CC BY
47
DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-52-58
Склеротерапия. Шаг за шагом. Телангиэктазии
В.Ю. БОГАЧЕВ12
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
2 Общество с ограниченной ответственностью «Первый флебологический центр»: 117447, Россия, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 31
Информация об авторе:
Богачев Вадим Юрьевич - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии № 2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; научный руководитель Первого флебологического центра; тел.: +7 (499) 955-44-53; e-mai.: vadim.bogachev63@gmail.com; ORCID 0000-0002-3940-0787.
РЕЗЮМЕ
В статье представлены классификация, принципы диагностики и современная техника проведения флебосклерозирующего лечения телангиэктазий нижних конечностей.
Ключевые слова: телангиэктазии, склеротерапия, этоксисклерол
Для цитирования: Богачев В.Ю. Склеротерапия. Шаг за шагом. Телангиэктазии. Амбулаторная хирургия. 2019; 1-2:52-58. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-52-58
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Sclerotherapy. Step by step. Telangiectasia
VADIM YU. BOGACHEV12
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation: 117997, Russia, Moscow, Ostrovityanova St., 1
2 Limited Liability Company First Phlebological Center: 117447, Russia, Moscow, Dmitry Ulyanov Street, 31 Author information:
Bogachev Vadim Yurievich - Dr. of Sci. (Med), Professor of the Department of Faculty Surgery № 2 of the Federal State Educational Institution of Higher Education «Pirogov National Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation; Scientific Director of the First Phlebological Center; tel.: +7 (499) 955-44-53; e-mai: vadim.bogachev63@gmail.com; ORCID 0000-0002-3940-0787.
ABSTRACT
The article presents classification, diagnostic principles and modern technique of phlebosclerosing treatment of lower limbs telangiectasias.
Keywords: telangiectasias, sclerotherapy, aethoxysklerol
For citing: Bogachev V.Yu. Sclerotherapy. Step by step. Telangiectasia. Ambulatornaya khirurgiya. 2019;1-2:52-58. DOI: https:// doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-52-58
Conflict of interest: The author declare no conflict of interest.
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ФЛЕБОЛОГИЯ f
Ретикулярные вены и телангиэктазии (ТАЭ) нижних конечностей служат одним из самых частых показаний к проведению флебоскле-розирующего лечения по косметическим показаниям. Термин телангиэктазия (telangiectasia) был предложен в 1807 г. Von Graf для описания тонких (0,1-1 мм) внутрикожных сосудов, видимых глазом. В международной классификации СЕАР ретикулярные вены и телангиэктазии относят к С1 клиническому классу.
• КЛАССИФИКАЦИЯ
В первой классификации, предложенной Redish и PeLzer (1949), различают четыре типа телангиэк-тазий [1]:
• Синусы, или простые, (линейные) (рис. 1).
• Разветвленные (рис. 2).
рисунок 1. Синусы, или простые телангиэктазии figure 1. Sinuses or simple telangiectasias
рисунок 3. Паукообразные, или звездчатые, телангиэктазии
figure 3. Spider or star telangiectasias
рисунок 4. Точкообразные (папулезные) телангиэктазии
figure 4. Punctiform (papular) telangiectasias
• •
• Паукообразные, или звездчатые (рис. 3).
• Точкообразные (папулезные) (рис. 4).
Синие линейные, или анастомозирующие, ТАЭ, как правило, встречаются на нижних конечностях. Паукообразные ТАЭ могут располагаться на разных частях тела. Нередко они имеют красный цвет, обусловленный связью с питающим артериальным сосудом. Красные линейные ТАЭ типичны для кожи лица, особенно крыльев носа. Реже их находят
рисунок 2. Разветвленные телангиэктазии figure2. Branched telangiectasias
1-2 (73-74) I 2019 | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
53
на ногах. Папулезные ТАЭ характерны для различных коллагенозов.
Raymond-Martimbeau и Dupuis (1995) на основании ранее проведенного исследования предложили включить в классификационные признаки связь ТАЭ с поверхностными и глубокими венами, так как на основании результатов высокочастотного УЗИ оказалось, что 12,6% и 8,8% ТАЭ имеют коммуниканты с поверхностными и глубокими магистральными венами соответственно [2]. В 71,2% ТАЭ соединяются с ретикулярными венами, а в 7,4% наблюдений существуют самостоятельно.
ФПРИЧИНЫ
К наиболее значимым факторам риска появления ТАЭ относят наследственную предрасположенность, клапанную недостаточность магистральных вен, воспалительные и дистрофические заболевания кожи, беременность и роды, прием эстрогенов и местное использование кортикостероидов, травмы, ультрафиолетовое облучение.
Ф ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Несмотря на чисто эстетический характер проблемы, при наличии телангиэктазов целесообразно рутинное выполнение УЗИ. Тщательное УЗИ поверхностных вен особенно актуально при локализации ТАЭ по внутренней поверхности бедра и голени в проекции большой подкожной вены и ее крупных притоков.
Полезную информацию об архитектонике ТАЭ и их связей с ретикулярными венами дает транслю-минация и инфракрасное сканирование (рис. 5, 6).
