CC BY
187
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Склероатрофический лихен вульвы: современные подходы к диагностике и лечению
Борисова А.В.1, Климова О.И.1, Валентинова Н.Н.2
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация ? Клиника современных медицинских технологий, 109004, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Склероатрофический лихен вульвы остается малоизученной областью в современной гинекологии. Единая общепринятая теория патогенеза данного заболевания, как и четкий алгоритм лечения больных, до сих пор отсутствуют. В течение долгого времени данная патология считалась прерогативой женщин пери- и постменопаузального периода, однако за последние десятилетия прослеживается тенденция к ее «омоложению». При этом большую озабоченность вызывает высокий риск малигнизации склероатрофи-ческого лихена вульвы, который колеблется от 10 до 35%. В данном обзоре представлены современные данные по патогенезу, диагностике и лечению склероатрофического лихена вульвы, что будет полезно как для врачей - акушеров-гинекологов, так и для врачей смежных специальностей.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Борисова А.В., Климова О.И., Валентинова Н.Н. Склероатрофический лихен вульвы: современные подходы к диагностике и лечению // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвыпуск. С. 109-114. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppL-109-114 Статья поступила в редакцию 01.12.2022. Принята в печать 10.01.2023.
Ключевые слова:
склероатрофический
лихен вульвы; диагностика; лечение; патогенез
Vulvar lichen sclerosus: modern approaches to diagnosis and treatment
Borisova A.V.1, Klimova O.I.1, Valentinova N.N.2
1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Russian Federation
2 Clinic of Modern Medical Technologies, 109004, Moscow, Russian Federation
Abstract
The problem of vulvar lichen sclerosus remains a little-studied area in gynecology. There is no single generally accepted theory of the pathogenesis of this disease, as well as a clear algorithm for treating patients. For a long time, this pathology was considered the prerogative of menopausal and postmenopausal women, but over the past decades, there has been a trend of its "rejuvenation". At the same time, the high risk of malignancy of vulvar lichen sclerosus, which ranges from 10 to 35%, is of great concern. This review presents current data on the pathogenesis, diagnosis and treatment of vulvar lichen sclerosus, which will be useful both for obstetrician-gynecologists and for doctors of related specialties.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Borisova A.V., Klimova O.I., Valentinova N.N. Vulvar lichen sclerosus: modern approaches to diagnosis and treatment. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11. Supplement: 109-14. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-109-114 (in Russian) Received 01.12.2022. Accepted 10.01.2023.
Keywords:
vulvar lichen
sclerosus;
diagnosis;
treatment;
pathogenesis
Вульва - наиболее заметная структура женских половых органов, однако в медицинской литературе ей уделяется очень мало внимания, поэтому вульву иногда называют «забытым тазовым органом» [1]. При этом вульва играет очень важную роль: она отвечает за защиту репродуктивной и мочевыделительной систем [1].
Заболевания вульвы зачастую требуют междисциплинарного подхода к лечению по причине анатомо-физиоло-гических особенностей. Патологией вульвы занимаются гинекологи, дерматологи, эндокринологи, иммунологи и даже онкологи [2].
Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) является одним из самых распространенных заболеваний вульвы и на сегодняшний день признан хроническим прогрессирующим аутоиммунным заболеванием неясной этиологии [1, 2]. Хотя точная распространенность САЛВ неизвестна, согласно современным исследованиям, частота гистологически подтвержденных случаев САЛВ составляет 1,7% в общей гинекологической практике [3]. При этом распространенность САЛВ, вероятно, недооценена, поскольку треть его случаев протекает бессимптомно [3].
По результатам современных исследований предположена мультифакторность этиологии данного заболевания, включающая в том числе влияние наследственных, инфекционных, нейрогенных, аутоиммунных и гормональных предикторов возникновения [4]. При этом в литературе представлены указания на наличие высоких уровней аутоантител как у взрослых, так и у детей с САЛВ. В том числе описаны поражения САЛВ у членов одной семьи. Так, авторами было описано выявление одинаковых Н1_А-антигенов класса II у родственников при склероатрофических поражениях вульвы, особенно у девочек-близнецов [5].
Согласно данным современных исследований, прослеживается довольно четкая связь между САЛВ и некоторыми аутоиммунными заболеваниями, такими как очаговая алопеция, тиреоидит, витилиго, ревматоидный артрит, били-арный цирроз печени, Б^-дефицитная анемия, системная красная волчанка, рассеянный склероз и локализованная склеродермия [4]. Так, в одном исследовании было показало, что в 20% случаев у пациенток с САЛВ имелось одно или даже несколько аутоиммунных заболеваний, а у половины больных были выявлены аутоиммунные антитела [6]. В другом исследовании было установлено, что распространенность патологии щитовидной железы у женщин с САЛВ составляет около 30% [7].
