровень систолического артериального давления в день эхокардиографии составлял 159,7±31,7 мм рт.ст., диастол ического артериального давления - 94,7± 15,8 мм рт.ст. Результаты эхо-кардиографии и допплерэхокардиографии представлены в табл. 1. Гипертрофия левого же-
Таблица t
Эхокардиографическиеи допплерэхокардио-графические показатели у больных с додиапизной хронической почечной недостаточностью
Показатель X+SD
ФВ (%) 59,9±7,0
ИММЛЖ (г/мг) 147,6±49,4
Е (см/с) 65,2± 14,7
А (см/с) 69,3±18т3
Е/А 0,94+0,39
IVRT (мс) 1D9,7+24,2
DT (мс) 1Э8,4±45,5
Примечания: ФВ - фракция выброса, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка, А - максимальная скорость наполнения ЛЖ в систолу предсердий, Е/А - отношение максимальных скоростей раннего наполнения и наполнения в систолу предсердий, 1УПТ - время изо вол юмич ее ко го расслабления ЛЖ, ОТ-вре-мя замедления раннего диастолического потока Л Ж.
Таблица 2
Факторы, связанные с общей артериальной податливостью, определенной по соотношению ударного объема и пульсового артериального давления (УО/ПАД), у больных с додиализной ХПН, по данным многофакторного регрессионного анализа
Зависимая переменная Значимо связанные независимые переменные № Р Р
УО/ПАД САЦ 0,70 -0,98 <0,001
ДАД 0,54 0,003
СОЭ -0,35 0,02
Пол (мужской) 0,30 0,04
Примечание: в качестве независимых переменных в анализ включали: пол, возраст, систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), индекс массы тела, фракцию выброса, концентрацию гемоглобина, уровень креатинина и альбумина в сыворотке крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
дудочка диагностирована у 51 (76,1%) больного. У больных с высокой СОЭ общая артериальная податливость была значительно ниже (рисунок). Од-нофакгорный корреляционный анализ показал наличие обратной связи между величиной СОЭ и величиной показателя УО/ПАД (г - -0,41; р=0,005), между СОЭ и уровнем гемоглобина (г = - 0,62; р < 0,001), СОЭ и альбумином (г — - 0,44; р = 0,004), Статистически достоверной связи между СОЭ и показателями диастолической функции левого желудочка не обнаружено. Результаты многофакторного регрессионного анализа представлены в табл. 2. В качестве независимых переменных в анализ включали пол, возраст, уровень систолического, диастолического артериального давления, индекс массы тела, концентрацию креатинина, альбумина сыворотки
крови, гемоглобин, фракцию выброса и СОЭ. В качестве зависимой переменной в анализ включали показатель УО/ПАД. Результаты анализа свидетельствуют, что независимое прямое влияние на показатель УО/ПАД оказывали систолическое и диастолическое артериальное давление и обратное влияние СОЭ. Мужской пол ассоциировался с более высоким уровнем общей артериальной податливости.
ОБСУЖДЕНИЕ
Существуют инвазивные и неинвазивные методы оценки артериальной податливости. Мы использовали непрямой метод определения ОАП по соотношению ударного объема и пульсового артериального давления. Возможность оценки артериальной податливости по соотношению УО/ПАД была показана еще в 1948 году J.W. Remington и соавт. [21]. Недавно физиологи с использованием инвазивной техники подтвердили реальность этого метода для оценки артериальной податливости [6]. Обследование людей с нормальным артериальным давлением показало закономерное снижение показателя УО/ПАД с возрастом [8]. Для клиники важно, что параметр имеет прогностическое значение у больных с артериальной гипертонией [9,11].
Связь ОАП с уровнем артериального давления вполне предсказуема, так как чем выше систолическое и ниже диастолическое артериальное давление, тем больше пульсовое артериальное давление. Однако полученные нами данные свидетельствуют, что у больных с додиализной ХПН скорость оседания эритроцитов связана с ОАП независимо от величины систолического и диастолического артериального давления. Возможно, это объясняется диспротеинемией. Действитель-
ШЭ<20 С03>20 мм/час
Рисунок. Отношение ударный объем/пульсовое артериальное давление у двух групп больных с додиализной хронической почечной недостаточностью с различной скоростью оседания эритроцитов.
но, при проведении однофакторного корреляционного анализа наблюдалась обратная связь между СОЭ и содержанием альбумина в сыворотке крови. Однако при многофакторном регрессионном анализе не обнаружено независимой связи между альбумином и ОАП. Эти данные косвенно подтверждают результаты исследований других авторов о том, что снижение альбумина у больных с ХПН в значительной степени определяется воспалением [26].
