Скарлатина у взрослых в практике терапевта поликлиники Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Скарлатина у взрослых в практике терапевта поликлиники

И.И. Чукаева1, М.Г. Головко1, Г.И. Порядина2, К.Е. Назимкин1, В.Н. Ларина1

1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва 2 Кафедра эпидемиологии и доказательной медицины Медико-профилактического факультета ФГАОУВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет)

В статье представлена эпидемиология, диагностика и профилактика скарлатины у взрослых, которая проявляется интоксикацией, поражением ротоглотки и мелкоточечной экзантемой. Ключевые слова: скарлатина, пути передачи, диагностика, течение, противоэпидемические мероприятия.

Основным эпидемиологическим признаком любых воздушно-капельных инфекций (ВКИ) является сезонность — приуроченность к холодному периоду года. Повышение активности эпидемического процесса среди населения начинается с первых дней осени, когда завершается обновление рабочих коллективов и коллективов учебных заведений. В этот период наблюдается снижение местной и общей иммунорези-стентности одновременно с активацией передачи возбудителей ВКИ среди людей в условиях тесного общения.

Первичный скрининг ВКИ, как правило, осуществляется на амбулаторном этапе врачом-терапевтом или врачом общей практики. Нередко ранняя диагностика инфекционных болезней и их своевременное лечение имеют решающее клиническое и эпидемиологическое значение. К сожалению, врач первичного звена здравоохранения недостаточно подготовлен в отношении диагностики и лечения детских инфекций, "повзросление" которых отмечается в последние годы.

Скарлатина — острое антропонозное заболевание, проявляющееся интоксикацией, поражением ротоглотки и мелкото-

Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru

чечной экзантемой. Возбудителем скарлатины служит стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Скарлатина относится к группе стрептококкозов. Впервые клиническую картину заболевания описал итальянский врач и анатом Д. Инграссиа в 1564 г. Название болезни происходит от англ. scarlet fever, что означает "пурпурная лихорадка". Клинические проявления стрептококковой инфекции можно разделить на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы (рисунок).

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — человек с различными клиническими формами стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина и др.), а также "здоровые" носители стрептококков группы А. Чаще скарлатиной болеют женщины. Больной скарлатиной опасен для окружающих в последние 2 дня инкубационного периода, весь период заболевания и в период реконвалесценции (21 день). Носительство стрептококков группы А широко распространено среди здорового населения (до 20%). Механизм заражения — аспирационный, контактный, пути передачи — воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой, пищевой. Постинфекционный иммунитет

-Лечебное дело 2.2017

Клинические проявления стрептококковой инфекции

1

Первичные формы Вторичные формы Редкие формы

Заболевания ЛОР-органов С аутоиммунным механизмом Некротические фасциит

(ОРЗ, ангина, фарингит, развития: ревматизм, и миозит

отит и др.) гломерулонефрит, васкулиты Энтерит

Поражение кожи Без аутоиммунного Очаговые поражения

(импетиго, эктима, компонента:

целлюлит) метатонзиллярный внутренних органов

Скарлатина и рожа и перитонзиллярный абсцессы, Сепсис

пневмонии,

менингит,

некротические поражения

мягких тканей,

септические осложнения

Клинические проявления стрептококковой инфекции. ОРЗ — острые респираторные заболевания.

типоспецифический. При инфицировании стрептококками группы А другого серовара возможно повторное заболевание. Болезнь имеет повсеместную распространенность. Для скарлатины характерна осенне-зимняя сезонность [1, 2].

Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. В редких случаях возможно заражение через слизистые оболочки половых органов или поврежденную кожу. В месте адгезии бактерий формируется местный воспалительно-некротический очаг. Развитие инфекционно-токсического синдрома обусловлено поступлением в кровоток эритрогенного токсина стрептококков — токсина Дика, а также действием пеп-тидогликана клеточной стенки. Токсинемия приводит к генерализованному расширению мелких сосудов всех органов, в том числе кожных покровов и слизистых оболочек, и к появлению характерной сыпи.