Учитывая семейную распространенность САЛВ и тесную положительную связь между антигенами Н1_А класса II и аутоиммунными заболеваниями, многие исследователи предположили, что в патогенезе САЛВ могут иметь место иммуногенетические изменения в сторону активации гуморального аутоиммунитета [8]. В настоящее время в патогенезе САЛВ большое внимание отводится дисфункции белка внеклеточного матрикса 1 (ЕСМ1), который локализуется на границе дермы и эпидермиса [9]. ЕСМ1 представляет собой растворимый гликопротеин с молекулярной массой 85 кДа с неизвестными мишенями внеклеточного связывания, который включает базальные белки (ламинин 10 и 332, коллаж IV, полисахариды фибулина), протеогликаны (перлекан),
фосфолипиды (фосфолипидная скрамблаза 1) и протео-литические ферменты (ММ9) [8]. Следовательно, ЕСМ1 действует как «биологический клей», который отвечает за структурную организацию и целостность кожи человека, а любое нарушение в его синтезе приводит к патологическим изменениям [9].
Более высокая частота развития САЛВ у женщин в постменопаузе и у девочек препубертатного периода с низким уровнем эстрогена свидетельствует о гормональном влиянии, но защитный эффект эстрогена на возникновение данного заболевания в литературе продемонстрирован не был [1]. При этом было показано, что андрогеночув-ствительные фибробласты в коже вульвы ответственны за склероз. Во время менархе происходит повышенный метаболизм тестостерона в коже половых органов, что может быть причиной развития САЛВ у детей [1]. Кроме того, прием оральных контрацептивов у женщин в пременопаузе повышает риск развития САЛВ в 2,5 раза, и, следовательно, изменение гормонального фона может являться способствующим фактором развития САЛВ [10]. При этом сообщается, что распространенность САЛВ у женщин в постменопаузе составляет 1:30 [3].
Кроме того, развитие САЛВ связывают с присутствием патогенных микроорганизмов, в частности спирохеты Borrelia burgdorferi, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), вируса папилломы человека (ВПЧ), простого герпеса I и II типа (ВПГ I/II ), Эпштейна-Барр (ЭБВ), а также цито-мегаловируса (ЦМВ) [11].
Так, в каждом четвертом биоптате кожи вульвы у пациенток с САЛВ был выявлен ЭБВ [12]. Важную роль в развитии САЛВ отводят и ВПЧ. По данным современных исследований, у больных с САЛВ встречаются следующие онкогенные подтипы ВПЧ: 16, 45, 18, 31, 68, из которых ВПЧ 16-го и 18-го типов оказались наиболее распространенными [13]. В современной литературе обсуждается влияние также условно-патогенных микроорганизмов в генезе САЛВ. С одной стороны, данные микроорганизмы являются представителями влагалищного биоценоза и препятствуют заселению патогенов. С другой же стороны, при определенных условиях, приобретая агрессивный потенциал, они могут являться провоцирующим фактором воспалительного процесса [2].
Рассматривая патогенетические аспекты развития САЛВ, нужно отметить, что это иммуногенное заболевание, учитывая повышенную экспрессию генов, ответственных за иммунный ответ [8]. В частности, при САЛВ активировалось больше провоспалительных (IL-1, IL-7, IL-15, IFNy, TNFa), чем противовоспалительных цитокинов (TNFp); это позволяет предположить, что при САЛВ специфически опосредуется действие Т-хелперов 1-го типа (Th1) [14]. При этом Th1 вырабатывают лимфокины, стимулирующие, в свою очередь, синтез фибробластов [8]. Вместе с тем повышенное содержание коллагеновых белков приводит к антигенной стимуляции и создается фон, на котором при генетической предрасположенности реализуются аутоиммунные реакции. При этом складывающийся порочный круг взаимовлияния лимфоцитов и коллаген-синтезиру-ющих клеток ведет к прогрессированию фиброзных изменений кожи [2].
При САЛВ происходит также повреждение сосудов вследствие накопления белков экстацеллюлярного матрикса с избыточным отложением коллагена, фибронектина и про-теогликанов в стенках сосудов [4]. Запускающиеся сосудистые, аутоиммунные и обменные нарушения приводят к нарушению метаболизма в соединительной ткани, что обусловливает гиперпродукцию коллагена I, III, IV и VII типов, а также фибробластов, которые откладываются в коже и подлежащих тканях. Однако при САЛВ может наблюдаться и нарушение процессов деградации коллагена за счет недостаточного синтеза фермента деструкции коллагена -интерстициальной коллагеназы [15].