Патогенез гипоальбуминемии при воспалении не до конца ясен. Нарушения питания наблюдаются уже на додиализном этапе ХПН [19]. Увеличение 1Ь-6 - важная причина похудания у больных на хроническом гемодиализе [17]. Даже у больных на перитонеальном диализе воспаление - более важная причина гипоальбуминемии, чем потеря альбумина в диализный раствор [31]. Показано, что повышение концентрации ТЫ Ра может вызывать анорексию [4]. Возможно, анорексия связана с тем, что провоспалительные цитокины вызывают экспрессию лептина [13]. Роль воспаления в происхождении гипоальбуминемии при заболеваниях почек в последнее время интенсивно изучается, так как это обещает возможность выхода на принципиально новые терапевтические подходы.
Ранее нами было показано, что снижение ОАП у больных с додиализной ХПН более выражено, чем у больных гипертонической болезнью с сопоставимым уровнем артериального давления и сохранной функцией почек [2]. Не исключено, что это связано с большей ролью воспаления в патологии сосудов при ХПН. Во всяком случае больные гипертонической болезнью при отсутствии сопутствующей патологии и сохранной функции почек имеют нормальную СОЭ, тогда как у многих больных с ХПН СОЭ высокая.
Ранее нами было установлено, что больные с додиализной ХПН и анемией имеют более низкую ОАП, чем пациенты без анемии [2]. В настоящем исследовании, при включении в многофакторный регрессионный анализ в качестве независимой переменной СОЭ, связь между концентрацией гемоглобина и ОАП не прослеживается. В последние годы установлено участие воспаления в происхождении анемии при ХПН. Провоспалительные цитокины угнетают секрецию эритропоэтина [16]. У больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе, резистентность к рекомбинантному эритропоэтину ассоциирована с высоким уровнем СРБ и низким - альбумина [5,14].
Низкая артериальная податливость при ХПН способствует развитию ГЛЖ концентрического типа [1]. Возможно, воспаление, через снижение
ОАП, может участвовать в патогенезе гипертрофии левого желудочка при ХПН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у больных с додиализной ХПН снижение общей артериальной податливости, определенной по соотношению ударного объема и пульсового артериального давления, ассоциировано с ускоренной СОЭ. Вероятно, это следствие воспаления у больных с ХПН. Необходимы дополнительные исследования для сравнения прогностического значения СОЭ и СРБ - как маркеров воспаления, у больных с заболеваниями почек. Для клиники важно иметь общедоступный маркер, характеризующий воспаление и имеющий прогностическое значение.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Шутов A.M., Куликова Е.С., Кондратьева Н.И., Ивашкина Т.Н. Влияние артериальной податливости на геометрию левого желудочка у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью // Клин. мед. - 2001. — N 11. — С.36-39.
2. Шутов A.M., Кондратьева Н.И., Сперанская С.М., Ивашкина Т.Н. Артериальная податливость у больных с хронической почечной недостаточностью и гипертонической болезнью с сохранной функцией почек // Нефрология -2002.-N 1.-С.35-39.
3. Abergel Е., Tase М., Bohlader J. Which definition for echocardiographic left ventricular hypertrophy? // Am. J. Cardiol.-1995.-Vol.75.-P. 486-503.
4. Aguilera A., Codoceo R., Selgas R. et al. Anorexigen (TNF-alpha, choiecystokinin) and orexigen (neuropeptide Y) plasma levels in peritoneal dialysis (PD) patients. Their relationship with nutritional parameters // Nephrol. Dial. Transplant. - 1998. - Vol.13. - P.1476-1483.
5. Barany P., Divinho-Filho J.C., Bergstr4m J. High C-reactive protein is a strong predictor of resistance to erythropoietin in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. -1997.-Vol.29.-P.565-568.
6. Chemla D., Hebert J.-L., Coirault C. et al. Total arterial compliance estimated by stroke volume-to-aortic pulse pressure ratio in human // Am. J. Physiol. - 1998. -Vol.247. -P.H500-505.
7. Devereux R.B., Alomso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy comparison to necropsy findings // Am. J. Cardiol.- 1986,-Vol.57.-P. 450-458.
8. de Simone G., Roman M.J., Danieles S.R. et al. Age-related changes in total arterial capacitance from birth to maturity in a normotensive population // Hypertension - 1997. -Vol.29. - P.1213-1217.
9. de Simone G., Roman M.J., Koren M.J. et al. Stroke volume/Pulse pressure ratio and cardiovascular risk in arterial hypertension // Hypertension - 1999. - Vol.33. - P.600-805.
10. Erikssen G., Liestol K., Bjornholt J.V. et al. Erythrocyte sedimentation rate: a possible marker of atherosclerosis and a strong predictor of coronary heart disease mortality // Eur. Heart J. - 2000. - Vol.21. - P.1614-1620.