Синтез и накопление антитоксических антител с последующим связыванием токсинов обеспечивают уменьшение и лик-

Лечебное дело 2.2017-

видацию проявлений токсикоза и постепенное исчезновение сыпи. Одновременно развиваются умеренные явления перивас-кулярной инфильтрации и отека дермы. Эпидермис пропитывается экссудатом, его клетки подвергаются ороговению, что в дальнейшем приводит к шелушению кожи после угасания сыпи. Сохранение прочной связи между ороговевшими клетками в толстых слоях эпидермиса на ладонях и подошвах объясняет крупнопластинчатый характер шелушения в этих местах.

Компоненты клеточной стенки стрептококка (групповой А-полисахарид, пептидо-гликан, белок М) и внеклеточные продукты (стрептолизины, гиалуронидаза, ДНКаза) обусловливают развитие гиперчувствительности замедленного типа и аутоиммунных реакций, формирование и фиксацию иммунных комплексов, нарушения системы гемостаза. Во многих случаях их можно считать причиной развития гломерулонефрита, артериитов, эндокардитов и других осложнений иммунопатологического характера.

Из лимфатических образований слизистой оболочки ротоглотки возбудители по лимфатическим сосудам попадают в

регионарные лимфатические узлы, где происходит их накопление, сопровождающееся развитием воспалительных реакций с очагами некроза и лейкоцитарной инфильтрации. Последующая бактериемия в некоторых случаях может приводить к проникновению микроорганизмов в различные органы и системы, формированию гнойно-некротических процессов в них (гнойного лимфаденита, отита, поражений костной ткани височной области, твердой мозговой оболочки, височных синусов и т.д.) [1, 3, 4].

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 1 до 10 дней (в среднем 7 дней). Для скарлатины характерны острое начало заболевания; фебрильная лихорадка в первые часы болезни, сопровождающаяся недомоганием, головной болью, слабостью, тахикардией, иногда абдоминальным болевым

Дифференциальная диагностика различных видов

синдромом; боль в горле при глотании; рвота при наличии интоксикационного синдрома; могут наблюдаться нарушения сознания (возбуждение, эйфория или сонливость, вялость, апатия).

При осмотре ротоглотки выявляется яркая разлитая гиперемия слизистой миндалин, дужек, язычка, мягкого неба и задней стенки глотки ("пылающий зев"). Гиперемия резко отграничена в месте перехода слизистой оболочки на твердое небо, что является отличительным признаком скарлатины при ее дифференциации с другими видами ангины (таблица).

Возможно формирование ангины фол-ликулярно-лакунарного характера: на увеличенных, сильно гиперемированных, разрыхленных миндалинах появляются слизисто-гнойные, иногда фибринозные и даже некротические налеты в виде отдельных мелких, реже распространенных и более глубоких очагов. Одновременно

Инфекция Температура тела Общее состояние Боль в горле, реакция тонзиллярных ЛУ Гиперемия и отечность Характер налета

зева на миндалинах

Некротическая 38-40°С Выраженные Боль в горле Гиперемия яркая, Желтовато-

ангина - симптомы незначительная. отграниченная. зеленые

скарлатинозная интоксикации. Тонзиллярные ЛУ Отечность наложения

Может быть увеличенные, умеренная на внутренней

рвота. Лицо болезненные стороне

румяное. миндалин,

Мелкоточечная не возвышаются

сыпь (кроме над их

носогубного поверхностью

треугольника)

Локализованная Первые 2 дня - При островчатой Боль слабо Гиперемия Налеты в виде

дифтерия зева 37-38°С, затем форме мало выраженная умеренная, островков

снижается, нарушено. или отсутствует, застойного различных

несмотря При пленчатой ЛУ умеренно характера. размеров

на распространение форме - увеличенные, Отечность или сплошной

местных умеренная малоболезненные миндалин пленкой

явлений интоксикация умеренная покрывают

или значительная миндалины.