В патогенезе САЛВ большое значение отводится и окислительному стрессу [8]. Предполагается, что активные формы кислорода (АФК) взаимодействуют с апоптотическими макромолекулами в результате повреждения ДНК, а окислительное повреждение ДНК может способствовать прогресси-рованию склероза, аутоиммунного процесса и канцерогенезу при САЛВ [16]. Наличие выраженного воспаления может еще больше ускорить прогрессирование САЛВ за счет продукции большего количества АФК [8, 16]. Такие результаты в совокупности предполагают сложную и переплетенную связь между аутоиммунитетом и окислительным стрессом при САЛВ.
В дополнение к воспалению и высвобождению АФК сосудистые изменения из-за дермального склероза и гиа-линизации приводят к развитию склеротических сосудов, которые ограничивают поток кислорода и вызывают ишеми-ческий стресс в коже вульвы и подлежащих тканях [8]. Такой стресс, в свою очередь, усиливает накопление белка р53 дикого типа, возможно, как компенсаторный механизм для противодействия повреждающему действию окислительного стресса [17]. Учитывая эти данные, накопление и высокая экспрессия р53 дикого типа в очагах САЛВ убедительно свидетельствуют о наличии окислительного стресса при данном заболевании [8].
Клинические проявления САЛВ зависят от возраста пациентки. Так, в детском возрасте САЛВ может проявляться покраснением кожи вульвы в сочетании с петехиальными высыпаниями и язвами [18]. У пациенток репродуктивного, пери- и постменопаузального периода САЛВ характеризуется блестящими фарфорово-белыми атрофическими бляшками, которые могут сливаться и распространяться вокруг кожи вульвы и перианальной области в форме восьмерки. Атро-фическая бляшка может иметь текстуру, похожую на целлофановую бумагу, морщинистую и хрупкую поверхность в сочетании с телеангиэктазиями, пурпурой, эрозиями, трещинами или изъязвлениями [1].
Могут возникать дизурия и затруднение мочеиспускания, особенно при сращении малых половых губ на поздних стадиях заболевания [19]. Другие проявления САЛВ включают такие симптомы, как непреодолимый зуд, который усиливается ночью, раздражение, болезненность, диспареуния, дизурия, а также недержание мочи или кала [20]. Может наблюдаться истончение и сморщивание области гениталий, что делает половой акт, мочеиспускание и дефекацию болезненными. При половом акте или дефекации образуются болезненные трещины на коже. При этом
болезненная дефекация, анальные трещины и ректальное кровотечение являются частыми жалобами, требующими тщательного обследования желудочно-кишечного тракта, а иногда и геморроидэктомии или пластики анальной трещины [1].
Диспареуния зачастую является поздним симптомом, связанным со стенозом входа во влагалище, трещинами или отклонением кзади сросшихся тканей малых половых губ [21]. Исчезновение клитора также может вызвать снижение сексуальных ощущений или даже аноргазмию [20].
Вовлечение половых губ, промежностной и пери-анальной областей вместе с сужением интроитуса называют «замочной скважиной», «песочными часами» или «восьмеркой» [1]. При этом влагалище и шейка матки обычно не вовлекаются в патологический процесс. Однако может наблюдаться поражение слизистой оболочки влагалища по линии Харта, что приводит к сужению входа во влагалище [22]. САЛВ может прогрессировать до полной облитерации малых половых губ и стеноза интроитуса [21].
Несмотря на выраженную клиническую картину и прогрессирующий характер течения заболевания, существующие методы диагностики САЛВ весьма ограничены. Исключение аутоиммунных заболеваний с определением антинуклеарных антител, определение уровня витамина В12, гормонального статуса щитовидной железы, а также антител к боррелиям как таковые не рекомендуются, но должны проводиться в случаях подозрения на то или иное сопутствующее заболевание [1].
Клиницисты также должны быть внимательными в отношении возможности сосуществования бактериальных или грибковых инфекций у пациенток с САЛВ. Следовательно, если присутствуют признаки, указывающие на вульварную или вагинальную инфекцию, должны быть выполнены микроскопическое и/или бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов для исключения инфекционных заболеваний [1]. Кандидозная инфекция нередко встречается у пациентов с САЛВ, принимающих препараты эстрогена и прогестина (например, комбинированные оральные контрацептивы и менопаузальную гормональную терапию), а также у страдающих сахарным диабетом [10].
Необходимо проводить дифференциальную диагностику САЛВ с витилиго, простым хроническим лишаем, гени-тальным красным плоским лишаем, рубцовым пемфигоидом, интраэпителиальной неоплазией вульвы, анальными трещинами или геморроем, а также экстрамаммарной болезнью Педжета [23]. Считается, что САЛВ необходимо дифференцировать клинически, но для подтверждения диагноза необходима биопсия кожи вульвы [1].