• ТЕХНИКА СКЛЕРОТЕРАПИИ
Для проведения склеротерапии ТАЭ обычно используют официнальные низкие концентрации флебо-склерозирующих препаратов, разрешенных к применению в Российской Федерации. Это 0,5% лау-ромакрогола-400 (Этоксисклерол, KreussLer Phar-ma, Германия) и 0,2% натрия тетрадецилсульфата (Фибро-Вейн, STD Pharmaceutical, Великобритания). При выборе склерозирующего препарата следует учитывать, что Этоксисклерол значительно реже вызывает гиперпигментацию кожи над склерозиро-ванной веной и не вызывает болезненных ощущений при проведении инъекции, т. к. обладает обезболивающим эффектом.
Введение склерозирующего препарата выполняют с помощью стандартного 2,5-3 мл шприца и иголки 30g (0,33 мм). Для облегчения пункции
рисунок 5. Внешний вид телангиэктаза по наружной поверхности бедра figure 5. Appearance of telangiectasis on the outer surface of the femur
рисунок 6. Тот же телангиэктаз при инфракрасном сканировании. Отчетливо видна питающая ретикулярная вена, незаметная при обычном осмотре figure 6. Same telangiectasis in infrared scanning. The nutrient reticular vein is clearly visible, invisible in normal inspection
VeinViewer universal с
¿Шш
JtiBfl
Ш-Wt В* - ^Щк1 Ш. .;<'ж - »
- iflHH* г ■'УГ'. A3Вп
CB nvsaaAiNn демЭ!ЛЩЭЛ
ТАЭ иголку целесообразно согнуть под углом 120° (рис. 7). Для профилактики гидравлического разрыва ТАЭ склерозирующий препарат следует вводить медленно. Распространение склерозанта контролируют визуально по вытеснению крови из ТАЭ. Количество склерозирующего препарата на одну инъекцию обычно составляет 0,2-0,3 мл.
Для облегчения инъекции следует растянуть кожу и тем самым зафиксировать целевой ТАЭ (рис. 8).
После введения склерозирующего препарата в проекции целевого ТАЭ фиксируют компрессионный
Этоксисклерол
лауромакрогол-400 (полидоканол)
идеальный выбор для компрессионной скдеротерапии
СКЛЕРОЗИРУЕТ ВЕНЫ ЛЮБОГО ДИАМЕТРА
КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ:
Этоксисклерол18' (КОД ATX: С05ВВ02) используется для склерозирования варикозно расширенных вен, телеа Формы выпуска: содержит 0,5%, 1% и 3% раствор лауромакрогола-400 для в/в введения в ампулах по 2 натрия гидрофосфат, калия дигидрофосфат, вода для инъекций.
Способ применения и дозы: Этоксисклерол должен вводиться строго внутривенно. Общая суточная доза 2 мг/кг массы тела.
Противопоказания: аллергические реакции на лауромакрогол-400 и другие компоненты препарата; ; в стадии обострения, состояние иммобилизации; облитерирующие заболевания артерий тяжел тромбоэмболические заболевания; высокий риск тромбообразования; острое воспаление в анальной области. Побочные явления: наиболее частыми реакциями являются: образование гематомы, кратко гиперпигментация. Редко -аллергические реакции, головная боль, мигрень, парестезии, головокружение, тромбофлебит, флебит, венозный тромбоз, кровотечение, сосудистый коллапс, тромбоэмболия артериального давления, одышка, кашель, тошнота, изменение вкуса, гипертрихоз, лихорадка. Вс введении (паравазально).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при использовании с другими анесте
препаратов на сердечно-сосудистую систему может усилииваться.
Производитель: Хамелн Фармасьюшкалс ГмбХ, Ленгес Фельд 13,31789 Хамелн, Германия
Выпускающий контроль качества: Кройсслер и Ко. ГмбХ Райнпауштрассе 87-93 Д-65203 Висбаден, Германия.
Регистрационный номер: П№011397/01 от 14.01.2009
нгиоэктазии и геморроидальных узлов, мл. Вспомогательные вещества: этанол 96%,
лауромакрогола-400 не должна превышать
системные заболевания тяжелого течения ого течения (стадии ММУ по Фонтейну);
временная боль в месте инъекции и ■мелькание мушек» перед глазами, легочной артерии, васкулит, изменения зможны осложнения при неправильном
зирующими средствами, действие этих
SAM
pharmaceuticals
Эксклюзивный дистрибьютор в Российской Федерации компания «СЭМ Фармасьютикалс» Адрес Представительства в РФ: 119606, Москва, пр-т Вернадского, д.84, стр.2, офис Ц-111.
Тел.: 8(916) 367-6534. www.sampharma.ru
Реклама
рисунок 7. Сгибание иголки под углом 120° для облегчения пункции телангиэктаза figure 7. Flexion of the needle at an angle of 120 degrees to facilitate telangiectasis puncture
рисунок 8. Растягивание кожи в проекции целевого телангиэктаза для его иммобилизации
figure 8. Skin stretching in the projection of the target telangiectasis for its immobilization
валик, а затем накладывают бандаж или надевают медицинский трикотаж 1-го или 2-го класса. Продолжительность компрессии в дневное время составляет 3-5 суток.
