CC BY
29
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
83
УДК 616.127-005.8-085.273.55(571.56)
А.А. Иванова, А.П. Шадрин
СИСТЕМНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ:
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В ЯКУТСКЕ
Станция скорой медицинской помощи (г. Якутск)
Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, догоспитальный этап.
Во всем мире первое место в структуре заболеваемости и смертности населения прочно занимают болезни сердечно-сосудистой системы [1, 4, 9]. На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и смертности населения Республики Саха (Якутия) основная доля также принадлежит болезням сердечно-сосудистой системы, причем показатель заболеваемости здесь за последние 10 лет вырос в 2,5 раза. Среди причин гибели людей от сердечно-сосудистой патологии 40,4% занимает острый инфаркт миокарда (ОИМ) [2, 3].
В настоящее время общепризнано, что ключевым моментом в повышении эффективности лечения и снижении смертности от ОИМ является анатомическое восстановление кровотока в зоне окклюзии коронарной артерии в наиболее ранние сроки [1, 2, 6, 7]. Из трех основных современных методик реканализации сосудов при остром коронарном синдроме (тромболи-тическая терапия, баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование) только системный тромбо-лизис доступен на догоспитальном этапе [2].
Международные многоцентровые рандомизированные исследования показали высокую эффективность системной тромболитической терапии (ТЛТ) при ОИМ, продемонстрировав определяющую роль его раннего проведения [5, 8, 9]. Преимущества переноса начала ТЛТ на догоспитальный этап были доказаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях GREAT (1994) и EMIP (1993). Согласно данным, полученным в ходе исследования САРПМ (2003), результаты ранней ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с первичной ангиопластикой и превосходят результаты терапии, проводимой в стационаре [8—10].
На Станции скорой медицинской помощи (СМП) г. Якутска внедрение метода ТЛТ на догоспитальном этапе начато в сентябре 2006 г. Предварительно был изучен 20-летний опыт применения системного тромболизиса станциями СМП Москвы и Владивостока, где данный метод был внедрен в 2005 г. Ключевым пунктом стало максимально раннее проведение ТЛТ с применением тканевого активатора плазмино-гена (фирменное название «Актилизе») как одного из наиболее эффективных и безопасных тромболити-ков, используемых в широкой практике [2, 3].
Станция СМП г. Якутска обслуживает население столицы республики и пригородов численностью
257 589 человек. Ежедневно экстренную медицинскую помощь оказывают 20 выездных бригад, 4 из которых являются специализированными (2 бригады интенсивной терапии, 1 кардиореанимационная, 1 психоневрологическая). Анализ структуры вызовов СМП за 2004—2006 гг. показал, что из общего количества обслуженных в кардиореанимационное отделение с признаками острого коронарного синдрома было доставлено в 2004 г. - 245 (0,25%), в 2005 г. - 269 (0,25%), в 2006 г. — 441 (0,4%), в 2007 г. — 419 (0,3%) пациентов. Обязанности по отбору больных, подлежащих ТЛТ, были возложены на персонал кардиореанимационной бригады и бригад интенсивной терапии. Мероприятия по успешному внедрению программы догоспитальной ТЛТ включили следующие моменты: обучение выездного состава, оснащение бригад инфузоматами, разработку форм медицинской документации, согласование вопросов преемственности с кардиореанимационным отделением Якутской городской клинической больницы. Обязательными требованиями к медицинскому персоналу бригад, проводящих ТЛТ, стало овладение электрокардиографической диагностикой, знание показаний и противопоказаний к ТЛТ, проведение тщательного отбора пациентов, четкое выполнение каждым членом своих обязанностей согласно алгоритму, овладение правилами эксплуатации лечебно-диагностической аппаратуры (в т.ч. инфузо-мата и кардиомонитора), умение купировать осложнения (использование электрического дефибриллятора), овладение методами сердечно-легочной реанимации, правильное оформление медицинской документации. Особое внимание было уделено работе фельдшеров по приему вызовов оперативного отдела (диспетчерской) станции. При подозрении на ишемический характер болей вызов относится к категории срочных и подлежит первоочередному обслуживанию: время выезда бригады не должно превышать 4 мин, а время доез-да — 15 мин. Анализ оперативности работы выездных бригад СМП за 3 года показал, что в 98% экстренных вызовов время выезда не превышало 4 мин, а время ожидания составляло 11±2,5 мин.
По состоянию на 1 января 2008 г. проведен анализ 24 случаев ТЛТ на догоспитальном этапе (18 мужчин и 6 женщин в возрасте от 40 до 70 лет). У 20 пациентов (83,3%) был зафиксирован первичный инфаркт, в 4 (16,7%) — повторный (табл. 1, 2). Время прибытия специализированной бригады от момента обращения составило 10±2,3 мин (радиус обслуживаемой территории в Якутске составляет 70 км, что весьма благоприятно сказывается на оперативности).