САЛВ необходимо дифференцировать также от преждевременной недостаточности яичников, которую следует подозревать у женщин с «приливами» и олигоменореей или аменореей в возрасте до 45 лет. Дефицит эстрогенов может привести к истончению эпидермиса, сращению половых губ и диспареунии. Эти изменения, как правило, хорошо реагируют на местные эстрогены в течение 2 нед лечения [23]. Отсутствие ответа на данную терапию должно побудить к биопсии вульвы для исключения САЛВ [1].
Гистологические изменения при САЛВ включают лихено-идный инфильтрат в дермо-эпидермальном соединении, компактный гиперкератоз с закупоркой фолликулов, атрофию мальпигийного слоя с гидропической дегенерацией ба-зальных клеток, уплощение сетчатых гребней, выраженный отек и гомогенизацию коллагена в верхних слоях дермы с лимфоцитарным инфильтратом в средних слоях дермы [24]. Выраженный отек в папиллярном слое дермы сменяется плотным гомогенным фиброзом по мере нарастания тяжести поражения кожи [1].
Биопсия кожи вульвы при САЛВ также необходима для исключения злокачественных новообразований. Эпидер-мальная гиперплазия или дисплазия, связанная с САЛВ в образцах биопсии вульвы, несет повышенный риск злокачественной трансформации [24]. Сверхэкспрессия р53 дикого типа также связана с повышенным риском развития рака вульвы [25].
При проведении дерматоскопии видны белые бесструктурные участки кожи, указывающие на гиперкератоз и атрофию эпидермиса, а также телеангиэктазии и точечные сосуды, которые представляют собой атрофический эпидермис с расширенными кровеносными сосудами [1]. Ко-медоподобные (или псевдофолликулярные) отверстия кожи можно визуализировать на ранних стадиях САЛВ, которые указывают на закупорку фолликулов [24].
Традиционно для лечения САЛВ применяются локальные глюкокортикоиды (ГК) вместе с эмолентами (увлажняющими средствами) [26]. В РФ из зарегистрированных лекарственных средств для лечения САЛВ наиболее часто применяются сильные ГК, такие как 0,1% мазь мометазона фуроата, 0,05% мазь клобетазола пропионата и 0,05% мазь бетамета-зона. Такие мази обладают противовоспалительным, гипо-сенсибилизирующим, противозудным и местноаналгезиру-ющим действием. Однако их продолжительное применение может приводить к истончению кожи, реакциям «рикошета», рубцеванию тканей, реактивации ВПЧ и грибковой инфекции [27].
Применение эстриолсодержащих препаратов является дискутабельным вопросом, так как они не влияют на синтез проколлагена фибробластами [28]. Поэтому эстриолсодер-жащие препараты не используются в режиме монотерапии в лечении САЛВ, но применяются в качестве симптоматической терапии при сопутствующем генитоуринарном мено-паузальном синдроме (ГУМС).
Терапией второй линии САЛВ (в случае противопоказаний к ГК) являются физиотерапевтические методы [29]. В настоящее время широко используется способ лечения САЛВ путем введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами ^Р), с последующим воздействием на очаги САЛВ инфракрасным импульсным и непрерывным лазерным излучением (3 курса по 10 дней с интервалом 4 нед). Однако данная схема достаточно длительна по времени, доступна только в специализированных медицинских учреждениях, требует высокой мотивации со стороны пациенток, а также имеет низкую эффективность при гиперкератиче-ских формах САЛВ [27].
Эффективным методом лечения САЛВ считается высокочастотный ультразвук. Термический эффект сфокусированной
акустической волны сверхвысокой частоты и мощности позволяет сверхточно деструктировать патологические образования с минимальным вовлечением здоровых тканей [29].
Другим методом лечения САЛВ является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на разрушении патологических тканей, при котором фотосенсибилизатор (например, гель Фотодитазин 0,5%) наносится на пораженный очаг на коже, после чего проводится световое излучение, имеющее определенную длину волны [30].
ФДТ и высокочастотный сфокусированный ультразвук имеют свои преимущества: удобны для применения, не требуется постоянный контроль в процессе лечения со стороны пациентки, выполняются в амбулаторных условиях. Однако у этих методов имеются и свои недостатки: они сопровождаются более серьезными осложнениями (ожогом и некрозом тканей) по сравнению с другими методами, поэтому применяются лишь для лечения запущенных и агрессивных форм САЛВ [31].
Существует способ лечения САЛВ эрбиевым лазером в абляционном режиме с одномоментным введением PRP (проводится с интервалом в 30 дней) [29]. Однако длина волны эрбиевого лазера составляет 2940 нм, что обусловливает меньшую глубину оптического проникновения по сравнению с углекислотным (CO2) лазером с длиной волны 10 600 нм [31].