Динамичные,

плотные,

не снимаются,

с сероватым

оттенком

и перламутровым

блеском

ангины

Лечебное дело 2.2017

29

Таблица. Окончание

Ф

Инфекция Температура тела Общее состояние Боль в горле, реакция тонзиллярных ЛУ Гиперемия и отечность зева Характер налета на миндалинах

Фолликулярная 38-39°С. Лицо румяное, Боль значительная, Гиперемия яркая, Миндалины

ангина Температурная возможно ЛУ увеличенные, распространяется имеют вид

реакция протекает возбуждение. болезненные на миндалины. "звездного неба",

параллельно Аппетит Отечность фолликулы

с местным сниженный миндалин заполнены

процессом незначительная зеленовато-желтым

отделяемым

Лакунарная 38-39°С. Лицо румяное, Боль значительная, Гиперемия яркая, Налеты в глубине

ангина Температурная возможно ЛУ увеличенные, распространяется лакун белого

реакция протекает возбуждение. болезненные на миндалины. и зелено-желтого

параллельно Аппетит Отечность цвета, творожистые,

с местным сниженный миндалин легко снимаются

процессом незначительная и растираются

Грибковая Различная Удовлетвори- Боль при глотании Гиперемия Налеты островчатые,

ангина в зависимости тельное, обычно отсутствует, незначительная белые, крошковатые,

от сопутствующих если нет ЛУ увеличенные или отсутствует легко снимаются

заболеваний, сопутствующих и растираются.

без них заболеваний Могут быть также

нормальная на слизистой рта

Инфекционный 38-39°С. Часто Боль может быть Гиперемия может Ангина по типу

мононуклеоз Держится нормальное, незначительной быть яркой ложнопленчатой

от нескольких но может быть (не всегда). (не всегда). или лакунарной.

дней до 2-3 нед тяжелым. Все ЛУ увеличены, Миндалины Налеты не выходят

Бледность, особенно отечные за пределы

увеличение заднешейные миндалин, легко

печени снимаются

и селезенки

Ангина Может быть Тяжелое, Боль в горле Гиперемия Налеты при АВИ

при ОРВИ высокой катаральные умеренная. умеренная. как при лакунарной

(чаще при АВИ) (при АВИ). явления. Шейные Миндалины и фолликулярной

В течение Пленчатый и тонзиллярные ЛУ отечные ангине

2-3 нед могут конъюнктивит, увеличены (присоединяется

быть рецидивы увеличение микрофлора).

печени При других ОРВИ -

и селезенки катар

Энтеровирусная Высокая В начале Боль в горле Гиперемия На миндалинах,

ангина в течение заболевания умеренно умеренная. дужках, мягком небе

5-7 дней чаще тяжелое. выраженная Отечность мелкие (1-2 мм)

Головная боль, или значительная незначительная пузырьки -

боль в животе, герпангина. После

рвота. Может их вскрытия

быть серозный образуются эрозии,

менингит покрытые бело-

желтым налетом

Паратон- Высокая, Беспокойное. Боль значительная, Выраженная Три стадии -

зиллярный соответствует Лицо румяное. глотание односторонняя отечная,

абсцесс местному Аппетит затрудненное, гиперемия зева. инфильтрационно-

процессу отсутствует ЛУ на стороне Тризм мышц флегмонозная

поражения (рот открывается и абсцедирующая

увеличены с трудом)

Обозначения: АВИ - аденовирусная инфекция, ЛУ -инфекция. лимфатические узлы, ОРВИ - острая респираторная вирусная

Ф

Лечебное дело 2.2017

развивается регионарный лимфаденит. Переднешейные лимфатические узлы при пальпации плотные и болезненные.

В начале заболевания язык обложен серовато-белым налетом. К 4-5-му дню язык очищается и приобретает ярко-красный цвет с малиновым оттенком ("малиновый язык"). Подобную "малиновую" окраску в тяжелых случаях скарлатины отмечают и на губах. К этому времени признаки ангины начинают регрессировать; некротические налеты исчезают гораздо медленнее. Характерны тахикардия и умеренная артериальная гипертония.