Ф ТИПИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТЕЛАНГИЭКТАЗА ПОСЛЕ СКЛЕРОТЕРАПИИ
Исчезновение целевого ТАЭ (рис. 9) после склероте-рапии происходит по этапам в течение 4-6 недель. Сразу же после склеротерапии в проекции ТАЭ развивается характерная уртикарная реакция, связанная с химическим ожогом эндотелия и пере-вазальным отеком (рис. 10). При выраженности местного отека целесообразно нанести на кожу
кортикостероидный гель. Через 24-72 часа после лечения ТЭА полностью облитерируется. В его крупных ветвях можно увидеть темные тромботические массы, которые лучше эвакуировать через проколы кожи. Эта процедура снижает выраженность воспаления и вероятность развития гиперпигментации. Для снижения воспалительной реакции через 24 часа после склеротерапии рекомендуется наносить на кожу гели с НПВС, гепарином и флеботониками. Через 48-72 часа целевой ТАЭ становится более контурным, а при давлении на него пациент ощущает дискомфорт. В дальнейшем ТАЭ постепенно исчезает, а кожа над ним приобретает нормальный цвет.
рисунок 9. Исходный вид телангиэктаза перед склеротерапией
figure 9. Original appearance of telangiectasis before sclerotherapy
рисунок io. Характерная крапивница и отек после склеротерапии 0,5% этоксисклеролом figure io. Typical urticaria and swelling after sclerotherapy with 0,5% aethoxysklerol
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ФЛЕБОЛОГИЯ f
рисунок 11. Внешний вид телангиэктаза через 72 часа после склеротерапии figure 11. Appearance of telangiectasis 72 hours after sclerotherapy
рисунок 13. Внешний вид телангиэктаза через 4 недели после склеротерапии figure 13. Appearance of telangiectasis 4 weeks after sclerotherapy
рисунок 12. Внешний вид телангиэктаза через 2 недели после склеротерапии figure 12. Appearance of telangiectasis 2 weeks after sclerotherapy
рисунок 14. Внешний вид телангиэктаза через 6 недель после склеротерапии figure 14. Appearance of telangiectasis 6 weeks after sclerotherapy
* НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Исчезновение целевого ТАЭ после склеротерапии происходит по этапам в течение 4-6 недель (рис. 9). Сразу же после склеротерапии в проекции ТАЭ развивается характерная уртикарная реакция, связанная с химическим ожогом эндотелия и пере-вазальным отеком (рис. 10). При выраженности местного отека целесообразно нанести на кожу кортикостероидный гель. Через 24-72 часа после лечения ТЭА полностью облитерируется. В его крупных ветвях можно увидеть темные тромботические массы, которые лучше эвакуировать через проколы кожи. Эта процедура снижает выраженность воспаления и вероятность развития гиперпигментации.
Для снижения воспалительной реакции через 24 часа после склеротерапии рекомендуется наносить на кожу гели с НПВС, гепарином и флеботониками. Через 48-72 часа целевой ТАЭ становится более контурным (рис. 11), а при давлении на него пациент ощущает дискомфорт. В дальнейшем ТАЭ постепенно исчезает, а кожа над ним приобретает нормальный цвет (рис. 12-14).
* НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Типичными нежелательными побочными явлениями после склеротерапии телангиэктазий являются экхимозы, гиперпигментация и неоваскулогенез. Наличие экхимозов отражает погрешности в технике
1-2 (73-74) I 2019 | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
57
склеротерапии: использование толстых иголок, форсирование инъекции, неправильное бандажирова-ние. Что касается гиперпигментации и неоваскуло-генеза, то они напрямую зависят от местной воспалительной реакции. Предотвратить их позволяет
использование препаратов с мягким склерозирую-щим эффектом, таких как этоксисклерол, длительная компрессия, а также использование местных препаратов с флебопротективной и противовоспалительной активностью.
.HMTEPATyPA/REFERENCES
1. Redish W., Pelzer R.H. Localized Vascular Dilatations of the Human Skin: Capillary and Related Studies. Am Heart J. 1949;37:106.
2. Raymond-Martimbeau P., Dupuis J.L. Telangiectasias: Incidence, Classification, and Relationship with the Superficial and Deep Venous Systems: a Double-Blind Study. Phlebology. 1995:169-171.
Поступила/Received 05.02.2019
Q, www.remedium-journal.ru
официальный сайт журнала
• УДОБНЫЙ АРХИВ НОМЕРОВ ЗА ВСЕ ГОДЫ ВЫПУСКА ЖУРНАЛА (С2Ю2ГОДА)
АКТУАЛЬНЫЕ НОВОСТИ ФАРМРЫНКА
- ВОЗМОЖНОСТЬ ПОДПИСАТЬСЯ НА ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ СВЕЖЕГО НОМЕРА
(ДОСТУП ИЗ ЛИЧНОГО КАБИНЕТА)