Поэтому при лечении пациенток с САЛВ более обосновано использовать С02-лазеры в фракционно-абляционных режимах, с помощью чего достигаются синтез проколлагена и стимуляция ангиогенеза. Известно, что С02-лазерное воздействие достигает базального слоя эпидермиса и со-сочкового слоя дермы, в которых и наблюдаются основные изменения при САЛВ, такие как гиперкератоз, перестройка и дезорганизация коллагена, поэтому С02-лазеры имеют более выраженный и устойчивый клинический эффект [32].
К тому же в ходе фракционного С02-лазерного воздействия запускается синтез белка теплового шока в фибро-бластах, продукция тканевыми макрофагами провоспали-тельных цитокинов, т.е. возникает реакция асептического воспаления, что приводит к синтезу коллагена и металло-протеиназ. В репаративной фазе происходят увеличение фи-бробластов, восстановление межклеточного матрикса, нео-коллагенез I и III типов [33].
Для регенерации тканей через 1 мес после лазерного воздействия целесообразно применять PRP в комбинации с гиалуроновой кислотой. Известно, что в процессе активации тромбоцит высвобождает более 300 биологически активных веществ, основными из которых являются факторы роста (IGF-I, PDGF, VEGF, TGFß, ßFGF, IGF-I, PDGF, HGF), стимулирующие асептическое воспаление и выработку цитокинов (IL-1,6,8), тем самым улучшают ангиогенез, способствуют ускорению восстановительного потенциала тканей, а также обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами, сопоставимыми с действием ГК [34]. Кроме того, PRP способствует синтезу антибактериальных и фун-гицидных белков, активных в отношении S. aureus, E. coli, C. albicans и др. При этом добавление к PRP гиалуроновой кислоты улучшает увлажненность и эластичность тканей, а также способствует синтезу фибробластов [35].
Заключение
Основным методом диагностики САЛВ на сегодняшний день остается клиническая симптоматика. Однако заболевание может протекать и бессимптомно. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, сегодня остается актуальной разработка методов ранней диагностики и патогенетического
метода терапии САЛВ. При этом сочетание фракционного С02-лазерного воздействия с последующими инъекциями Р1^Р в комбинации с гиалуроновой кислотой является перспективным методом лечения САЛВ, однако требуется проведение дальнейших сравнительных исследований, а также оценка отдаленных результатов лечения для определения эффективности и безопасности данных методик.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Борисова Анна Валерьевна (Anna V. Borisova) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: borisova_av@pfur.ru https://orcid.org/0000-0003-4716-2886
Климова Ольга Ивановна (Olga I. Klimova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: koiv01@mail.com
Валентинова Наталия Николаевна (Natalia N. Valentinova) - врач - акушер-гинеколог, Клиника современных медицинских технологий, Москва, Российская Федерация E-mail: nvalentinova@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Nair P.A. Vulvar lichen sclerosus et atrophicus // J. Midlife Health. 2017. Vol. 8 (2). Р. 55-62. DOI: https://doi.org/10.4103/jmh.JMH_13_17
2. Семенчак Ю., Снарская Е. Склероатрофический лихен // Врач. 2018. Т. 29, № 8. С. 26-34. URL: https://cyberleninka.rU/article/n/skleroatroficheskiy-lihen
3. Singh N., Ghatage P. Etiology, Clinical Features, and Diagnosis of Vulvar Lichen Sclerosus: A Scoping Review. Obstet Gynecol Int. 2020. Р. 748-754. DOI: https://doi. org/10.1155/2020/7480754
4. Семенчак Ю.А. Склероатрофический лихен - современные данные об этиологии, патогенезе, особенностях клинического течения и лечении // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2019. № 22 (3-4). С. 73-85. DOI: https://doi.org/10.17816/dv42941
5. Уилкинсон Э., Стоун И. Заболевания вульвы : клиническое руководство. Пер. с англ. Москва : Бином, 2009. 248 с.
6. Kreuter A., Kryvosheyeva Y., Terras S. et al. Association of autoimmune diseases with lichen sclerosus in 532 male and female patients // Acta Derm. Venereol. 2013. Vol. 93. Р 238-241.
7. Birenbaum D.L., Young R.C. High prevalence of thyroid disease in patients with lichen sclerosus // J. Reprod. Med. 2007. Vol.52. Р. 28-30.
8. Tran D.A., Tan X., Macri C.J. et al. Lichen Sclerosus: an autoimmunopathogenic and genomic enigma with emerging genetic and immune targets // Int. J. Biol Sci. 2019. Vol. 15 (7). Р. 1429-1439. DOI: https://doi.org/10.7150/ijbs.34613
9. Utsunomiya N., Utsunomiya A., Chino T. et al. Gene silencing of extracellular matrix protein 1 (ECM1) results in phenotypic alterations of dermal fibroblasts reminiscent of clinical features of lichen sclerosus // J. Dermatol. Sci. 2020. Vol. 100. Р. 99-109.