В 1-2-е сутки болезни появляется экзантема, которая наблюдается на общем гипе-ремированном фоне, что служит ее особенностью. Сыпь - важный диагностический признак заболевания. Мелкоточечные элементы сыпи возникают на коже лица, шеи и верхней части туловища, затем быстро распространяются на сгибательные поверхности конечностей, боковые стороны груди и живота, внутреннюю поверхность бедер. Нередко кожа становится шероховатой ("шагреневая кожа") в связи с образованием на вершинах волосяных сосочков мелкоузелковых элементов. Во многих случаях отчетливо выражен белый дермографизм и характерна сухость кожи.

Очень важный признак скарлатины -сгущение сыпи в виде темно-красных полос на кожных складках в местах естественных сгибов, например, локтевых, паховых (симптом Пастиа), а также в подмышечных ямках. Местами обильные мелкоточечные элементы могут полностью сливаться, что создает картину сплошной эритемы. На лице сыпь расположена на щеках, в меньшей степени - на лбу и висках. Носо-губный треугольник свободен от элементов сыпи и бледен (симптом Филатова).

При надавливании на кожу ладонью сыпь в этом месте временно исчезает ("симптом ладони"). В связи с повышенной ломкостью сосудов можно обнаружить мелкие точечные кровоизлияния в области суставных сгибов, а также в местах, где

кожа подвергается трению или сдавлению одеждой. Отмечаются положительные эн-дотелиальные симптомы: симптомы жгута (симптом Кончал овского-Румпеля-Лее-де) и резинки. В некоторых случаях наряду с типичной скарлатинозной сыпью могут появляться мелкие везикулы и макулопа-пулезные элементы.

К 3-5-м суткам заболевания самочувствие больного улучшается, температура тела начинает постепенно снижаться. Сыпь бледнеет, постепенно исчезает и к концу 1-й или началу 2-й недели сменяется мелкочешуйчатым шелушением кожи. На ладонях и подошвах шелушение носит крупнопластинчатый характер. Интенсивность экзантемы и сроки ее исчезновения могут быть различными. Иногда при легкой форме скарлатины скудная сыпь наблюдается лишь в течение нескольких часов. Выраженность и длительность шелушения кожи прямо пропорциональны обилию предшест вовавшей сыпи.

У взрослых часто встречаются стертые формы скарлатины: интоксикационный синдром слабо выражен, изменения в ротоглотке катарального характера, сыпь скудная, бледная и быстро исчезающая. Однако у взрослых пациентов заболевание может иногда протекать и в тяжелой токсико-сеп-тической форме.

Для токсико-септической формы характерно бурное начало: фебрильная лихорадка, быстрое развитие сосудистой недостаточности (глухие тоны сердца, артериальная гипотензия, нитевидный пульс, холодные конечности), геморрагии на коже. В последующие дни развиваются осложнения инфекционно-аллергического генеза (поражения сердца, суставов, почек) или септического характера (лимфадениты, некротическая ангина, отиты и др.) [5].

Лабораторная диагностика

Отмечаются изменения гемограммы, типичные для бактериальной инфекции: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной

Лечебное дело 2.2017

#

Врачу первичного звена

формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. Для экспресс-диагностики применяют реакцию коагглю-тинации, позволяющую выявить антиген стрептококков.

Дифференциальная диагностика

Скарлатину следует дифференцировать с корью, краснухой, лекарственными дерматитами, в редких случаях (при развитии фибринозных налетов и их выходе за пределы миндалин) - с дифтерией. Острое начало с лихорадкой разной степени выраженности напоминает острую респираторную вирусную инфекцию, что затрудняет раннюю диагностику скарлатины у взрослых [5, 6].

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями скарлатины являются гнойный и некротический лимфаденит, гнойный отит, диффузный гломерулонефрит, миокардит. Одно из самых опасных осложнений - синдром стрептококкового токсического шока, сопровождающийся высокой летальностью.

Лечение

Больных неосложненной скарлатиной лечат преимущественно амбулаторно. В течение 7-10 дней необходимо соблюдать постельный режим. Одним из наиболее эпидемически значимых мероприятий является этиотропное лечение. Применение неадекватных антибактериальных препаратов и их дозировок, уменьшение времени курса лечения могут способствовать формированию постстрептококковых осложнений, таких как гломерулонефрит, миокардит, ревматизм и др.