В 2 случаях (8,3%) ТЛТ проводилась на фоне сердечно-легочной реанимации и закончилась летальным исходом. В 3 случаях (12,5%) убедительных признаков эффективности ТЛТ не зарегистрировано. У остальных 19 пациентов удалось добиться эффективной реканализации, из них у 14 снижение сегмента ST на электрокардиограмме на 50% от исходной амплитуды произошло в течение 10—12 часов от начала
84
Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 1
Таблица 1
Длительность болевого синдрома к моменту обращения
Длительность болевого синдрома, Кол-во наблюдений
часы абс. %
до 1 4 16,7
от 1 до 1,5 11 45,8
от 2 до 2,5 б 25,0
от 3 до 3,5 3 12,5
Таблица 2
Распределение ОИМпо локализации
Локализация ОИМ Кол-во наблюдений
абс. %
Переднераспространенный 12 50,0
Задней стенки 3 12,5
Задненижний 2 8,3
Переднебоковой 5 20,9
Заднебоковой 2 8,3
тромболизиса. В 5 наблюдениях на электрокардиограмме наблюдалось исчезновение зубца Q, что свидетельствовало об отсутствии формирования очага некроза. Из преходящих осложнений ТЛТ были отмечены репер-фузионная аритмия (3 случая) и кратковременная кровоточивость десен (1 случай), не потребовавшие специального лечения.
Безусловно, для достижения положительных результатов большую роль сыграла преемственность в работе станции СМП и кардиореанимационного отделения городской клинической больницы. В ноябре 2007 г. по инициативе станции СМП была проведена городская конференция по вопросам тромболитичес-кой терапии. Медицинскому обществу был представлен опыт ТЛТ на догоспитальном этапе. Также была обозначена проблема профилактики повторных сосудистых катастроф, так как даже эффективно проведенная ТЛТ не устраняет причину заболевания — атеросклеротическую бляшку, в силу чего сохраняется риск повторного инфаркта. Толчком для этого послужил случай обслуживания пациента 45 лет, который получил ТЛТ на догоспитальном этапе в 2006 г. по поводу ОИМ с хорошим клиническим эффектом, но через год был обслужен с повторным инфарктом.
В остром периоде инфаркта миокарда современные медицинские технологии предусматривают проведение чрескожных коронарных вмешательств. Эти вмешательства при ОИМ в странах ЕС и США давно перешли в разряд рутинных и общедоступных процедур [6, 7]. В Якутске, в Национальном центре медицины функционирует рентгенохирургическое отделение, которое имеет возможности проведения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств, но больные с ОИМ в настоящее время лишены возможности получать этот вид лечения. По итогам конференции экспертным советом Минздрава республики были приняты следующие решения:
1. Организовать в 2009 г. на базе городской клинической больницы рентгенохирургическое отделение,
куда направится основной поток пациентов с ОИМ для выполнения экстренных и отсроченных корона-роангиографий;
2. Отделению РХМДиЛ Национального центра медицины вменить в обязанности выполнение отсроченных чрескожных коронарных вмешательств при ОИМ, плановых вмешательств пациентам с хронической ишемической болезнью сердца.
Смещение высокотехнологических методик при лечении острого коронарного синдрома на уровень муниципального здравоохранения, несомненно, обеспечит их широкую доступность, своевременность применения, а также приведет к выраженному снижению смертности и инвалидизации пациентов.
Литература
1. Груздев А.К., Сидоренко Б.А., Максимов В.Р., Яновская З.И. Проведение системной тромболитической терапии у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе. М.: ГМУ, Управление делами Президента РФ, 2005.
2. Максимов И.В. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе: методика, эффективность, защита миокарда : пособие для врачей. - Томск, 2001.
3. Первова Н.Г. Острый инфаркт миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. Место тромболи-тической терапии в комплексе лечения : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2007.
4. Boersma E, Simoons M.L. // Eur. Heart J. - 1997. -Vol. 18. - P. 1703-1711.
5. Califf R.M., White H.D., van de Werf F. et al. // Circulation. - 1996. - Vol. 94, No. 6. - P. 1233-1238.
6. European Resuscitation Council Cuidelines//Resuscitation. - 2005. - Vol. 67, Suppl. 1. - P. 189.
7. Guidelines CPR and ECC 2005. - Dallas: American Heart Association, 2005.
8. The GUSTO Investigators // N. Engl. J. Med. - 1993. -Vol. 329. - P. 673-682.
9. The TIMIResearch Group//N. Engl. J. Med. - 1985. -Vol. 312. - P. 932-936.
10. Van de Werf F, Ardissino D., Betriu A. et al. // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, No. 1. - Р. 28-66.
Поступила в редакцию 20.02.2008.
THE SYSTEMIC THROMBOLYSIS AT A PRE-HOSPITAL STAGE: THE YAKUTSK EXPERIENCE A.A. Ivanova, A.P. Shadrin Ambulance Station (Yakutsk)
Summary — Experience of introduction of the thrombolytic therapy at Ambulance of Yakutsk is described. Till January, 1, 2008 the therapy is rendered in 24 cases at acute MI, at 19 people the effective recanalization of the coronary arteries is achieved. The value of continuity in work of pre-hospital and hospital stages of medical aid is emphasized. The materials of city conference are resulted; by results of which the Ministry of Health of Saha republic decided to organize the specialized department for transcutaneous coronary interventions on the basis of city hospital.
Pacific Medical Journal, 2008, No. 1, p. 83-84.