10. Günthert A.R., Faber M., Knappe G. et al. Early onset vulvar lichen sclerosus in premenopausal women and oral contraceptives // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. Vol. 137. Р. 56-60.
11. Marfatia Y., Surani A., Baxi R. Genital lichen sclerosus et atrophicus in females: An update. Indian // J. Sex Transm. Dis. AIDS. 2019. Vol. 40 (1). Р. 6-12. DOI: https://doi.org/10.4103/ijstd.IJSTD_23_19
12. Aide S., Lattario F.R., Almeida G. et al. Epstein-Barr virus and human papillomavirus infection in vulvar lichen sclerosus // J. Low Genit. Tract. Dis. 2010. Vol. 14 (4). Р. 319-322.
13. Nasca M. R., Lacarrubba F., Micali G. Human papillomavirus infection and lichen sclerosus: coincidence or link? // Int. J. Dermatol. 2018. Vol. 57. Р. 611-624.
14. Oyama N. Current understanding of molecular-based immunopathology in lichen sclerosus // International Trends in Immunity. 2015. Vol. 6.
15. Дворников А.С. Терапия больных локализованной склеродермией препаратом гиалуронидазы // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 3. С. 96-100.
16. Paulis G., Berardesca E. Lichen sclerosus: the role of oxidative stress in the pathogenesis of the disease and its possible transformation into carcinoma // Res. Rep. Urol. 2019. Vol. 20 (11). Р. 223-232. DOI: https://doi.org/10.2147/RRU.S20518
17. Basheer S., Shameena P.M., Sudha S. et al. Expression of survivin and p53 in oral lichen planus, lichenoid reaction and lichenoid dysplasia: An immunohistochemical study // J. Oral. Maxillofac Pathol. 2017. Vol. 21 (3). Р. 456-457. DOI: https://doi. org/10.4103/jomfp.JOMFP_39_15
18. Батырова З.К., Уварова Е.В., Колодкина А.А. и др. Некоторые аспекты проблемы диагностики и выбора лечебных мероприятий при склероатрофическом лихене вульвы у детей // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2016. № 5. С. 34-38.
19. Fruchter R., Melnlck L., Pomeranz M.K. Lichenoid vulvar disease: a review // Int. J. Womens Dermatol. 2017. Vol. 3 (1). Р. 58-64. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ijwd.2017.02.017
20. Berger M.B., Damico N.J., Menees S.B. et al. Rates of self-reported urinary, gastrointestinal, and pain comorbidities in women with vulvar lichen sclerosus // J. Low Genit. Tract. 2012. Vol. 16 (3). Р. 285-289.
21. Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. 2016. Vol. 113 (19). Р. 337-343. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2016.0337
22. Khaitan B.K. In: Nonvenreal diseases of genitalia. Sexually Transmitted Diseases and AIDS. 1st ed. Sharma VK, New Delhi: Viva Books Pvt. Ltd. 2003. Р. 413421.
23. Bornstein J. Vulvar Disease: Breaking the Myths. 2019. DOI: 10.1007/9783-319-61621-6
24. Lacarrubba F., Pellacani G., Verzl A.E. et al. Extragenital lichen sclerosus: Clinical, dermoscopic, confocal microscopy and histologic correlations // J. Am. Acad. Dermatol. 2015; Vol. 72 (1). 50-52.
25. Rakislova N., Alemany L., Clavero O. et al. p53 Immunohistochemical patterns in hpv-independent squamous cell carcinomas of the vulva and the associated skin lesions: a study of 779 cases // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21. Р. 8091. DOI: https:// doi.org/10.3390/ijms21218091
26. Corazza M., Borghi A., Minghetti S. et al. Clobetasol propionate vs. mometasone furoate in 1-year proactive maintenance therapy of vulvar lichen sclerosus: Results from a comparative trial // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. (JEADV). 2016. Vol. 30, N 6. P. 956-961. DOI: https://doi.org/10.1111/jdv.13166 PMID: 25904498.
27. Соколова А.В., Аполихина И.А. Лечение склерозирующего лихена наружных половых органов у женщин: от стандартов к инновациям // Акушерство и гинекология. 2020. № 7. С. 37-46.
28. Oikarinen A. Systemic estrogens have no conclusive beneficial effect on human skin connective tissue // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009. Vol. 79, N 4. P. 250-254. DOI: https://doi.org/10.1080/j.1600-0412.2000.079004250.x
29. Клинические рекомендации «Лишай склеротический и атрофический» / Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Москва, 2020.
30. Hennge U.R. Склероатрофический лихен // Дерматология Фицпатрика в клинической практике : в 3 т. / К. Вольф, Л.А. Гольдмит, С.И. Кац и др. ; пер. с англ.; под общ. ред. А.А. Кубановой. Москва : Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. 2012. Т. 1. С. 598-602.