Препаратами выбора являются антибиотики пенициллинового ряда (амоксицил-лин, амоксициллин/ингибиторы 0-лак-тамаз); курс лечения составляет 10 сут. Альтернативными препаратами служат макролиды. Рекомендуется полоскание ротоглотки растворами антисептиков и травами (ромашка, календула, эвкалипт, шалфей).

Лечебное дело 2.2017-

Госпитализация необходима в тяжелых и осложненных случаях. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности -20-30 дней.

Профилактические мероприятия

Основу профилактики скарлатины составляют:

• ранняя диагностика;

• изоляция;

• полноценное этиотропное лечение. Применение препаратов пенициллино-

вого ряда может предупредить групповые заболевания скарлатиной.

Мероприятия в эпидемическом очаге

При скарлатине обязательной госпитализации подлежат больные:

• с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции;

• из семей, где есть дети в возрасте до 10 лет, не болевшие скарлатиной;

• при невозможности надлежащего ухода на дому;

• из семей, где есть лица, работающие в детских дошкольных учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, на молочных кухнях, при невозможности их изоляции от заболевшего.

Всем контактировавшим с больным лицам вводят однократно внутримышечно бициллин-5 (взрослым - 1 500 000 ЕД) или бициллин-1 (взрослым - 1 200 000 ЕД). Больных ангинами, находящихся в очаге скарлатины (детей и взрослых), выявленных на протяжении 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускают в перечисленные выше учреждения в течение 22 дней со дня их заболевания (как и больных скарлатиной). Всех контактировавших с больным скарлатиной, а также лиц с хроническими воспалительными поражениями носоглотки подвергают санации при помощи томици-да в течение 6 сут (полоскание или ороше-

ние ротоглотки 3 раза в день после завтрака, обеда и ужина). Томицид (продукт метаболизма непатогенного стрептококка ТОМ-1606) является альтернативой антибиотикам и оказывает антибактериальное, антитоксическое, антиаллергическое действие. В помещении, где находится больной стрептококковой инфекцией, проводят регулярную текущую дезинфекцию. Общавшихся с больным взрослых декретированных профессий к работе допускают, но устанавливают медицинское наблюдение за ними в течение 7 дней для своевременного выявления возможных скарлатины и ангины.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими скарлатиной, осуществляют в течение 1 мес. Через 7-10 дней от начала заболевания проводят клиническое обследование, контрольные анализы мочи и крови, по показаниям - электрокардиографию. При отсутствии отклонений от нормы проводят повторное обследование через 3 нед, после чего снимают с диспансерного учета [7].

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Scarlet Fever in Adults in the Primary Care Setting

I.I. Chukaeva, M.G. Golovko, G.I. Poryadina, K.E. Nazimkin, and V.N. Larina

The article deals with epidemiology, diagnosis and prevention of scarlet fever in adults. The disease manifested by intoxication, oropharyngeal lesion and punctate exanthema.

Key words: scarlet fever, transmission routes, diagnosis, course, anti-epidemic measures.

РУКОВОДСТВО по КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ Ь РЕСПИРАТОРНОЙ

Руководство издательства "Атмосфера1

Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине / Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина

В руководстве представлены современные аспекты вакцинопрофилактики респираторных инфекций при основных хронических заболеваниях легких у взрослых. Приведены обоснование значимости профилактики инфекционных заболеваний и тактические подходы при осуществлении иммунизации у пациентов с патологией дыхательной системы. Рассмотрены особенности течения основного заболевания, клинический и иммунологический эффекты вакцинации, а также схемы и сроки последующей иммунизации. Даны характеристика современных вакцинных препаратов, используемых для указанной категории пациентов, позиции Всемирной организации здравоохранения и Министерства здравоохранения РФ в отношении профилактики вакциноуправляемых инфекций у взрослых с хроническими заболеваниями. 128 с., табл. Для терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, иммунологов-аллергологов, инфекционистов и врачей других специальностей.

Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru

или по телефону: (495) 730-63-51

Ф

Лечебное дело 2.2017

33