11. Fegard R.H., Pardaens K., Staessen J.A., Thijs L. The pulse pressure-to-stroke index ratio predicts cardiovascular events and death in uncomplicated hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. -2001. - Vol.38. - P.227-231.
12. Gabay C., Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation // N. Engl. J. Med. - 1999. -Vol.340. - P.448-454.
13. Grunfeld C., Zhao C., Fuller J. et al. Endotoxin and cytokines induce expression of leptin, the ob gene product in hamsters. A role for leptin in the anorexia of infection // J. Clin. Invest. -1996. - Vol.97. - R2152-2157.
14. Gunell J., Yeun J., DapnerT.A., Kaysen G.A. Acute-phase response predicts erythropoietin resistance in hemodialysis and peritoneal dialysis patients // Am. J. Kidney Dis. - 1999. -Vol.33. - P.63-72.
15. Helmcke F., Nanda N.C., Hsiung M.C. et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes // Circulation. - 1987. - Vol.75. - P.175-183.
16. Jekmann W. Proinflammatory cytokines lowering erythropoietin production // J. Interferon Cytokine Res.-1998. -Vol.18. - R555-559.
17. Kaizu Y, Kimura M., Yoneyama T. et al. lnterleukin-6 may mediate malnutrition in chronic hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. -1998. - Vol.31. - P.93-100.
18. Kimmel P.L., Phillips T.M., Slmmens S.J. et al. Immunologic function and survival in hemodialysis patients // Kidney Int. - 1998. - Vol.54. - P.236-244.
19. Kopple J.D., Greene T., ChumleaW.C. etal. Relationship between GFR and nutritional status-results from the MDRD study // Kidney Int. - 2000. - Vol.57. - P. 1688-1703.
20. Panichi V., Migliori M., De Pietro S. et al. Plasma C-reactive protein in hemodialysis // Blood Purif. - 1999. - Vol.17. -P. 142-148.
21. Remington J.W., Noback C.B., Hamilton W.F., Gold J.J. Volume elasticity characteristics of the human aorta and the prediction of stroke volume from the pulse pressure // Am. J. Physiol. -1948. - Vol.153. - P. 198-208.
22. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease // N. Engl. J. Med. -1999 . - Vol.340. - P. 115-126.
23. Sahn D.J., DeMaria A., Kissio J., Weyman A. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements // Circulation. - 1978. - Vol.58. - P.1072-1083.
24. Schiller N.B., Shan P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. -1989.-Vol.2.-R358-367.
25. Sharma R., Rauchhaus M., Ponokowski P.P. et al. The level of the erythrocyte sedimentation rate to inflammatory cytokines and survival in patients with chronic heart failure treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol.36. - P.523-528.
26. Stenvinkel P., Heimburger O., Paultre F. et al. Strong associations between malnutrition, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure // Kidney Int. - 1999. -Vol.55. -P.1899-1911.
27. Stenvinkel P., Heimburger O., Lindholm В., Kaysen G.A., Bergstrom J. Are there two types of inflammation in chronic renal failure? Evidence for relationship between malnutritional, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome) // Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol.15. - P.953-960.
28. Stenvinkel P. Inflammatory and atherosclerosis in the depleted uremic patient // Blood Purif. - 2001 - Vol.19. - P.53-61.
29. Stenvinkel P., Chung S.H., Heimbbrger O., Lindholm B. Malnutrition, inflammation and atherosclerosis in peritoneal dialysis patients // Perit. Dial. Int. - 2001. - Vol.21, Suppl.3. -P.S157-S162.
30. Wanner C., Metzger T. C-reactive protein a marker for ail-cause and cardiovascular mortality in haemodialysis patients Ц Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol.17, Suppl. 8.
- P.29-32.
31. Yeun J.Y., Kaysen G.A. Acute phase proteins and peritoneal dialysate albumin loss are the main determinants of serum albumin and peritoneal dialysis patients // Am. J. Kidney Dis. - 1997. - Vol.30. - P.923-927.
32. Yeun J.Y., Levine R.A., Mantadilok V., Kaysen G.A. C-reactive protein predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. - 2000. - Vol.35.
- P.469-476.
33. Zimmermann J., Herlinger S., Pruy A. et al. Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients // Kidney Int. - 1999. - Vol.55. - P.648-658.
34. Zoccali C., Benedetto F.A., Mallamaci F. et al. Inflammation is associated with carotid atherosclerosis in dialysis patients // J. Hypertens. - 2000. - Vol.18. - P. 1207-1213.
Поступила в редакцию 16.02.2002 г.