31. Krapf J.M., Mitchell L., Holton M.A. et al. Vulvar lichen sclerosus: current perspectives // Int. J. Womens Health. 2020. Vol. 12. P. 11-20. DOI: https://doi. org/10.2147/IJWH.S191200
32. Карабут М.М., Гладкова Н.Д., Фельдштейн Ф.И. Фракционный лазерный фототермолиз в лечении кожных дефектов: возможности и эффективность (обзор) // Современные технологии в медицине. 2016. Т. 8, № 2. С. 98-108.
33. Аполихина И.А., Соколова A.B., Балашов И.С. и др. Лечение склерозиру-ющего лихена вульвы фракционным С02-лазером: проспективное клиническое исследование // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 2. С. 48-58.
34. Tan Q., Li J., Yin Y. The role of growth factors in the repair of motor injury // Front. Pharmacol. 2022. Vol. 19, N 13. Article ID 898152. DOI: https://doi. org/10.3389/fphar.2022.898152
35. Turzi Antoine & REGEN LAB Team. Biobridge Foundation Editions. PRP Standardisation & Cells Therapies. Lausanne, Switzerland, 2018. 96 p.
REFERENCES
1. Nair P.A. Vulvar lichen sclerosus et atrophicus. J Midlife Health. 2017; 8 (2): 55-62. DOI: 10.4103/jmh.JMH_13_17
2. Semenchak Yu.A., Snarskaya E.S. Scleroatrophic lichen. Vrach [Physician]. 2018; (8): 26-34. (in Russian)
3. Singh N., Ghatage P. Etiology, clinical features, and diagnosis of vulvar lichen sclerosus: a scoping review. Obstet Gynecol Int. 2020:748-54. DOI: 10.1155/2020/7480754
4. Semenchak Yu.A. Scleroatrophic lichen - current data on the etiology, pathogenesis, clinical features and treatment. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney [Russian Journal of Skin and Venereal Diseases]. 2019; 22 (3-4): 73-85. (in Russian)
5. Wilkinson E., Stone I. Diseases of the vulva: A clinical guide. Transl. from Engl. Moscow: BINOM, 2009: 248 p. (in Russian)
6. Kreuter A., Kryvosheyeva Y., Terras S., et al. Association of autoimmune diseases with lichen sclerosus in 532 male and female patients. Acta Derm Venereol. 2013; 93: 238-41.
7. Birenbaum D.L., Young R.C. High prevalence of thyroid disease in patients with lichen sclerosus. J Reprod Med. 2007; 52: 28-30.
8. Tran D.A., Tan X., Macri C.J., et al. Lichen Sclerosus: an autoimmunopathogenic and genomic enigma with emerging genetic and immune targets. Int J Biol Sci. 2019; 15 (7): 1429-39. DOI: 10.7150/ijbs.34613
9. Utsunomiya N., Utsunomiya A., Chino T., et al. Gene silencing of extracellular matrix protein 1 (ECM1) results in phenotypic alterations of dermal fibroblasts reminiscent of clinical features of lichen sclerosus. J. Dermatol. Sci. 2020; 100: 99-109.
10. Günthert A.R., Faber M., Knappe G. et al. Early onset vulvar lichen sclerosus in premenopausal women and oral contraceptives. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;137: 56-60.
11. Marfatia Y., Surani A., Baxi R. Genital lichen sclerosus et atrophicus in females: an update. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2019; 40 (1): 6-12. DOI: 10.4103/ijstd.IJSTD_23_19
12. Aide S., Lattario F.R., Almeida G., et al. Epstein-Barr virus and human papillomavirus infection in vulvar lichen sclerosus. J Low Genit Tract Dis. 2010; 14 (4): 319-22.
13. Nasca M.R., Lacarrubba F., Micali G. Human papillomavirus infection and lichen sclerosus: coincidence or link? Int J Dermatol. 2018; 57: 611-24.
14. Oyama N. Current Understanding of Molecular-based Immunopathology in Lichen Sclerosus. International Trends in Immunity. 2015: 6.
15. Dvornikov A.S. Treatment of localized scleroderma with hyaluronidase. Vestnik dermatologii and venerologii [Bulletin of Dermatology and Venereology]. 2013; (3): 96-100. DOI: https://doi.org/10.25208/vdv627 (in Russian)
16. Paulis G., Berardesca E. Lichen sclerosus: the role of oxidative stress in the pathogenesis of the disease and its possible transformation into carcinoma. Res Rep Urol. 2019; 20 (11): 223-32. DOI: 10.2147/RRU.S205184
17. Basheer S., Shameena P.M., Sudha S., et al. Expression of survivin and p53 in oral lichen planus, lichenoid reaction and lichenoid dysplasia: An immunohistochemical study. J Oral Maxillofac Pathol. 2017; 21 (3): 456-7. DOI: 10.4103/jomfp.JOMFP_39_15
18. Batyrova Z.K., Uvarova E.V., Kolodkina A.A., Latypova N.Kh Some aspects of diagnosis and choice of treatment measurement of children with vulvar lichen sclerosus
Reproduktivnoe zdorov'e detey detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2016; 5: 34-8. (in Russian)
19. Fruchter R., Melnick L., Pomeranz M.K. Lichenoid vulvar disease: a review. Int J Womens Dermatol. 2017; 3 (1): 58-64. DOI: 10.1016/j.ijwd.2017.02.017
20. Berger M.B., Damico N.J., Menees S.B. et al. Rates of self-reported urinary, gastrointestinal, and pain comorbidities in women with vulvar lichen sclerosus. J Low Genit Tract. 2012;16 (3): 285-9.
21. Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. 2016; 113 (19): 337-43. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0337
22. Khaitan B.K. In: Nonvenreal diseases of genitalia. Sexually Transmitted Diseases and AIDS. 1st ed. Sharma VK, New Delhi: Viva Books Pvt. Ltd. 2003. P. 41321.
23. Bornstein J. Vulvar Disease: Breaking the Myths. 2019. DOI: 10.1007/9783-319-61621-6
24. Lacarrubba F., Pellacani G., Verzl A.E., et al. Extragenital lichen sclerosus: Clinical, dermoscopic, confocal microscopy and histologic correlations. J Am Acad Dermatol. 2015; 72 (1): 50-2.
25. Rakislova N., Alemany L., Clavero O., et al. p53 Immunohistochemical patterns in hpv-independent squamous cell carcinomas of the vulva and the associated skin lesions: a study of 779 cases. Int J Mol Sci. 2020; 21: 8091. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms21218091
26. Corazza M., Borghi A., Minghetti S., et al. Clobetasol propionate vs. mometasone furoate in 1-year proactive maintenance therapy of vulvar lichen sclerosus: Results from a comparative trial. J Eur Acad Dermatol Venereol (JEADV). 2016; 30 (6): 956-61. DOI: https://doi.org/10.1111/jdv.13166 PMID: 25904498.
27. Sokolova A.V., Apolikhina I.A. Treatment for female external genital lichen sclerosus: from standards to innovations. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (7): 37-46. (in Russian). URL: https://dx.doi.org/10.18565/ aig.2020.7.37-46 (in Russian)
28. Oikarinen A. Systemic estrogens have no conclusive beneficial effect on human skin connective tissue. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 79 (4): 250-4. DOI: https://doi.org/10.1080/j.1600-0412.2000.079004250.x
29. Clinical recommendations «Sclerotic and atrophic lichen». In: All-Russian public organization «Russian Society of Dermatovenereologists and Cosmetologists». Moscow, 2020. (in Russian)
30. Hennge U.R. Lichen sclerosus. In: K. Wolf, L.A. Goldmit, S.I. Katz, et al. (eds); Transl. from Engl.; Gen. ed. A.A. Kubanova. Fitzpatrick's Dermatology in Clinical Practice: In 3 vols. Moscow: Izdatel'stvo Panfilova; BINOM. Laboratoriya znaniy, 2012; (1): 598-602. (in Russian)
31. Krapf J.M., Mitchell L., Holton M.A., et al. Vulvar lichen sclerosus: current perspectives. Int J Womens Health. 2020; 12: 11-20. DOI: https://doi.org/10.2147/ IJWH.S191200
32. Karabut M.M., Gladkova N.D., Fel'dshteyn F.I. Fractional laser photothermolysis in the treatment of skin defects: possibilities and effectiveness (review). Sovremennye tekhnologii v meditsine [Modern Technologies in Medicine]. 2016; 8 (2): 98-108. DOI: https://doi.org/10.17691/stm2016.8.2.14 (in Russian)
33. Apolikhina I.A., Sokolova A.V., Balashov I.S., Chernukha L.V., Ermakova E.I. Treatment vulvar lichen sclerosus with fractional CO2-laser: cohort clinical study. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2020; 8 (2): C. 48-58. DOI: https://doi. org/10.24411/2303-9698-2020-12004 (in Russian)
34. Tan Q., Li J., Yin Y. The role of growth factors in the repair of motor injury. Front Pharmacol. 2022; 19 (13): 898152. DOI: https://doi.org/10.3389/ fphar.2022.898152
35. Turzi Antoine & REGEN LAB Team. Biobridge Foundation Editions. PRP Standardisation & Cells Therapies. Lausanne, Switzerland, 2018: 96 p.
